Situações práticas
Plano de saúde empresarial só com a minha família: dá para contestar o reajuste (falso coletivo)?
Plano de saúde empresarial só com familiares: quando contestar o reajuste, o que é falso coletivo, regra das 30 vidas e como pedir a memória de cálculo.
Dá para questionar, mas não é automático. Plano contratado por CNPJ e usado só por familiares é chamado de "falso coletivo" quando a empresa existe apenas no papel para contratar o plano. Nesses casos, há discussões na Justiça sobre tratar o contrato como individual ou familiar, que tem teto de reajuste da ANS. Já o plano coletivo de verdade não tem esse teto. Tudo depende dos fatos do seu contrato.
Por que o reajuste é diferente em plano coletivo
O teto anual da ANS vale para planos individuais e familiares. Nos coletivos, a ANS explica que o reajuste é de livre negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora quando o contrato tem 30 vidas ou mais. Por isso um aumento acima do índice divulgado pela ANS não é ilegal só por essa comparação.
Contratos coletivos com menos de 30 beneficiários têm regra própria: a operadora deve reunir todos eles num único grupo e aplicar o mesmo percentual a todos (o chamado agrupamento de contratos). A ANS informa que o índice é divulgado no site da própria operadora em maio e vale até abril do ano seguinte, aplicado no mês de aniversário de cada contrato. Há exceções, como planos exclusivamente odontológicos e contratos de preço pós-estabelecido. O STJ, em decisão de 2018, entendeu que esse regime vale para esses contratos.
Ou seja: se o seu plano tem poucas vidas, a primeira conferência é se o percentual que você recebeu é o mesmo que a operadora aplicou ao grupo dela.
Consulta rápida
Descubra processos vinculados ao seu CPF, CNPJ ou número do processo.
Consulte informações processuais de forma rápida, organizada e segura.
- Prévia a partir de R$ 11,90
- Pagamento único no Pix
- Documento sempre mascarado
O que é "falso coletivo"
É a expressão usada quando o contrato aparece como empresarial, mas na prática atende uma família ou um grupo muito pequeno, sem uma empresa real negociando com a operadora. Pontos que costumam ser analisados:
- quem são os beneficiários e qual o vínculo com a empresa
- se existe atividade empresarial real (um MEI que contratou só para ter o plano é um sinal a examinar, mas não prova nada sozinho)
- como e por quem o contrato foi proposto
- quantas vidas existem.
Ter poucas vidas não basta: há empresas pequenas e legítimas. Cada caso é analisado pelos fatos, e nem toda decisão favorece o consumidor: quando o contrato é coletivo de verdade, vale o regime dos planos coletivos.
Primeiro: calcule o aumento e peça a justificativa
Compare os dois últimos boletos. Exemplo: de R$ 1.500 para R$ 1.950 são R$ 450 a mais, ou 30%. Guarde boletos de todo o período.
Depois peça por escrito à operadora ou administradora de benefícios:
- o percentual aplicado e a cláusula do contrato usada
- a memória de cálculo e a metodologia (a ANS informa que, depois da aplicação do reajuste, a operadora ou administradora tem até 10 dias para fornecê-las quando o consumidor pede formalmente)
- se o contrato entrou no agrupamento de menos de 30 vidas e qual percentual do grupo
- no caso de sinistralidade, a variação de despesas e receitas que justifica o índice.
Resposta genérica como "reajuste anual contratual" não explica o cálculo.
Reclamação e prova
Registre reclamação na operadora e guarde o protocolo. Depois, se não resolver, use os canais da ANS, como o Disque ANS (0800 701 9656), citado no site da agência. Reúna proposta, contrato, relação de beneficiários, comprovante do CNPJ, boletos e comunicados de reajuste. Se houver ação, ela pode pedir revisão do índice e discutir devolução de valores pagos a mais, conforme a prova e o prazo prescricional; não faça cálculo sozinho.
Não pare de pagar nem cancele sem pensar
Suspender pagamento por conta própria pode levar a cancelamento por inadimplência. Cancelar para contratar outro plano pode criar carência e novas exigências, sobretudo para quem é idoso ou está em tratamento. Quanto à rescisão pela operadora, o STJ, nessa mesma decisão de 2018, entendeu que, embora a lei só proíba rescindir sem motivo planos individuais ou familiares, nos coletivos pequenos a operadora precisa de motivo idôneo. Se recebeu aviso de cancelamento durante tratamento, guarde relatório médico e comunicação e procure orientação jurídica com urgência.
Como acompanhar se já existe ação
Se você ou a empresa já entraram com ação, acompanhe liminar, perícia, sentença e recurso na consulta processual. Para conferir ações em que a operadora ou o CNPJ da empresa são parte, use a consulta por CNPJ.
Veja também
- Ação contra plano de saúde: como consultar liminar e andamento
- Plano de saúde negou exame: o que fazer
- Como descobrir se existe ação judicial contra um CNPJ
Fonte oficial
Plano com cinco pessoas da mesma família é falso coletivo?+
Não automaticamente. O número pequeno e o vínculo familiar são indícios, mas a análise considera a contratação e a existência de empresa real.
O índice da ANS vale para o meu plano coletivo?+
Em regra não, a não ser que o contrato seja reconhecido como individual ou familiar. Para menos de 30 vidas, vale o índice do agrupamento.
A operadora pode reajustar por sinistralidade?+
Pode, se o contrato previr e o cálculo for demonstrado. Peça a memória de cálculo.
Dá para pedir de volta o que paguei a mais?+
Se uma ação reconhecer cobrança indevida, pode haver restituição dentro dos prazos legais. Depende do caso.
Preciso de advogado para reclamar na ANS?+
Não. A reclamação administrativa pode ser feita por você. Para ação judicial, o advogado ou a Defensoria Pública orienta quanto à via adequada.
Este conteúdo é informativo e não substitui orientação jurídica individualizada.
Consulta rápida
Pesquise CPF, CNPJ ou número do processo
Consulte informações processuais de forma rápida, organizada e segura.
- Prévia a partir de R$ 11,90
- Pagamento único no Pix
- Documento sempre mascarado