8092393-81.2023.8.05.0001

Intimação

TJBA · Desa. Maria de Lourdes Pinho Medauar · Ementa

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8092393-81.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A e outros (2) Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO, SUZANA FORTUNA BARROS APELADO: M. E. D. A. D. S. e outros (2) Advogado(s):SUZANA FORTUNA BARROS, FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. PRELIMINARES DE IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA E DE INCOMPETÊNCIA TERRITORIAL REJEITADAS. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelações cíveis simultâneas interpostas contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar à operadora de plano de saúde o custeio integral e contínuo do tratamento multidisciplinar prescrito à autora, menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), rejeitando o pedido de indenização por danos morais. A operadora pleiteia a reforma integral da sentença, sustentando, preliminarmente, ausência dos requisitos para concessão da gratuidade da justiça e incompetência territorial, e, no mérito, a inexistência de obrigação de custear tratamento fora da rede credenciada. A autora busca a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se devem ser acolhidas as preliminares de revogação da gratuidade da justiça e de incompetência territorial; (ii) saber se a operadora está obrigada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito, inclusive pelo método ABA e em clínica não credenciada, diante da alegada insuficiência da rede conveniada; (iii) saber se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir 3. A preliminar de impugnação à gratuidade da justiça foi rejeitada, porquanto o benefício deve ser analisado à luz da situação jurídica da menor, parte no processo, incidindo a presunção prevista no art. 99, § 3º, do CPC, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. 4. A preliminar de incompetência territorial também foi rejeitada, pois o art. 101, I, do Código de Defesa do Consumidor faculta ao consumidor ajuizar a demanda no foro do seu domicílio, do local do fato ou do domicílio do fornecedor, sendo legítima a escolha do foro de Salvador. 5. A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor e vedando restrições abusivas ao direito fundamental à saúde. 6. Comprovada por prescrição médica a necessidade de tratamento multidisciplinar intensivo, inclusive pelo método ABA, e não demonstrada pela operadora a existência de rede credenciada apta a prestar o atendimento indicado, mostra-se legítima a determinação de custeio integral do tratamento na clínica indicada pela autora, bem como o reembolso integral quando inviabilizada a utilização da rede credenciada. 7. A limitação de cobertura com fundamento no rol da ANS não prevalece, diante da legislação superveniente, das normas regulatórias aplicáveis e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça quanto à obrigatoriedade de cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para pacientes com TEA, sem limitação de sessões. 8. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial à criança com TEA extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, diante da angústia, da aflição e do risco ao desenvolvimento da menor, sendo adequada a fixação da indenização em R$ 10.000,00, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. IV. Dispositivo e tese 9. Preliminares rejeitadas. Recurso da ré não provido. Recurso da autora provido para condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, com inversão do ônus sucumbencial. Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa de cobertura integral de tratamento multidisciplinar prescrito a criança com Transtorno do Espectro Autista, inclusive pelo método indicado pelo médico assistente, quando a operadora não comprova a existência de rede credenciada apta à sua realização. 2. A insuficiência da rede credenciada autoriza o custeio do tratamento em prestador não credenciado e o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário. 3. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial à criança com TEA configura dano moral indenizável." ______________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CPC, arts. 99, §§ 2º e 3º, 373, II, 487, I, e 85, § 2º; CDC, arts. 6º, I, 47, 51, IV, e 101, I; CC, art. 406, § 1º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Lei nº 12.764/2012, art. 2º, III; RN ANS nº 259/2011; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.055.363/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 13.06.2023; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp nº 2.167.050/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, j. 11.03.2026 (Tema 1295); STJ, REsp nº 2.228.094/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 17.11.2025; STJ, AgInt no AREsp nº 3.032.657/PB, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 22.04.2026. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8092393-81.2023.8.05.0001, oriunda da comarca de Salvador, figurando como apelante e apelados, simultaneamente, BRADESCO SAUDE S/A e M. E. D. A. D. S. representada por seu genitor TIAGO DE ANDRADE SANTOS. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em REJEITAR AS PRELIMINARES, DAR PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU, nos termos do voto condutor.