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5034575-63.2024.8.08.0048
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- set/2026
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Intimação
TJES · Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY · Ementa
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. BENEFICIÁRIO APOSENTADO. PERMANÊNCIA NO PLANO APÓS O TÉRMINO DO VÍNCULO EMPREGATÍCIO. ART. 31 DA LEI Nº 9.656/1998. MIGRAÇÃO ENTRE OPERADORAS DO SISTEMA UNIMED. POSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DAS MESMAS CONDIÇÕES ASSISTENCIAIS E DO MODELO CONTRIBUTIVO DOS EMPREGADOS ATIVOS. TEMA REPETITIVO Nº 1.034 DO STJ. ELEVAÇÃO SUBSTANCIAL DAS MENSALIDADES. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA BASE ATUARIAL E DA COMPOSIÇÃO DOS NOVOS VALORES. ÔNUS DA OPERADORA. DEVERES DE INFORMAÇÃO E TRANSPARÊNCIA. REAJUSTES ABUSIVOS. NULIDADE. RESTITUIÇÃO SIMPLES DOS VALORES PAGOS A MAIOR. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação ajuizada por beneficiário aposentado e sua dependente, declarou a nulidade dos reajustes aplicados após a migração contratual entre operadoras integrantes do sistema Unimed, determinou a manutenção do plano em conformidade com os parâmetros legais e condenou solidariamente as rés à restituição simples dos valores pagos a maior, a serem apurados em liquidação de sentença. A apelante sustentou a regularidade da migração, a inexistência de direito adquirido ao contrato originário e a legitimidade dos valores cobrados após a reestruturação do plano coletivo empresarial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a migração contratual entre operadoras do sistema Unimed autoriza a imposição de condições econômicas distintas ao beneficiário aposentado; (ii) estabelecer se a operadora comprovou que as mensalidades exigidas correspondem ao custeio integral previsto no art. 31 da Lei nº 9.656/1998 e preservam a paridade com os empregados ativos; e (iii) determinar se a ausência de demonstração técnica da composição dos novos valores torna abusivos os reajustes aplicados. III. RAZÕES DE DECIDIR O art. 31 da Lei nº 9.656/1998 assegura ao aposentado que contribuiu para o plano de saúde durante o vínculo empregatício o direito de permanecer como beneficiário nas mesmas condições de cobertura assistencial, desde que assuma o pagamento integral. O Tema Repetitivo nº 1.034 do Superior Tribunal de Justiça impõe a inclusão de empregados ativos e inativos em plano coletivo único, com as mesmas condições de cobertura e prestação do serviço, igualdade de modelo de pagamento e de valor de contribuição, ressalvada a diferenciação por faixa etária contratada para todos. O custeio integral pelo aposentado pode resultar da soma de sua antiga cota-parte com a parcela proporcionalmente suportada pelo empregador em relação aos empregados ativos. A migração contratual ou a alteração da operadora responsável pelo plano não autoriza, por si só, a imposição de condições econômicas distintas ao beneficiário inativo nem afasta a paridade prevista no art. 31 da Lei nº 9.656/1998. Os documentos juntados aos autos demonstram elevação substancial das mensalidades após a alteração contratual. A operadora não apresentou planilha de custos, demonstrativo contábil, cálculo atuarial ou outro documento idôneo que explicasse a composição dos novos valores cobrados. A apelante também não comprovou que a mensalidade exigida dos aposentados correspondia à soma da antiga cota individual com a parcela anteriormente subsidiada pelo ex-empregador. A ausência de prova de que o modelo contributivo e os valores cobrados dos inativos guardam paridade com aqueles aplicados aos empregados ativos impede o reconhecimento da regularidade da cobrança. Incumbe à operadora, detentora das informações técnicas sobre a formação do preço, os critérios atuariais e a composição das mensalidades, demonstrar a regularidade dos reajustes, nos termos do art. 373, II, do Código de Processo Civil. Os deveres de informação e transparência inerentes à relação de consumo reforçam a obrigação da fornecedora de apresentar justificativa técnica clara, objetiva e verificável para a majoração das mensalidades. A ausência de demonstração da base atuarial dos reajustes e da preservação da isonomia entre beneficiários ativos e inativos caracteriza a abusividade da cobrança. A irregularidade dos reajustes impõe a manutenção de sua nulidade, da adequação do plano aos parâmetros legais e da restituição simples dos valores pagos a maior. O desprovimento do recurso autoriza a majoração dos honorários advocatícios em 2%, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A migração contratual entre operadoras de plano de saúde não afasta o direito do beneficiário aposentado à manutenção das mesmas condições assistenciais e do mesmo modelo contributivo aplicável aos empregados ativos. 2. O custeio integral pelo aposentado deve corresponder à soma de sua cota-parte com a parcela proporcionalmente suportada pelo empregador em relação aos ativos. 3. A operadora deve comprovar, por elementos técnicos e atuariais, a composição dos valores cobrados e a preservação da paridade entre beneficiários ativos e inativos. 4. A ausência de demonstração da base atuarial e da isonomia contributiva torna abusivos os reajustes aplicados após a migração contratual. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 31; CPC, arts. 85, § 11, e 373, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo nº 1.034; STJ, REsp nº 1.818.487/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, j. 09.12.2020, DJe 01.02.2021; TJES, Apelação Cível nº 0001338-45.2017.8.08.0024, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, Segunda Câmara Cível.
Intimação
TJES · Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY · Ementa
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. BENEFICIÁRIO APOSENTADO. PERMANÊNCIA NO PLANO APÓS O TÉRMINO DO VÍNCULO EMPREGATÍCIO. ART. 31 DA LEI Nº 9.656/1998. MIGRAÇÃO ENTRE OPERADORAS DO SISTEMA UNIMED. POSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DAS MESMAS CONDIÇÕES ASSISTENCIAIS E DO MODELO CONTRIBUTIVO DOS EMPREGADOS ATIVOS. TEMA REPETITIVO Nº 1.034 DO STJ. ELEVAÇÃO SUBSTANCIAL DAS MENSALIDADES. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA BASE ATUARIAL E DA COMPOSIÇÃO DOS NOVOS VALORES. ÔNUS DA OPERADORA. DEVERES DE INFORMAÇÃO E TRANSPARÊNCIA. REAJUSTES ABUSIVOS. NULIDADE. RESTITUIÇÃO SIMPLES DOS VALORES PAGOS A MAIOR. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação ajuizada por beneficiário aposentado e sua dependente, declarou a nulidade dos reajustes aplicados após a migração contratual entre operadoras integrantes do sistema Unimed, determinou a manutenção do plano em conformidade com os parâmetros legais e condenou solidariamente as rés à restituição simples dos valores pagos a maior, a serem apurados em liquidação de sentença. A apelante sustentou a regularidade da migração, a inexistência de direito adquirido ao contrato originário e a legitimidade dos valores cobrados após a reestruturação do plano coletivo empresarial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a migração contratual entre operadoras do sistema Unimed autoriza a imposição de condições econômicas distintas ao beneficiário aposentado; (ii) estabelecer se a operadora comprovou que as mensalidades exigidas correspondem ao custeio integral previsto no art. 31 da Lei nº 9.656/1998 e preservam a paridade com os empregados ativos; e (iii) determinar se a ausência de demonstração técnica da composição dos novos valores torna abusivos os reajustes aplicados. III. RAZÕES DE DECIDIR O art. 31 da Lei nº 9.656/1998 assegura ao aposentado que contribuiu para o plano de saúde durante o vínculo empregatício o direito de permanecer como beneficiário nas mesmas condições de cobertura assistencial, desde que assuma o pagamento integral. O Tema Repetitivo nº 1.034 do Superior Tribunal de Justiça impõe a inclusão de empregados ativos e inativos em plano coletivo único, com as mesmas condições de cobertura e prestação do serviço, igualdade de modelo de pagamento e de valor de contribuição, ressalvada a diferenciação por faixa etária contratada para todos. O custeio integral pelo aposentado pode resultar da soma de sua antiga cota-parte com a parcela proporcionalmente suportada pelo empregador em relação aos empregados ativos. A migração contratual ou a alteração da operadora responsável pelo plano não autoriza, por si só, a imposição de condições econômicas distintas ao beneficiário inativo nem afasta a paridade prevista no art. 31 da Lei nº 9.656/1998. Os documentos juntados aos autos demonstram elevação substancial das mensalidades após a alteração contratual. A operadora não apresentou planilha de custos, demonstrativo contábil, cálculo atuarial ou outro documento idôneo que explicasse a composição dos novos valores cobrados. A apelante também não comprovou que a mensalidade exigida dos aposentados correspondia à soma da antiga cota individual com a parcela anteriormente subsidiada pelo ex-empregador. A ausência de prova de que o modelo contributivo e os valores cobrados dos inativos guardam paridade com aqueles aplicados aos empregados ativos impede o reconhecimento da regularidade da cobrança. Incumbe à operadora, detentora das informações técnicas sobre a formação do preço, os critérios atuariais e a composição das mensalidades, demonstrar a regularidade dos reajustes, nos termos do art. 373, II, do Código de Processo Civil. Os deveres de informação e transparência inerentes à relação de consumo reforçam a obrigação da fornecedora de apresentar justificativa técnica clara, objetiva e verificável para a majoração das mensalidades. A ausência de demonstração da base atuarial dos reajustes e da preservação da isonomia entre beneficiários ativos e inativos caracteriza a abusividade da cobrança. A irregularidade dos reajustes impõe a manutenção de sua nulidade, da adequação do plano aos parâmetros legais e da restituição simples dos valores pagos a maior. O desprovimento do recurso autoriza a majoração dos honorários advocatícios em 2%, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A migração contratual entre operadoras de plano de saúde não afasta o direito do beneficiário aposentado à manutenção das mesmas condições assistenciais e do mesmo modelo contributivo aplicável aos empregados ativos. 2. O custeio integral pelo aposentado deve corresponder à soma de sua cota-parte com a parcela proporcionalmente suportada pelo empregador em relação aos ativos. 3. A operadora deve comprovar, por elementos técnicos e atuariais, a composição dos valores cobrados e a preservação da paridade entre beneficiários ativos e inativos. 4. A ausência de demonstração da base atuarial e da isonomia contributiva torna abusivos os reajustes aplicados após a migração contratual. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 31; CPC, arts. 85, § 11, e 373, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo nº 1.034; STJ, REsp nº 1.818.487/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, j. 09.12.2020, DJe 01.02.2021; TJES, Apelação Cível nº 0001338-45.2017.8.08.0024, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, Segunda Câmara Cível.
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