5003502-24.2024.8.13.0569

Intimação

TJMG · 2ª Vara Cível, Criminal e de Execuções Penais da Comarca de Sacramento

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Sacramento / 2ª Vara Cível, Criminal e de Execuções Penais da Comarca de Sacramento Avenida Visconde do Rio Branco, 227, Sacramento - MG - CEP: 38190-000 PROCESSO Nº: 5003502-24.2024.8.13.0569 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Indenização por Dano Moral] AUTOR: PAULO JOSE MARINCEK CPF: 031.100.048-79 RÉU: BRADESCO SAÚDE S/A CPF: 92.693.118/0001-60 SENTENÇA Vistos, etc. I - Relatório: Trata-se de ação em que se pretende a imposição de indenização por danos materiais e morais ajuizada por Paulo José Marincek em desfavor da Bradesco Saúde S.A. Na petição inicial de ID 10366862006, o autor alegou, em síntese, ser beneficiário do plano de seguro-saúde coletivo empresarial, estipulado pela empresa P & P Logística LTDA., sob a apólice de n. 801.103, plano Top Quarto TQN3. Relatou que, em razão de fortes dores na coluna cervical decorrentes de soltura de parafusos de fixação metálica implantados em cirurgia anterior, necessitou submeter-se a procedimento cirúrgico de urgência para retirada de material de osteossíntese. Afirmou que, diante da gravidade do quadro e da ausência de profissionais aptos na rede credenciada local, submeteu-se à cirurgia em 13 de janeiro de 2022 perante o Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo, suportando diretamente as despesas hospitalares e os honorários médicos, no montante total de R$ 71.118,89. Asseverou que formulou requerimento administrativo de reembolso sob o processo n. 2022.0001201100.00, encaminhando a documentação exigida, contudo, a seguradora demandada não efetuou o ressarcimento, mantendo-se inerte perante sucessivas solicitações. Requereu a concessão dos benefícios da assistência judiciária gratuita e a inversão do ônus da prova. No mérito, pleiteou a condenação da ré ao ressarcimento das despesas médico-hospitalares a título de danos materiais no valor de R$ 71.118,89, com juros e correção monetária desde o evento danoso, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00. Atribuiu à causa o valor de R$ 86.118,89. Instruiu a exordial com cartão do plano de ID 10366867702, relatórios médicos e cirúrgicos em IDs 10366868146, 10366867194, 10366869904 e 10366873283, exames pré-operatórios em ID 10366867200, notas fiscais e relatórios de despesas de IDs 10366869535, 10366866892, 10366874714, 10366863012 e 10366863603 e apólice do seguro em ID 10366870644. Em decisão de ID 10391438962, foi indeferido o pedido de concessão dos benefícios da assistência judiciária gratuita. O autor comprovou o recolhimento das custas iniciais no ID 10410865749 e anexos. A audiência de conciliação restou infrutífera, conforme Termo de ID 10461421742. A ré apresentou contestação no ID 10462067800, acompanhada das condições gerais da apólice no ID 10462074646. Suscitou preliminares de ausência de interesse de agir, ao argumento de que não houve negativa expressa de cobertura e que o pedido administrativo pendia de documentos complementares, e de inépcia da inicial por ausência de documentos essenciais. Impugnou o pedido de gratuidade de justiça. Em sede prejudicial, arguiu a prescrição ânua com fulcro no artigo 206, § 1º, inciso II, alínea “b”, do Código Civil. No mérito, a demandada sustentou que a apólice foi cancelada em 24 de julho de 2024, inexistindo vínculo contratual ativo à época da propositura da ação. Defendeu a ausência de prévia solicitação de autorização e a impossibilidade de reembolso integral de despesas efetuadas por livre escolha em prestadores particulares não credenciados, ressaltando que o reembolso deve observar os limites da tabela contratual da apólice, com a aplicação dos coeficientes e múltiplos pactuados. Argumentou que a falta de documentação complementar obstou a conclusão da regulação do sinistro e pugnou pela improcedência dos danos morais e materiais, bem como pela aplicação da taxa Selic e dos critérios da Lei n. 14.905 de 2024 na eventualidade de condenação. O autor apresentou réplica à contestação no ID 10514592482, rebatendo as preliminares e a prejudicial de prescrição, enfatizando a incidência do prazo decenal do artigo 205 do Código Civil, a irrelevância do cancelamento posterior da apólice para o direito adquirido e a existência de sucessivas exigências burocráticas descabidas pela seguradora, acostando comprovante de aviso de sinistro em ID 10514601756. Instadas as partes a especificarem provas, o autor postulou pela produção de prova testemunhal, o depoimento pessoal do réu e a juntada de novos documentos em ID 10555018598, ao passo que a ré informou não ter interesse na produção de outras provas, conforme ID 10555582819. Em sede de decisão saneadora de ID 10569810740, foram rejeitadas as preliminares de inépcia da inicial e de ausência de interesse de agir, mantida a rejeição da gratuidade e afastada a prejudicial de prescrição, fixando-se a incidência do prazo decenal. Na mesma oportunidade, deferiu-se a produção de prova testemunhal e depoimento pessoal, designando-se audiência de instrução e julgamento. O autor apresentou rol de testemunhas no ID 10571037325. A ré requereu participação virtual e acostou carta de preposição e substabelecimentos em IDs 10573669737, 10677054914 e 10705722907. O autor justificou a impossibilidade de comparecimento pessoal por motivo de saúde em ID 10673513117, o que foi acolhido pelas decisões de IDs 10674269765 e 10704575918. Realizada a audiência de instrução e julgamento, colheu-se o depoimento da preposta da ré e foi inquirida a testemunha arrolada pelo autor, consoante Termos de ID 10706664796 e registros no PJe Mídias. As partes apresentaram alegações finais por memoriais, tendo o autor reiterado os pedidos no ID 10720002630 e a ré ratificado suas teses defensivas no ID 10731386391. Vieram os autos conclusos. É o relatório. Decido. II - Fundamentação: Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, e restando superadas as matérias preliminares e prejudiciais na decisão saneadora de ID 10569810740, passo ao exame do mérito. Da relação jurídica e do direito ao reembolso de despesas médico-hospitalares A relação estabelecida entre as partes rege-se pelas normas do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656 de 1998, haja vista o enquadramento do autor como consumidor e da ré como fornecedora de serviços de assistência suplementar à saúde, nos moldes dos artigos 2º e 3º da legislação consumerista. Inicialmente, afasta-se a alegação da demandada de que o cancelamento do contrato coletivo em 24 de julho de 2024 retiraria o direito do beneficiário ao reembolso. O procedimento cirúrgico foi realizado em 13 de janeiro de 2022, momento em que a apólice encontrava-se plenamente vigente e eficaz entre as partes, de modo que a posterior rescisão não fulmina o direito adquirido e as obrigações constituídas durante a execução do pacto. No que tange à cirurgia, os relatórios médicos de IDs 10366868146, 10366867194 e 10366873283, respaldados pelos laudos de diagnóstico por imagem de ID 10366867200, comprovam que o autor apresentava soltura de parafusos transfacetários cervicais com processo inflamatório e dor intensa, demandando a intervenção cirúrgica para retirada de material de síntese da coluna, procedimento com cobertura obrigatória no rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. A demandada sustentou a ausência de envio de documentação complementar para a finalização do processo administrativo de reembolso n. 2022.0001201100.00. Contudo, a prova oral colhida em audiência infirmou tal tese defensiva. A testemunha Eliane Bernardes, responsável pelo envio dos documentos contábeis e médicos, atestou categoricamente que atendeu prontamente a todas as notificações da seguradora, sendo reiteradamente surpreendida por novas exigências burocráticas indefinidas e repetitivas, sobre os documentos já encaminhados. Por sua vez, a preposta da ré, ouvida em depoimento pessoal, não soube precisar quais documentos estariam pendentes, demonstrando que a retenção do pagamento derivou de entrave administrativo injustificado imputável à própria operadora. Por outro lado, restou incontroverso que a realização do procedimento no Hospital Sírio-Libanês e a contratação da equipe médica particular ocorreram por livre escolha do demandante, em instituição e com profissionais não integrantes da rede referenciada do produto contratado. Nesse contexto, o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em plano de saúde de livre escolha encontra disciplina no artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656 de 1998 e nas cláusulas 2.26, 8.1.2 e 8.1.5 das condições gerais da apólice, contido em ID 10366870644. O contrato não assegura o reembolso integral e ilimitado de qualquer valor pago pelo consumidor na esfera particular, mas sim o ressarcimento nos limites das tabelas da operadora de saúde contratada. Consoante firme orientação da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, nas hipóteses em que o procedimento é realizado fora da rede referenciada, o ressarcimento deve observar os limites e parâmetros de preços e múltiplos contratualmente estabelecidos, preservando-se o equilíbrio econômico-atuarial da contratação. Nesse sentido decidiu o Superior Tribunal de Justiça: EMENTA: AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL DIVERSA. CONTRATO QUE PREVÊ REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA. PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS, EM MONTANTE AO SUPERIOR AO DA TABELA DA RELAÇÃO CONTRATUAL. PLEITO RECURSAL DESARRAZOADO. 1. Conforme pacificado pela Segunda Seção, salvo expressa previsão contratual diversa, o "reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). 2. "É firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Precedentes" (AgInt no REsp n. 1.946.918/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022.). No caso, como admitido pela própria seguradora, o contrato prevê o reembolso para procedimentos fora da rede credenciada - nos limites da tabela do seguro de saúde -, sendo certo que trata-se de procedimento cirúrgico eletivo, passível de realização pela rede credenciada, tendo havido opção do Autor por se deslocar para a capital de outro Estado para planejamento com cirurgião renomado e submissão à cirurgia eletiva com a equipe desse profissional - sem ser, pois, em circunstância em que tivesse sido surpreendido por situação de urgência ou emergência, que ainda assim não afastaria a limitação ao valor de tabela do plano de saúde. 3. "O fato de contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do contrato. Cumpre ao Poder Judiciário agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126)" (AgInt nos EDcl no AREsp 1403514/ES, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 23/11/2020). 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.764.928/RN, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 13/6/2022, DJe de 17/6/2022.) Portanto, acolhe-se em parte o pedido de dano material para determinar que a ré efetue o reembolso das despesas comprovadas nos autos (Hospital Sírio-Libanês, anestesiologia, equipe cirúrgica e acompanhamento clínico), observando-se, contudo, os limites monetários, coeficientes de reembolso de seguro e parâmetros da tabela contratual da apólice contratada, montante que deverá ser apurado em sede de liquidação de sentença. Dos danos morais: O Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais possuem entendimento consolidado no sentido de que a recusa, demora ou divergência no reembolso de despesas médicas adimplidas em caráter particular não gera, por si só, dano moral presumido. Senão, vejamos: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. LIMITES DA TABELA DO PLANO. PRECEDENTES. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes. 2. Conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.496.713/PE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 10/3/2020, DJe de 17/3/2020.) Ademais, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou tese vinculante em sede de recurso repetitivo sobre a inexistência de dano moral presumido na recusa de cobertura assistencial: TEMA REPETITIVO STJ Tema 1365 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. [Paradigma: REsp 2197574/SP] (STJ, Tema Repetitivo 1365). No caso em apreço, o procedimento cirúrgico foi integralmente executado na data programada pelo paciente com os profissionais por ele eleitos, não tendo havido negativa de internação hospitalar imediata ou interrupção de tratamento clínico de urgência por ato da seguradora. A controvérsia processual ateve-se estritamente ao montante e à burocracia na liberação do reembolso pecuniário subsequente. O impasse na liquidação do reembolso administrativo consubstancia descumprimento contratual, desprovido de comprovação de violação reflexa aos direitos da personalidade ou à dignidade da pessoa humana, sendo indevida a condenação pleiteada com base nos artigos 186 e 927 do Código Civil. Dispositivo: Ante o exposto e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral, extinguindo o processo com resolução do mérito nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) CONDENAR a ré Bradesco Saúde S.A. a pagar ao autor Paulo José Marincek o reembolso das despesas médico-hospitalares suportadas na cirurgia realizada em 13 de janeiro de 2022 e dela decorrentes, conforme comprovado nos autos, observados os limites e critérios da Tabela de Reembolso e Múltiplos da apólice de seguro-saúde n. 801.103 (plano Top Quarto TQN3), cujo montante líquido exato deverá ser apurado em sede de liquidação de sentença; b) sobre o valor a ser apurado em liquidação de sentença, incidirá correção monetária segundo os índices da Corregedoria-Geral de Justiça do Estado de Minas Gerais desde a data de cada desembolso (Súmula 43 do Superior Tribunal de Justiça) e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação (artigo 405 do Código Civil) até 29 de agosto de 2024. A partir de 30 de agosto de 2024, data de vigência da Lei 14.905 de 2024, a correção monetária far-se-á pela variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo e os juros moratórios pela taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia deduzido o respectivo índice de correção, nos moldes do artigo 406 do Código Civil; e c) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Em virtude da sucumbência recíproca, com maior peso em desfavor da parte ré, distribuo os ônus sucumbenciais na proporção de 30% (trinta por cento) para o autor e 70% (setenta por cento) para a ré. Condeno a parte autora ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios sucumbenciais, os quais arbitro no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, com fundamento no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, em favor dos patronos da ré. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios sucumbenciais, os quais arbitro no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com fundamento no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, em favor dos patronos da parte autora. Resta vedada a compensação nos termos do artigo 85, § 14, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Sacramento, data da assinatura eletrônica. IVANA FIDELIS SILVEIRA Juíza de Direito