8021823-90.2024.8.05.0080

Intimação

TJBA · Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus · Ementa

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8021823-90.2024.8.05.0080 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: MARIA DALVA CORDEIRO FALCAO e outros Advogado(s): GABRIEL SANTANA ALVES, LAIS VASCONCELOS DE OLIVEIRA, ANDRE LUIZ PARAISO DE QUEIROZ, VINICIUS CERQUEIRA BACELAR, HENRIQUE GONCALVES TRINDADE, ROMULO GUIMARAES BRITO APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros Advogado(s): HENRIQUE GONCALVES TRINDADE, ROMULO GUIMARAES BRITO, GABRIEL SANTANA ALVES, LAIS VASCONCELOS DE OLIVEIRA, ANDRE LUIZ PARAISO DE QUEIROZ, VINICIUS CERQUEIRA BACELAR ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TUMOR HIPOFISÁRIO RECIDIVADO. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS, TÉCNICAS E MATERIAIS CIRÚRGICOS. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE. COBERTURA INTEGRAL MANTIDA. DANO MORAL DEMONSTRADO PELAS CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS. INDENIZAÇÃO MANTIDA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. CONTEÚDO ECONÔMICO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONSECTÁRIOS LEGAIS. RECURSO DA OPERADORA NÃO PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações interpostas pela operadora de plano de saúde e pela beneficiária contra sentença que determinou o custeio integral dos procedimentos, materiais e medicamentos prescritos para cirurgia destinada ao tratamento de tumor hipofisário recidivado, condenou a operadora ao pagamento de R$ 15.000,00 por danos morais e fixou honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação. 2. A operadora sustenta cerceamento de defesa pelo indeferimento da prova pericial, regularidade da negativa parcial de cobertura e inexistência de dano moral. A autora requer a majoração da indenização e a inclusão do conteúdo econômico da obrigação de fazer na base de cálculo dos honorários advocatícios. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 3. Há sete questões em discussão: (i) saber se o julgamento antecipado configurou cerceamento de defesa; (ii) definir se a operadora está obrigada a custear integralmente as técnicas, os procedimentos e os materiais vinculados à cirurgia prescrita; (iii) verificar a incidência dos parâmetros fixados pelo STF para procedimentos não previstos no rol da ANS; (iv) examinar se a negativa parcial ocasionou dano moral indenizável; (v) aferir a adequação do valor da indenização; (vi) definir a base de cálculo dos honorários sucumbenciais; e (vii) estabelecer os consectários legais e os honorários recursais. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O julgamento antecipado não configura cerceamento de defesa quando os relatórios clínicos, exames de imagem, justificativas do médico assistente, documentos da auditoria e parecer da junta médica fornecem elementos suficientes para a solução da controvérsia. A perícia judicial não se torna obrigatória pela simples existência de divergência entre os profissionais. 5. A relação contratual submete-se ao Código de Defesa do Consumidor e à Lei n.º 9.656/1998. A conclusão da junta médica constitui elemento técnico relevante, mas não vincula o Poder Judiciário, ao qual compete examinar a regularidade e a suficiência dos fundamentos da negativa à luz de todo o conjunto probatório. 6. Os parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI n.º 7.265 aplicam-se à cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS. No caso, contudo, a controvérsia não envolve predominantemente tratamento autônomo estranho ao rol, mas técnicas, códigos, materiais e instrumentais destinados à execução segura de cirurgia coberta e parcialmente autorizada pela própria operadora. A decisão também não se fundamenta exclusivamente em prescrição médica unilateral. 7. A necessidade dos recursos controvertidos decorre das justificativas clínicas individualizadas, das características da lesão e das particularidades da terceira intervenção na mesma região anatômica. A operadora não demonstrou a equivalência funcional nem a adequação dos equipamentos substitutivos indicados pela auditoria. 8. Divergências internas sobre códigos de faturamento, classificação de itens como insumos hospitalares ou responsabilidade pelo seu fornecimento não podem impedir a realização do procedimento nem transferir à beneficiária os custos da cirurgia. A inexistência pré-operatória de fístula liquórica não autoriza a exclusão definitiva do respectivo procedimento caso se revele necessário durante a intervenção. 9. A determinação de cobertura integral, sem glosa administrativa ou técnica, deve ser interpretada em conformidade com a causa de pedir e o objeto da demanda. 10. O comando impede a reiteração das glosas que inviabilizaram o tratamento prescrito, sem impor o pagamento de procedimento não realizado ou de cobrança duplicada. 11. A negativa indevida de cobertura médica não gera automaticamente dano moral. No caso, porém, a recusa incidiu sobre recursos destinados a cirurgia intracraniana em paciente idosa, portadora de tumor recidivado, submetida a terceira abordagem na mesma região e exposta ao risco de comprometimento visual. A necessidade de recorrer ao Poder Judiciário demonstra angústia e insegurança superiores ao mero inadimplemento contratual. 12. A indenização de R$ 15.000,00 mostra-se adequada à gravidade do caso e às circunstâncias concretas, não havendo elementos que justifiquem sua majoração. 13. A obrigação de fazer consistente no custeio do tratamento possui conteúdo econômico mensurável. A base de cálculo dos honorários deve compreender o somatório da indenização por danos morais e do proveito econômico correspondente à obrigação de fazer, a ser apurado em liquidação, mantido o percentual originariamente fixado. 14. A correção monetária da indenização por danos morais incide pelo IPCA desde o arbitramento. Os juros de mora incidem desde a citação, segundo a Taxa Legal prevista no art. 406 do Código Civil. 15. O não provimento integral da apelação da operadora autoriza a majoração dos honorários advocatícios para 20%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. O parcial provimento da apelação da autora não enseja majoração decorrente de seu próprio recurso. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelação da operadora não provida. Apelação da autora parcialmente provida para incluir o conteúdo econômico da obrigação de fazer na base de cálculo dos honorários advocatícios. Consectários legais ajustados de ofício. Honorários majorados para 20% em razão do não provimento do recurso da operadora. Tese de julgamento: "1. A perícia judicial pode ser dispensada quando os elementos técnicos produzidos pelas partes são suficientes para o julgamento da controvérsia sobre cobertura assistencial. 2. A operadora deve custear os procedimentos, técnicas, instrumentais e materiais necessários à execução segura de cirurgia coberta quando os fundamentos da negativa não afastarem concretamente as justificativas clínicas apresentadas. 3. A negativa de cobertura somente gera dano moral quando as circunstâncias do caso demonstrarem repercussão extrapatrimonial superior ao mero inadimplemento contratual. 4. O conteúdo econômico da obrigação de custear tratamento médico integra a base de cálculo dos honorários sucumbenciais, juntamente com a indenização por danos morais." Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 14; CC, arts. 186, 389, 406 e 927; CPC, arts. 85, §§ 2.º e 11, 355, I, 370, 373, 489, § 1.º, e 927; Lei n.º 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei n.º 14.905/2024. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 7.265/DF, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Plenário, j. 18.09.2025; STJ, Tema Repetitivo nº 1.365; STJ, Tema Repetitivo nº 1.059; STJ, REsp nº 2.035.182/RN, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 02.03.2026; STJ, REsp nº 2.230.435/DF, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 08.06.2026; STJ, REsp nº 2.202.356/RS; STJ, Súmulas nº 362 e nº 608. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º 8021823-90.2024.8.05.0080, em que figuram, reciprocamente, como Apelantes e Apeladas, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e MARIA DALVA CORDEIRO FALCÃO. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER DE AMBOS OS RECURSOS, NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO INTERPOSTA POR CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL E DAR PARCIAL PROVIMENTO À APELAÇÃO INTERPOSTA POR MARIA DALVA CORDEIRO FALCÃO, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2026. Presidente Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador(a) de Justiça JG23