7028354-50.2025.8.22.0001

Intimação

TJRO · Gabinete Des. Kiyochi Mori

PODER JUDICIÁRIO Tribunal de Justiça do Estado de Rondônia ACÓRDÃO Coordenadoria Cível da Central de Processos Eletrônicos do 2º Grau Data de Julgamento: Sessão Eletrônica n. 39 de 03/08/2026 a 07/08/2026 7028354-50.2025.8.22.0001 Apelação (PJE) Origem: 7028354-50.2025.8.22.0001 - Porto Velho / 5ª Vara Cível Apelante: Unimed Nacional - Cooperativa Central Advogado(a): Antonio Eduardo Goncalves de Rueda (OAB/PE 16983) Apelado(a): Débora de Paula Feder Advogado(a): Cassio Esteves Jaques Vidal (OAB/RO 5649) Advogado(a): Renan Carvalho de Farias (OAB/RO 13970) Relator: JUIZ CONVOCADO HARUO MIZUSAKI (DES. KIYOCHI MORI) Distribuído por Sorteio em 31/03/2026 DECISÃO: "RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, POR UNANIMIDADE." EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO. ORIENTAÇÃO EXPRESSA DA OPERADORA PARA CUSTEIO PARTICULAR COM POSTERIOR ANÁLISE DE REEMBOLSO. INEXECUÇÃO CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu o direito da beneficiária ao reembolso de despesas médico-hospitalares e a condenou ao pagamento de indenização por danos morais. A autora realizou procedimento fora da rede credenciada após ser formalmente informada pela operadora acerca da inexistência de profissional habilitado para atendimento e orientada a custear diretamente o tratamento para posterior análise de reembolso. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde responde pelo reembolso integral das despesas suportadas pela beneficiária diante da inexistência de prestador credenciado apto ao procedimento e da orientação para contratação particular; e (ii) estabelecer se a negativa de reembolso, nas circunstâncias do caso, autoriza a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A operadora reconhece a impossibilidade de atendimento pela rede credenciada e orienta formalmente a beneficiária a custear o procedimento, criando legítima expectativa de posterior ressarcimento. A ausência de prestador apto para realização do procedimento caracteriza inexecução contratual da operadora, que deixa de assegurar a cobertura assistencial assumida. O reembolso integral possui natureza indenizatória quando decorre do descumprimento contratual pela operadora e visa reparar os danos materiais suportados pelo beneficiário compelido a buscar atendimento fora da rede credenciada. A situação dos autos não se enquadra na hipótese de reembolso contratual limitado às tabelas do plano, mas em hipótese de responsabilidade decorrente da inexecução do contrato. A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial ou de reembolso não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de elementos concretos aptos a evidenciar lesão aos direitos da personalidade. A parte autora não comprova sofrimento extraordinário, humilhação, agravamento do quadro clínico ou alteração anímica relevante capaz de ultrapassar o mero inadimplemento contratual. O procedimento médico foi efetivamente realizado e não se verifica conduta abusiva, vexatória ou ofensiva da operadora apta a justificar a reparação moral. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A inexistência de prestador credenciado apto ao procedimento, reconhecida pela própria operadora, caracteriza inexecução contratual e autoriza o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário. 2. O reembolso integral possui natureza indenizatória quando decorre do descumprimento da obrigação contratual de assegurar a cobertura assistencial. 3. A negativa de reembolso por operadora de plano de saúde não configura dano moral presumido, exigindo prova de efetiva alteração anímica apta a superar o mero inadimplemento contratual. 4. A ausência de demonstração de sofrimento extraordinário, agravamento do estado de saúde ou lesão concreta a direitos da personalidade afasta a indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 1.040. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.979.876/SP, Terceira Turma, j. 03.05.2022, DJe 05.05.2022; STJ, REsp nº 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21.03.2023, DJe 23.03.2023; STJ, Tema Repetitivo 1.365, REsp nº 2025/0047825-9, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 11.03.2026, DJEN 20.03.2026.