1002720-42.2025.8.11.0008

Intimação

TJMT · 1ª VARA DE BARRA DO BUGRES · Sentença

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 1ª VARA DE BARRA DO BUGRES SENTENÇA PROCESSO Nº: 1002720-42.2025.8.11.0008 AUTOR(A): CLOTILDE AMANCIA OENNING RÉU(RÉ): UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Vistos, etc. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por CLOTILDE AMANCIA OENNING em face de UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos qualificados nos autos. Aduz a autora, em síntese (ID 204895587), ter 75 anos de idade e ser beneficiária do plano de saúde mantido pela ré. Afirma que foi diagnosticada com Aneurisma Sacular Intracraniano da Artéria Carótida Interna Esquerda em segmento comunicante, apresentando alto risco de ruptura/ressangramento, sobretudo por possuir histórico anterior de cirurgia por aneurisma roto. Sustenta que seu médico assistente prescreveu o tratamento endovascular via implante de stent redirecionador de fluxo. No entanto, após formalizar a solicitação sob a guia nº 15045366 , a ré negou a cobertura com base em parecer de junta médica, ao argumento de que o risco do procedimento cirúrgico em pessoa idosa se sobrepõe ao risco do acompanhamento clínico do aneurisma. Pede a concessão de tutela provisória de urgência e, ao final, a confirmação do provimento para compelir a ré a autorizar e custear o procedimento endovascular com o stent prescrito, pugnando pela imposição de indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Com a inicial, juntou procuração (ID 204898675), documentos de identificação e cartão do plano (ID 204898671), relatório médico (ID 204898669), solicitação/negativa da operadora (ID 204898667), pareceres técnicos (IDs 204898658 e 204898657), bem como comprovante de renda e residência (IDs 204901025 e 204901027). Pela decisão de ID 205096121, este Juízo deferiu os benefícios da gratuidade da justiça e concedeu a antecipação dos efeitos da tutela, determinando que a ré autorizasse e custeasse integralmente o procedimento cirúrgico/endovascular com a colocação do stent nos moldes prescritos pelo médico assistente. A requerida Unimed Vale do Sepotuba habilitou-se nos autos juntando procuração, substabelecimentos e atos constitutivos (IDs 205373880, 205373881, 205373882, 205373884 e 205373885). Designada e realizada audiência de conciliação (IDs 210529642 e 229593430), as partes não transigiram. A requerida apresentou contestação (ID 212674654), acompanhada das condições gerais do contrato (ID 212674670) e do laudo/parecer da Junta Médica (ID 212674672). Em sua defesa, alegou, no mérito, a legalidade do procedimento de Junta Médica instaurado ante a divergência profissional (Resolução Normativa CFM nº 1.956/2010 e RN ANS nº 424/2017), aduzindo que a junta deliberou fundamentadamente pelo tratamento conservador/acompanhamento clínico em vista do elevado risco de morbimortalidade associado à técnica invasiva de stent em paciente idosa. Sustentou a licitude da negativa e a indisponibilidade da pretensão de alterar critérios médicos legítimos definidos no contrato. Impugnação à contestação encartada no ID 233066332, reiterando os termos da inicial. Intimadas as partes a especificarem as provas que pretendiam produzir ou manifestarem-se sobre o julgamento antecipado (IDs 235487622 e 236296890), ambas pugnaram pelo julgamento antecipado do mérito nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, alegando desnecessidade de dilação probatória. Vieram os autos conclusos. É o relatório. Fundamento DECIDO. O processo encontra-se em ordem, com a presença dos pressupostos processuais de existência e validade, bem como das condições da ação. Não há nulidades a serem declaradas de ofício ou defeitos que maculem a instrução probatória. Sendo a questão de mérito predominantemente de direito e estando os fatos demonstrados por prova documental idônea constante das peças de IDs 204898669, 204898667, 212674670 e 212674672, as próprias partes manifestaram expresso desinteresse na produção de outras provas (IDs 235487622 e 236296890). Assim, impõe-se o julgamento antecipado do mérito, a teor do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, subsumindo-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor (Lei Federal nº 8.078/1990), conforme pacificado pela Súmula nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." (STJ, Súmula 608). No caso em exame, extrai-se dos autos que a autora é portadora de Aneurisma Sacular Intracraniano da Artéria Carótida Interna Esquerda, apresentando dimensão de 5,6 x 4,0 mm com colo de 4,0 mm (ID 204898669). O médico assistente neurologista/neurocirurgião prescreveu a realização do tratamento por técnica endovascular com implante de stent redirecionador de fluxo. A requerida negou a cobertura do procedimento (ID 204898667 e ID 212674672) invocando o resultado de Junta Médica que entendeu que o risco do procedimento cirúrgico superaria o risco da conduta conservadora em paciente idosa. Ocorre que a jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça e do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso (TJMT) firmou o entendimento de que cabe ao médico responsável pelo paciente a indicação do tratamento e dos recursos terapêuticos mais adequados à cura ou mitigação da patologia, não podendo a operadora de plano de saúde interferir ou negar a cobertura sob o pretexto de substituir o juízo técnico do profissional que acompanha diretamente a saúde do usuário. A propósito, colhe-se da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE FUNDAMENTAÇÃO OBSERVADO. INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA. DIÁLISE PERITONEAL AUTOMATIZADA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA . COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA TÉCNICA E AUSÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. DANOS MORAIS. RECUSA INDEVIDA. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 3. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, no sentido de que é abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente quando não há exclusão contratual expressa e quando demonstrada a imprescindibilidade do procedimento para a saúde e a vida do paciente, ainda que não previsto no Rol da ANS, cuja natureza taxativa comporta exceções. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico de urgência/emergência enseja reparação por danos morais, pois agrava a aflição psicológica e a angústia do segurado. O valor arbitrado na origem (R$ 10.000,00) mostra-se razoável e proporcional, não comportando revisão em sede de recurso especial. 5. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial.(AREsp n. 2.036.933/MS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/3/2026, DJEN de 11/3/2026.) Na mesma linha, pacificou-se o entendimento no Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso no julgamento de demandas envolvendo a recusa de cobertura de stent e tratamento de aneurismas cerebrais: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO ESPECÍFICO PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA CEREBRAL. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. RECURSO DESPROVIDO.(...) 3. As relações entre consumidores e operadoras de planos de saúde estão submetidas ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ e artigo 35-G da Lei 9.656/1998, devendo suas cláusulas evitar desequilíbrios contratuais. 4. É abusiva a negativa de cobertura do procedimento prescrito pelo médico assistente quando comprovada sua necessidade para o tratamento de doença coberta pelo contrato, sendo o rol da ANS de natureza exemplificativa, conforme Tema 1.082/STJ. 5. No caso concreto, restou demonstrado que a paciente foi diagnosticada com aneurisma cerebral de grande porte, com risco de ruptura, sendo prescrito procedimento endovascular com stent redirecionador de fluxo por ser técnica mais moderna, menos invasiva e mais segura para as características específicas do aneurisma. 6. A recusa injustificada em custear tratamento vital, impondo à paciente angústia, risco de agravamento e insegurança quanto à continuidade de sua vida, ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral indenizável, tendo o valor fixado atendido aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.(...) "1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico específico prescrito para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, ainda que sob alegação de existência de tratamento alternativo. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial à preservação da saúde do beneficiário configura dano moral indenizável." (N.U 1010877-36.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/09/2025, Publicado no DJE 05/09/2025) Note-se que o relatório médico juntado sob o ID 204898669 deixa indene de dúvidas que a autora possui histórico prévio de ruptura de aneurisma , situação que eleva exponencialmente o risco de ressangramento e óbito caso não seja realizada a intervenção corretiva. "A paciente Clotilde Amâncio Oenning, 75 anos de idade, é portadora de aneurisma sacular intracraniano da artéria carótida interna esquerda em seu segmento comunicante, que mede cerca de 5,6\ 4,0mm em seus maiores diâmetros, com colo 4,0mm. Indicado o tratamento endovascular através do implante de stent redirecionador de fluxo... No geral falamos numa mortalidade média de 50% pós HSA... Deixar um paciente desprotegido, não tratado, e sujeito a sofrer os males desta doença devastadora não faz sentido." A divergência criada pela Junta Médica unilateralmente provocada pela operadora requerida (ID 212674672) não prevalece frente à imperatividade do diagnóstico do profissional de saúde assistente, sob pena de restar violado a um só tempo o princípio da boa-fé objetiva (art. 422 do CC), a função social do contrato e os artigos 6º e 196 da Constituição Federal. Destarte, resta evidenciada a ilicitude e abusividade da negativa promovida pela requerida (ID 204898667) , devendo ser confirmada em definitivo a tutela antecipada deferida no ID 205096121, determinando-se a obrigação de fazer consistente no custeio e fornecimento integral do procedimento endovascular com implante do stent prescrito. No tocante ao pedido de reparação por danos morais, observa que a petição inicial formulada pela requerente limitou-se strictu sensu ao pedido de obrigação de fazer para autorização do procedimento cirúrgico/cobertura com pedido de tutela de urgência (ID 204895587) , porem, no corpo de sua petição inicial, houve formulação de pedido de reparação por danos morais em R$ 10.000,00, acompanhada de robusta fundamentação, cujas alegacoes foram objeto de contestação pela requerida. Ocorre que, o juiz deve analisar o conteúdo da peça como um todo, considerando a intenção global do autor e o conjunto da postulação e não apenas o capítulo restrito dos pedidos, o que afastaria qualquer alegação de decisão fora dos limites da lide. Ademais, nos termos do art. 322, § 2º, do CPC, como a interpretação do pedido deve considerar o conjunto da postulação e observar o princípio da boa-fé, a pretensão autoral deve ser avaliada a partir da interpretação lógico-sistemática dos fundamentos da inicial, não estando os pedidos restritos àqueles constantes do capítulo final, mas também do que se infere da análise abrangente da causa de pedir. Nesse sentido: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE ARBITRAMENTO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CONTRATO DE RISCO COM CLÁUSULA DE ÊXITO. RESCISÃO UNILATERAL IMOTIVADA. JULGAMENTO EXTRA PETITA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 7 E 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. (...) Consoante entendimento desta Corte, não importa negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota, para a resolução da causa, fundamentação suficiente, porém diversa da pretendida pela parte recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta. Precedentes. 7. A conclusão do Tribunal de origem no sentido de que não houve julgamento extra petita resultou da análise da causa de pedir e da interpretação lógico-sistemática do pedido inicial de arbitramento de honorários, de modo que revisar tal entendimento demandaria reexame de fatos e provas, o que encontra óbice na Súmula 7/STJ. 8. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, havendo rompimento antecipado do contrato, o causídico faz jus ao arbitramento judicial da verba profissional, levando-se em consideração as atividades desempenhadas até então. Incidência da Súmula 83/STJ. IV. Dispositivo 9. Resultado do Julgamento: Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 3.019.146/MT, relator Ministro Luís Carlos Gambogi (Desembargador Convocado do TJMG), Quarta Turma, julgado em 22/4/2026, DJEN de 28/4/2026.) (STJ – Acórdão, Rel. Ministro Luís Carlos Gambogi (Desembargador Convocado do TJMG), Quarta Turma, j. 22/04/2026, p. 28/04/2026) No caso dos autos, constatada a negativa da operadora, devidamente comprovada nos autos, a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que "a recusa indevida pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento médico gera dano moral in re ipsa, porquanto agrava o estado de aflição e angústia do segurado" (STJ, AgInt no AREsp 1824123/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 2021). Atento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, à capacidade econômica das partes e ao caráter pedagógico-punitivo da condenação, fixo a indenização no patamar pleiteado pela autora na exordial de R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor que atende satisfatoriamente aos parâmetros aplicados pelo STJ e pelo TJMT em casos análogos. Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE a pretensão deduzida na exordial para CONFIRMAR A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA concedida na decisão de ID 205096121 CONDENANDO a requerida UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a autorizar e custear integralmente o tratamento endovascular via implante de stent redirecionador de fluxo prescrito pelo médico assistente em favor da autora CLOTILDE AMANCIA OENNING custeando todos os materiais e necessidades especificas para realização do procedimento. CONDENO a parte requerida ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais em favor da autora. Sobre este valor incidirá correção monetária pelo índice do INPC a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação válida (art. 405 do Código Civil). Em razão da sucumbência, CONDENO a parte requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Após o trânsito em julgado e não havendo outros requerimentos, arquivem-se os autos com as baixas e cautelas de estilo. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Barra do Bugres/MT, data registrada no sistema SILVIO MENDONÇA RIBEIRO FILHO Juiz de Direito