8173408-04.2025.8.05.0001

Intimação

TJBA · 5ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR · Sentença

8173408-04.2025.8.05.0001 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) [Serviços de Saúde, Serviços de Saúde, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: PAULA SUELEN MARTINELLI PARANHOS REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA PAULA SUELEN MARTINELLI PARANHOS ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, ambas devidamente qualificadas. Após requerer os benefícios da gratuidade da justiça, a parte autora afirma ser beneficiária do plano de saúde administrado pela ré e relata ser portadora de lesão infiltrativa de aspecto neoplásico no colo uterino, associada à obstrução do ureter esquerdo, hidronefrose grave e progressiva redução da função renal. Diante do quadro, foi indicada, em caráter emergencial, internação hospitalar para implante de cateter duplo J, com suporte de radiologia intervencionista para eventual nefrostomia percutânea, ante o risco de evolução para pielonefrite obstrutiva, sepse urinária, insuficiência renal aguda e óbito. Sustenta, contudo, que a operadora condicionou a realização do procedimento no Hospital Mater Dei ao custeio particular dos honorários da equipe médica, sob a justificativa de inexistência de urologista credenciado disponível. Em razão disso, requereu, em tutela de urgência, o custeio integral do tratamento, inclusive dos honorários da equipe externa à rede, estimados em R$ 47.000,00, além da condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. Tutela de urgência deferida em decisão de ID 519784569, determinando que a requerida autorizasse, no prazo de 24 horas e sem qualquer exigência de pagamento pela autora, a internação e o procedimento cirúrgico indicado, sob pena de multa. Após sucessivas alegações de cumprimento e descumprimento da tutela de urgência, a parte autora interpôs o Agravo de Instrumento nº 8057212-51.2025.8.05.0000. Em sede recursal, foi deferida tutela para determinar o bloqueio judicial de R$ 47.000,00, destinado ao custeio dos honorários da equipe médica responsável pelo procedimento, quantia posteriormente liberada em favor de Nilo Leão Urologia Integrada Ltda. Regularmente citada, a requerida apresentou contestação no ID 523427690, arguindo, preliminarmente, a ausência de documento essencial, ante a inexistência de comprovação de prévia solicitação administrativa. No mérito, sustentou a regularidade do descredenciamento da Cooperuro e afirmou possuir outros profissionais habilitados na rede, defendendo que a escolha de médico particular constituiria opção da beneficiária. Impugnou, ainda, o pedido de danos morais. A parte ré interpôs Agravo de Instrumento nº 8059340-44.2025.8.05.0000, onde através da tutela recursal, foi mantida a obrigação de custeio estabelecida na origem, promovendo apenas a redução da multa diária para R$ 5.000,00, limitada ao teto de R$ 100.000,00. Instadas as partes a especificar provas, a requerida postulou a realização de perícia médica, enquanto a parte autora quedou-se inerte. Em decisão de ID 559368667, foi rejeitada a preliminar arguida em contestação e indeferida a produção de prova pericial, por se entender que as questões relativas à urgência do procedimento e à indisponibilidade da rede credenciada já se encontravam suficientemente esclarecidas pela documentação acostada aos autos. Na mesma oportunidade, reconhecida a desnecessidade de dilação probatória, foi anunciado o julgamento antecipado do mérito, na forma do art. 355, I, do CPC. RELATADOS. DECIDO. Inicialmente, faz necessária a fixação da premissa de que a relação estabelecida entre a beneficiária e a operadora de plano de saúde é nitidamente de consumo. A lide deve ser dirimida à luz dos princípios e normas do microssistema consumerista, notadamente a interpretação de cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC) e a nulidade de disposições que coloquem o vulnerável em desvantagem exagerada (art. 51, IV, CDC). Os contratos de seguro têm regência tríplice, ou seja, à eles se aplicam, além da norma máxima da Constituição Federal, o Código de Defesa do Consumidor, Código Civil e as normas da SUSEP. Todas essas normas devem ser harmonizadas de sorte para tornar legal e operativo o contrato de seguro. Nessa esteira, os contratos de planos e seguro-saúde, espécie dos contratos de seguro, são aqueles de trato sucessivo e que implicam numa obrigação de resultado, uma vez que se espera dos seguradores um ato preciso, seja com a prestação de serviços médico, ou com o fornecimento de exames e medicamentos. Por isto, o seguro saúde cria uma expectativa de segurança ao consumidor, que acredita estar protegido. Em suma, o contrato de assistência médica impõe à operadora o dever de assegurar a cobertura integral do tratamento de moléstias abrangidas pelo plano, garantindo a preservação da saúde e da integridade física da contratante. O cerne da controvérsia reside na legalidade da conduta da operadora ao deixar de garantir, de forma efetiva e tempestiva, o custeio integral do procedimento cirúrgico prescrito à autora, inclusive dos honorários da equipe médica externa à rede credenciada, diante da alegada inexistência de profissional disponível. A gravidade do estado clínico da consumidora e o risco concreto de morte foram comprovados documentalmente desde o ajuizamento da demanda. O relatório do médico assistente juntado no ID 519774799, aliado aos laudos de ressonância magnética de ID 519774800 e de tomografia de ID 519774801, demonstra que a formação tumoral causou o bloqueio mecânico do canal urinário, gerando acúmulo de urina e falência renal iminente, cenário que exigia a colocação cirúrgica imediata do cateter para afastar o perigo de infecção grave e perda definitiva do órgão. A saúde, direito fundamental de matriz constitucional, nos termos do art. 196 da CF, deve ser preservada em sua máxima eficácia. No âmbito da saúde suplementar, a Lei nº 9.656/98 estabelece, em seu art. 35-C, a obrigatoriedade de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente nos casos de emergência e urgência. No caso, mostra-se abusiva a exigência de assinatura de termo de responsabilidade para que a beneficiária arcasse com os honorários do especialista necessário ao procedimento indicado. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-C, assegura cobertura obrigatória nas hipóteses de urgência e emergência, não sendo admissível transferir ao consumidor custo indispensável à efetivação do próprio tratamento coberto. De outro lado, a exigência de que o atendimento seja prestado na rede credenciada encontra limite intransponível na obrigação de oferecer profissionais qualificados e disponíveis no tempo exigido pela condição de saúde do paciente, especialmente nas situações de urgência e emergência previstas no artigo 35-C da Lei 9.656 de 1998. Nesse cenário, infere-se que a operadora ré não comprovou, de forma efetiva, que dispunha de médico habilitado em sua rede própria para intervir no tempo necessário. Os documentos de ID 519780210 e ID 519780211 evidenciam que a empresa operadora cancelou o credenciamento de dezenas de profissionais de urologia no Estado da Bahia, gerando um vazio assistencial direto para os usuários do plano básico contratado pela autora. A listagem de clínicas e centros médicos juntada pela empresa no ID 523432021 não indica um profissional especialista no tratamento médico da autora, sendo genérico e incapaz de atestar a existência de credenciado apto e imediatamente disponível para realizar o procedimento cirúrgico emergencial de que a paciente necessitava. A ausência de indicação precisa de profissional integrante da rede credenciada diante de emergência manifesta impõe à operadora a responsabilidade pelo custeio integral do tratamento com a equipe que atendeu a paciente, inclusive com o pagamento integral dos honorários orçados no ID 519774802. Nesse sentido, a jurisprudência é pacifica: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE REABILITAÇÃO NEUROFUNCIONAL. PACIENTE COM SEQUELAS GRAVES DE AVC HEMORRÁGICO. AUSÊNCIA DE PRESTADOR HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 259/2011. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer, concedeu tutela provisória de urgência para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar - fisioterapia neurofuncional intensiva e terapia ocupacional - em clínica não credenciada, indicado a paciente acometido por acidente vascular cerebral hemorrágico, sob pena de multa diária. A operadora sustenta a existência de rede credenciada apta ao atendimento e a inexistência de situação de urgência ou emergência que justificasse a realização do tratamento fora da rede contratada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 . Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a determinação judicial para que operadora de plano de saúde custeie tratamento em prestador não credenciado diante da alegada existência de rede assistencial contratada; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos da tutela de urgência para garantir o tratamento multidisciplinar prescrito ao beneficiário. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A tutela de urgência exige demonstração simultânea da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art . 300 do CPC. 4. Laudos médicos demonstram que o paciente apresenta graves sequelas decorrentes de AVC hemorrágico, com hemiparesia, disfagia e comprometimento respiratório, necessitando de reabilitação neurofuncional intensiva e contínua para preservar a recuperação funcional. 5. A operadora limita-se a alegações genéricas sobre a existência de rede credenciada, sem indicar estabelecimento ou profissional específico apto a realizar o tratamento especializado indicado ao beneficiário. 6. A inexistência ou insuficiência de prestadores habilitados na rede credenciada autoriza a realização do tratamento em estabelecimento não credenciado, cabendo à operadora garantir o atendimento ou custear integralmente as despesas, conforme previsto na Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS. 7. A urgência do tratamento é evidenciada pela necessidade de início célere da reabilitação durante a chamada "janela de neuroplasticidade", período crucial para a recuperação neurológica do paciente. 8. Não se mostra razoável impor ao paciente a espera por disponibilidade incerta na rede conveniada quando demonstrada a urgência do tratamento e o risco de agravamento do quadro clínico. 9. A jurisprudência admite o custeio de tratamento fora da rede credenciada quando inexistentes profissionais ou estabelecimentos aptos na área de abrangência do plano de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A inexistência ou insuficiência de prestadores habilitados na rede credenciada autoriza a determinação judicial para que a operadora de plano de saúde custeie tratamento em estabelecimento não credenciado. 2. A demonstração de urgência clínica e de risco de agravamento do quadro do paciente evidencia os requisitos da tutela de urgência para assegurar tratamento médico indispensável. 3 . Alegações genéricas de existência de rede credenciada, desacompanhadas da indicação concreta de prestadores aptos ao atendimento, não afastam o dever da operadora de garantir o tratamento prescrito. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998; ANS, RN nº 259/2011, arts . 4º e 9º. Jurisprudência relevante citada: TJMT, AI nº 1013850-24.2023.8 .11.0000, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 06.09.2023; TJMG, AC nº 5009369-58.2022.8.13.0701, Rel. Des. Evandro Lopes da Costa Teixeira, 17ª Câmara Cível, j. 10.05.2023. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10012514820268110000, Relator.: MARCOS REGENOLD FERNANDES, Data de Julgamento: 10/03/2026, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/03/2026) Conclui-se, por isto, que o condicionamento imposto pela ré à consumidora para que assinasse termo assumindo despesas médicas particulares foi abusivo e ilegal. Como o custeio cirúrgico já foi efetivado no curso do processo mediante a constrição e o levantamento da quantia de quarenta e sete mil reais determinada no ID 551662642 e comprovada no ID 526152424, cabe ao juízo confirmar a medida antecipatória concedida no ID 519784569, declarando satisfeita a obrigação material de cobertura integral. DO DANO MORAL Quanto ao dano moral, o Código Civil, em seu art. 186, reconhece expressamente a existência de dano moral ao dispor, verbis: "Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito". Nos autos, a conduta da fornecedora ultrapassou a esfera dos meros dissabores contratuais cotidianos. A negativa prática de assistência diante de um quadro oncológico com risco de falência de órgão e morte submeteu a autora a sentimento profundo de desamparo, angústia e aflição, violando frontalmente a dignidade da pessoa humana e a tranquilidade psicológica que se espera ao contratar serviços de saúde. A obrigação de indenizar decorre diretamente da própria ofensa suportada pela paciente no momento de extrema fragilidade física. A indenização decorrente dos danos morais tem como escopo compensar a dor suportada pela vítima e impedir a reincidência do réu. No entanto, apesar da previsão constitucional do dano moral, a legislação infraconstitucional foi omissa quanto aos parâmetros a serem utilizados para delimitar o quantum da indenização devida. Diante da lacuna legal, as cortes brasileiras, principalmente o Superior Tribunal de Justiça, têm traçado, caso a caso, requisitos que norteiam a fixação do valor do dano, respeitando a proporcionalidade entre o dano e a indenização. A doutrina nacional também tem auxiliado o magistrado na árdua tarefa de determinar um valor justo para a compensação do dano suportado, invocando, além do princípio da proporcionalidade, o da razoabilidade e o da moderação. Assim, face à ponderação dos requisitos acima expostos, entendo ser justo o valor de R$ 10.000,00, para compensar a ofendida pelos constrangimentos, sofrimentos e pela dor moral que indevidamente lhe foi causada. Ante o exposto e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) confirmar a tutela de urgência deferida no ID 519784569, tornando definitiva a determinação de custeio integral da internação e do procedimento cirúrgico prescrito à autora com a equipe médica assistente indicada nos autos, dando-se por quitada e satisfeita a obrigação principal por força do bloqueio e do levantamento judicial já realizados no valor de quarenta e sete mil reais; b) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em favor da autora, com correção monetária calculada a partir desta data e juros de mora mensal devidos desde a citação. Após a vigência e efeitos das regras Lei 14.905/2024, deverá ser utilizado o IPCA como índice para a correção monetária e a Taxa Selic para fins de juros moratórios mensais, deduzido o índice de atualização monetária (IPCA). Nos termos do §3º, do art. 406 do Código Civil, caso a taxa legal apresente resultado negativo (SELIC menos IPCA), este será considerado igual a 0 (zero) para efeito de cálculo dos juros no período de referência. Atendendo ao princípio da sucumbência e levando em conta o disposto no art. 85, §2º, do CPC, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, levando-se em consideração o zelo e trabalhos desenvolvidos. Salvador/(BA), data do sistema. Assinado Eletronicamente MILENA OLIVEIRA WATT Juíza de Direito Auxiliar