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0881869-78.2025.8.20.5001
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Intimação
TJRN · 6ª Vara Cível da Comarca de Natal
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 6ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0881869-78.2025.8.20.5001 Parte Autora: I. C. D. A. Parte Ré: HUMANA SAUDE NORDESTE LTDA SENTENÇA I - RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por IUDSON COSTA DE ARAÚJO, menor representado por sua genitora MARÍLIA PALMA DA COSTA, contra HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA. Alega a parte autora que é beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida, possuindo diagnóstico de TEA, com necessidade de tratamento multidisciplinar contínuo e por prazo indeterminado. Sustenta que, embora a mensalidade do plano correspondesse a aproximadamente R$ 290,33, recebeu boleto referente à competência de outubro de 2025 no valor total de R$ 3.938,33, sendo R$ 3.648,00 cobrados a título de coparticipação. Afirma que a proposta de adesão prevê para as terapias do Grupo 3 coparticipação limitada a R$ 150,00, razão pela qual entende abusiva a cobrança realizada pela operadora. Ao final, requereu tutela de urgência para limitar a coparticipação ao valor de R$ 150,00 mensais, a reemissão dos boletos emitidos em desacordo com esse limite, a confirmação da medida em sentença e a condenação da requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. Por decisão de Id. 165129106, foi concedida tutela de urgência. Em contestação (Id. 167131094), a requerida alegou que a cobrança é legítima e compatível com o contrato firmado entre as partes. Sustentou que o limitador de R$ 150,00 previsto para as terapias do Grupo 3 incide por procedimento ou sessão, e não como teto mensal por beneficiário. Argumentou que a coparticipação constitui mecanismo legal de regulação e manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, defendendo a inexistência de abusividade, ato ilícito ou dano moral indenizável. Requereu a revogação da tutela de urgência e a improcedência dos pedidos formulados na inicial. Em réplica (Id. 168626196), a parte autora impugnou os argumentos defensivos, sustentando que a documentação contratual não demonstra de forma clara que o limite de R$ 150,00 seria aplicado por procedimento, devendo prevalecer interpretação mais favorável ao consumidor. Reiterou a abusividade da cobrança e os pedidos formulados na inicial. Ambas as partes manifestaram desinteresse na produção de novas provas e requereram o julgamento antecipado da lide. Mantida a tutela de urgência concedida nos presentes autos no Agravo de Instrumento nº 0818676-57.2025.8.20.0000. No curso do processo, a parte autora noticiou descumprimento da tutela provisória, afirmando que a ré voltou a emitir boleto com cobrança elevada de coparticipação referente à competência de janeiro de 2026 (Id. 188940673). A requerida afirmou ter reemitido o boleto em conformidade com a decisão judicial e juntou documentação comprobatória (Ids. 190342580, 190342582 e 190342583). Após diligências determinadas pelo Juízo, a parte autora informou que teve acesso ao boleto reemitido antes do vencimento e efetuou seu pagamento sem prejuízo material (Id. 194481611). Instado a se manifestar sobre o mérito, o Ministério Público apresentou parecer final (Id. 196272647), opinando pela parcial procedência dos pedidos para reconhecer a abusividade da cobrança praticada pela requerida e determinar que a coparticipação seja limitada ao valor equivalente a uma mensalidade do plano de saúde, manifestando-se, contudo, pela improcedência do pedido de indenização por danos morais. Vieram os autos conclusos para sentença. Era o que merecia relatar. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO Tendo em conta a permissibilidade do disposto no art. 355, I, do CPC, aliada à prescindibilidade de produção de outras provas, passo ao julgamento antecipado da lide. Passo ao exame do mérito. O cerne da controvérsia reside em verificar a legalidade e a abusividade das cobranças de coparticipação perpetradas pela operadora ré sobre as terapias multidisciplinares do autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), especificamente quanto à incidência de limitador mensal do encargo, bem como se configurada a ocorrência de dano moral indenizável. Inicialmente, impõe-se registrar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista. O autor amolda-se perfeitamente ao conceito de consumidor, nos termos do art. 2º do CDC, por se tratar de pessoa física destinatária final dos serviços de assistência à saúde ofertados pela ré. Esta, por sua vez, enquadra-se como fornecedora, segundo o art. 3º do CDC, uma vez que desenvolve atividade de prestação de serviços de saúde de forma habitual e mediante remuneração. Ademais, resta evidente a hipossuficiência técnica, jurídica e econômica do consumidor frente à operadora de saúde. Nesse compasso, incide o entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça sob o verbete nº 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Assim, não resta dúvida acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor à presente lide. Superada essa primeira questão, alusiva à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, passo a enfrentar pontualmente os pedidos contidos na peça vestibular. Da legalidade da coparticipação e do caráter abusivo de sua aplicação ao caso concreto A cobrança de coparticipação em contratos de plano de saúde é, em linha de princípio, lícita, encontrando previsão no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento segundo o qual não é abusiva cláusula contratual que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que tal encargo não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou funcione como fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma). No julgamento do REsp 2.001.108/MT (Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 03/10/2023), fixou-se ainda parâmetro segundo o qual, à míngua de regulamentação específica, o desembolso mensal do beneficiário a título de coparticipação não deve ultrapassar o valor da própria mensalidade paga, sob pena de desvirtuar a função econômica do mecanismo de regulação. Na mesma diretriz, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte tem reiteradamente decidido que a cláusula de coparticipação, embora válida, torna-se abusiva quando inviabiliza ou restringe severamente o acesso ao tratamento essencial do beneficiário, sobretudo em casos de Transtorno do Espectro Autista, autorizando a limitação judicial ao valor da mensalidade (AI 0816852-97.2024.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, 1ª Câmara Cível, j. 25/03/2025; AI 0813716-92.2024.8.20.0000, Desª Lourdes de Azevedo, 2ª Câmara Cível, j. 25/02/2025). No caso concreto, o autor sustenta a abusividade das cobranças a título de coparticipação que lhe foram impostas no corrente ano, destacando que a fatura com vencimento em outubro de 2025 atingiu o montante de R$ 3.938,33, dos quais R$ 3.648,00 decorreram exclusivamente do encargo de coparticipação pelas terapias especializadas de que necessita em razão do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Afirma que o contrato firmado entre as partes prevê de maneira expressa a limitação da coparticipação para as referidas terapias (Grupo 3) em R$ 150,00 mensais por beneficiário. Por outro lado, a operadora demandada defende a legalidade das cobranças efetuadas, argumentando que o limitador de R$ 150,00 previsto na proposta de adesão e no contrato aplica-se individualmente por procedimento e não como teto mensal global. Da análise atenta do contrato anexado aos autos, constata-se que a cláusula 10.25 estabelece o regramento da coparticipação. No item 10.25.2, consta de maneira inequívoca que a responsabilidade do contratante pelo pagamento de coparticipação sobre as terapias e procedimentos ambulatoriais descritos terá o limite máximo mensal de R$ 150,00 por beneficiário. O subitem 10.25.2.1 reforça textualmente tal diretriz ao assentar que "o valor máximo mensal de R$ 150,00 acima especificado diz respeito tão somente à cobrança de coparticipação sobre as consultas médicas (...), exames simples, exames especiais, terapias simples e demais procedimentos ambulatoriais. A tese de defesa apresentada pela ré, no sentido de que o limite de R$ 150,00 incide por procedimento isolado, colide frontalmente com a redação clara e expressa do instrumento contratual por ela mesma confeccionado. Trata-se de contrato de adesão, cujas cláusulas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, na forma do art. 47 do CDC, sendo vedada a imposição de interpretação restritiva unilateral que desnature a legítima expectativa gerada no aderente no momento da contratação. Ainda que não houvesse expressa limitação contratual em teto mensal fixo, a imposição de coparticipação que atinja patamar mais de dez vezes superior ao valor da própria mensalidade contratada (fixada em R$ 290,33) revela-se flagrantemente abusiva. A cobrança do encargo no montante de R$ 3.648,00 desvirtua a própria função social do contrato de plano de saúde e viola a boa-fé objetiva, pois impõe ao consumidor onerosidade excessiva e barreira financeira intransponível para a fruição dos serviços de assistência médica contratados. A referida conduta equivale a transferir integralmente o custeio do tratamento ao usuário, violando a proibição expressa contida no art. 2º, VII, da Resolução CONSU nº 08/1998, que veda o estabelecimento de coparticipação que caracterize o financiamento integral do procedimento pelo beneficiário ou fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde. Acerca do tema, a egrégia Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, ao julgar o Agravo de Instrumento interposto pela ré contra a tutela provisória deferida nestes autos (AI nº 0818676-57.2025.8.20.0000, Rel. Des. Amilcar Maia), confirmou integralmente a necessidade de limitação mensal do encargo, em acórdão já transitado em julgado, cuja ementa restou assim delineada: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM VALOR ELEVADO. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO MENSAL. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA QUANDO INVIABILIZA O ACESSO AO TRATAMENTO. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, deferiu tutela de urgência para limitar a cobrança de coparticipação ao valor máximo mensal de R$ 150,00 referente às terapias multidisciplinares necessárias ao tratamento de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), diante de cobrança realizada pela operadora no montante de R$ 3.648,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se é juridicamente válida a cobrança de coparticipação em valores elevados por operadora de plano de saúde, quando tal cobrança tem o potencial de inviabilizar a continuidade do tratamento multidisciplinar essencial prescrito para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista. III. RAZÕES DE DECIDIR A tutela de urgência é cabível quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil. Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas as cláusulas que imponham desvantagem exagerada ao consumidor ou contrariem a boa-fé objetiva. Embora a coparticipação seja admitida pela Lei nº 9.656/1998, sua aplicação não pode resultar em ônus excessivo capaz de inviabilizar o acesso do beneficiário ao tratamento médico coberto pelo contrato. A cobrança de coparticipação no valor de R$ 3.648,00 para custear terapias essenciais ao tratamento de criança com Transtorno do Espectro Autista revela-se manifestamente desproporcional, configurando obstáculo econômico ao acesso ao serviço de saúde contratado. O tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA possui caráter contínuo e essencial ao desenvolvimento neuropsicomotor da criança, sendo a interrupção ou limitação da terapia capaz de ocasionar prejuízos significativos e potencialmente irreversíveis. A interpretação das cláusulas contratuais de assistência à saúde deve observar os princípios constitucionais de proteção à vida, à saúde, à dignidade da pessoa humana e à proteção integral da criança. A limitação da coparticipação mensal constitui medida proporcional e adequada para garantir a continuidade do tratamento sem impedir eventual compensação financeira futura entre as partes, caso a decisão seja posteriormente modificada. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A cláusula contratual que estabelece coparticipação em plano de saúde é válida, desde que sua aplicação não inviabilize o acesso do beneficiário ao tratamento médico prescrito. A cobrança de coparticipação em valores excessivos que impeçam a continuidade de terapias essenciais para tratamento de Transtorno do Espectro Autista caracteriza prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor. A limitação judicial da coparticipação pode ser admitida em tutela de urgência quando necessária para assegurar a continuidade de tratamento médico essencial. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível, deste egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, julgando-se prejudicada à análise meritória do agravo interno, nos termos do voto do relator que integra o presente acórdão. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0818676-57.2025.8.20.0000, Des. AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/03/2026, PUBLICADO em 26/03/2026) Nesse diapasão, caracterizada a abusividade da conduta da ré e havendo previsão contratual expressa de teto mensal para o encargo de coparticipação para o Grupo 3, impõe-se a procedência do pedido autoral para fixar e limitar a coparticipação mensal incidente sobre as terapias multidisciplinares do menor ao teto contratual de R$ 150,00. Dos Danos Morais No que pertine ao pleito de indenização por danos morais, a pretensão não merece acolhimento. A controvérsia estabelecida nos autos permaneceu circunscrita à discussão sobre a interpretação e a aplicação de cláusulas contratuais, sem que tenha restado demonstrada a efetiva interrupção ou suspensão das intervenções terapêuticas necessárias ao menor. De pronto, o deferimento da tutela provisória de urgência assegurou a readequação dos boletos e a regular continuidade do tratamento médico. O descumprimento de obrigação ou a divergência acerca da interpretação de previsão contratual, em regra, não ostentam gravidade suficiente para configurar ofensa anormal aos direitos da personalidade, tratando-se de aborrecimento destituído de repercussão extrapatrimonial indenizável. O Superior Tribunal de Justiça, ao afetar o Tema 1365 ao rito dos recursos repetitivos, pacificou a matéria sob a seguinte tese: "A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor." Na hipótese vertente, diante da rápida intervenção jurisdicional e da ausência de elementos concretos que comprovem sofrimento anímico extraordinário ou agravamento do estado de saúde do menor impúbere, a improcedência do pleito indenizatório extrapatrimonial é medida que se impõe. III — DISPOSITIVO Ante o exposto, confirmo a tutela de urgência deferida na decisão de ID 165129106 e, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na exordial, para declarar a abusividade das cobranças de coparticipação que excedam o teto contratual e, consequentemente, condenar a ré a se abster de cobrar coparticipação em limites mensais superiores a R$ 150,00 (cento e cinquenta reais) sobre as terapias e procedimentos multidisciplinares prescritos para o tratamento do autor. Por outro lado, JULGO IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais, pelas razões acima expostas. Devido à sucumbência recíproca, as despesas processuais e os honorários advocatícios deverão ser suportados por ambas as partes, na proporção de 60% (sessenta por cento) pelo demandado, e 40% (quarenta por cento) pela demandante. Aquelas na forma regimental e estes que fixo em 10% do valor atualizado da causa. Resta suspensa a cobrança em relação à parte autora, por ser beneficiária da justiça gratuita. Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido por este juízo a quo (art. 1.010 do CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária para oferecer resposta no prazo de 15 dias. Havendo recurso adesivo, igualmente intimada a parte contrária para contrarrazões. Em seguida, encaminhem-se os autos ao TJRN para julgamento. P.R.I. NATAL /RN, data da assinatura no sistema. TIAGO NEVES CÂMARA Juiz(a) de Direito em substituição (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
Intimação
TJRN · 6ª Vara Cível da Comarca de Natal
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 6ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0881869-78.2025.8.20.5001 Parte Autora: I. C. D. A. Parte Ré: HUMANA SAUDE NORDESTE LTDA SENTENÇA I - RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por IUDSON COSTA DE ARAÚJO, menor representado por sua genitora MARÍLIA PALMA DA COSTA, contra HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA. Alega a parte autora que é beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida, possuindo diagnóstico de TEA, com necessidade de tratamento multidisciplinar contínuo e por prazo indeterminado. Sustenta que, embora a mensalidade do plano correspondesse a aproximadamente R$ 290,33, recebeu boleto referente à competência de outubro de 2025 no valor total de R$ 3.938,33, sendo R$ 3.648,00 cobrados a título de coparticipação. Afirma que a proposta de adesão prevê para as terapias do Grupo 3 coparticipação limitada a R$ 150,00, razão pela qual entende abusiva a cobrança realizada pela operadora. Ao final, requereu tutela de urgência para limitar a coparticipação ao valor de R$ 150,00 mensais, a reemissão dos boletos emitidos em desacordo com esse limite, a confirmação da medida em sentença e a condenação da requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. Por decisão de Id. 165129106, foi concedida tutela de urgência. Em contestação (Id. 167131094), a requerida alegou que a cobrança é legítima e compatível com o contrato firmado entre as partes. Sustentou que o limitador de R$ 150,00 previsto para as terapias do Grupo 3 incide por procedimento ou sessão, e não como teto mensal por beneficiário. Argumentou que a coparticipação constitui mecanismo legal de regulação e manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, defendendo a inexistência de abusividade, ato ilícito ou dano moral indenizável. Requereu a revogação da tutela de urgência e a improcedência dos pedidos formulados na inicial. Em réplica (Id. 168626196), a parte autora impugnou os argumentos defensivos, sustentando que a documentação contratual não demonstra de forma clara que o limite de R$ 150,00 seria aplicado por procedimento, devendo prevalecer interpretação mais favorável ao consumidor. Reiterou a abusividade da cobrança e os pedidos formulados na inicial. Ambas as partes manifestaram desinteresse na produção de novas provas e requereram o julgamento antecipado da lide. Mantida a tutela de urgência concedida nos presentes autos no Agravo de Instrumento nº 0818676-57.2025.8.20.0000. No curso do processo, a parte autora noticiou descumprimento da tutela provisória, afirmando que a ré voltou a emitir boleto com cobrança elevada de coparticipação referente à competência de janeiro de 2026 (Id. 188940673). A requerida afirmou ter reemitido o boleto em conformidade com a decisão judicial e juntou documentação comprobatória (Ids. 190342580, 190342582 e 190342583). Após diligências determinadas pelo Juízo, a parte autora informou que teve acesso ao boleto reemitido antes do vencimento e efetuou seu pagamento sem prejuízo material (Id. 194481611). Instado a se manifestar sobre o mérito, o Ministério Público apresentou parecer final (Id. 196272647), opinando pela parcial procedência dos pedidos para reconhecer a abusividade da cobrança praticada pela requerida e determinar que a coparticipação seja limitada ao valor equivalente a uma mensalidade do plano de saúde, manifestando-se, contudo, pela improcedência do pedido de indenização por danos morais. Vieram os autos conclusos para sentença. Era o que merecia relatar. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO Tendo em conta a permissibilidade do disposto no art. 355, I, do CPC, aliada à prescindibilidade de produção de outras provas, passo ao julgamento antecipado da lide. Passo ao exame do mérito. O cerne da controvérsia reside em verificar a legalidade e a abusividade das cobranças de coparticipação perpetradas pela operadora ré sobre as terapias multidisciplinares do autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), especificamente quanto à incidência de limitador mensal do encargo, bem como se configurada a ocorrência de dano moral indenizável. Inicialmente, impõe-se registrar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista. O autor amolda-se perfeitamente ao conceito de consumidor, nos termos do art. 2º do CDC, por se tratar de pessoa física destinatária final dos serviços de assistência à saúde ofertados pela ré. Esta, por sua vez, enquadra-se como fornecedora, segundo o art. 3º do CDC, uma vez que desenvolve atividade de prestação de serviços de saúde de forma habitual e mediante remuneração. Ademais, resta evidente a hipossuficiência técnica, jurídica e econômica do consumidor frente à operadora de saúde. Nesse compasso, incide o entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça sob o verbete nº 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Assim, não resta dúvida acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor à presente lide. Superada essa primeira questão, alusiva à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, passo a enfrentar pontualmente os pedidos contidos na peça vestibular. Da legalidade da coparticipação e do caráter abusivo de sua aplicação ao caso concreto A cobrança de coparticipação em contratos de plano de saúde é, em linha de princípio, lícita, encontrando previsão no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento segundo o qual não é abusiva cláusula contratual que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que tal encargo não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou funcione como fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma). No julgamento do REsp 2.001.108/MT (Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 03/10/2023), fixou-se ainda parâmetro segundo o qual, à míngua de regulamentação específica, o desembolso mensal do beneficiário a título de coparticipação não deve ultrapassar o valor da própria mensalidade paga, sob pena de desvirtuar a função econômica do mecanismo de regulação. Na mesma diretriz, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte tem reiteradamente decidido que a cláusula de coparticipação, embora válida, torna-se abusiva quando inviabiliza ou restringe severamente o acesso ao tratamento essencial do beneficiário, sobretudo em casos de Transtorno do Espectro Autista, autorizando a limitação judicial ao valor da mensalidade (AI 0816852-97.2024.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, 1ª Câmara Cível, j. 25/03/2025; AI 0813716-92.2024.8.20.0000, Desª Lourdes de Azevedo, 2ª Câmara Cível, j. 25/02/2025). No caso concreto, o autor sustenta a abusividade das cobranças a título de coparticipação que lhe foram impostas no corrente ano, destacando que a fatura com vencimento em outubro de 2025 atingiu o montante de R$ 3.938,33, dos quais R$ 3.648,00 decorreram exclusivamente do encargo de coparticipação pelas terapias especializadas de que necessita em razão do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Afirma que o contrato firmado entre as partes prevê de maneira expressa a limitação da coparticipação para as referidas terapias (Grupo 3) em R$ 150,00 mensais por beneficiário. Por outro lado, a operadora demandada defende a legalidade das cobranças efetuadas, argumentando que o limitador de R$ 150,00 previsto na proposta de adesão e no contrato aplica-se individualmente por procedimento e não como teto mensal global. Da análise atenta do contrato anexado aos autos, constata-se que a cláusula 10.25 estabelece o regramento da coparticipação. No item 10.25.2, consta de maneira inequívoca que a responsabilidade do contratante pelo pagamento de coparticipação sobre as terapias e procedimentos ambulatoriais descritos terá o limite máximo mensal de R$ 150,00 por beneficiário. O subitem 10.25.2.1 reforça textualmente tal diretriz ao assentar que "o valor máximo mensal de R$ 150,00 acima especificado diz respeito tão somente à cobrança de coparticipação sobre as consultas médicas (...), exames simples, exames especiais, terapias simples e demais procedimentos ambulatoriais. A tese de defesa apresentada pela ré, no sentido de que o limite de R$ 150,00 incide por procedimento isolado, colide frontalmente com a redação clara e expressa do instrumento contratual por ela mesma confeccionado. Trata-se de contrato de adesão, cujas cláusulas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, na forma do art. 47 do CDC, sendo vedada a imposição de interpretação restritiva unilateral que desnature a legítima expectativa gerada no aderente no momento da contratação. Ainda que não houvesse expressa limitação contratual em teto mensal fixo, a imposição de coparticipação que atinja patamar mais de dez vezes superior ao valor da própria mensalidade contratada (fixada em R$ 290,33) revela-se flagrantemente abusiva. A cobrança do encargo no montante de R$ 3.648,00 desvirtua a própria função social do contrato de plano de saúde e viola a boa-fé objetiva, pois impõe ao consumidor onerosidade excessiva e barreira financeira intransponível para a fruição dos serviços de assistência médica contratados. A referida conduta equivale a transferir integralmente o custeio do tratamento ao usuário, violando a proibição expressa contida no art. 2º, VII, da Resolução CONSU nº 08/1998, que veda o estabelecimento de coparticipação que caracterize o financiamento integral do procedimento pelo beneficiário ou fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde. Acerca do tema, a egrégia Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, ao julgar o Agravo de Instrumento interposto pela ré contra a tutela provisória deferida nestes autos (AI nº 0818676-57.2025.8.20.0000, Rel. Des. Amilcar Maia), confirmou integralmente a necessidade de limitação mensal do encargo, em acórdão já transitado em julgado, cuja ementa restou assim delineada: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM VALOR ELEVADO. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO MENSAL. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA QUANDO INVIABILIZA O ACESSO AO TRATAMENTO. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, deferiu tutela de urgência para limitar a cobrança de coparticipação ao valor máximo mensal de R$ 150,00 referente às terapias multidisciplinares necessárias ao tratamento de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), diante de cobrança realizada pela operadora no montante de R$ 3.648,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se é juridicamente válida a cobrança de coparticipação em valores elevados por operadora de plano de saúde, quando tal cobrança tem o potencial de inviabilizar a continuidade do tratamento multidisciplinar essencial prescrito para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista. III. RAZÕES DE DECIDIR A tutela de urgência é cabível quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil. Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas as cláusulas que imponham desvantagem exagerada ao consumidor ou contrariem a boa-fé objetiva. Embora a coparticipação seja admitida pela Lei nº 9.656/1998, sua aplicação não pode resultar em ônus excessivo capaz de inviabilizar o acesso do beneficiário ao tratamento médico coberto pelo contrato. A cobrança de coparticipação no valor de R$ 3.648,00 para custear terapias essenciais ao tratamento de criança com Transtorno do Espectro Autista revela-se manifestamente desproporcional, configurando obstáculo econômico ao acesso ao serviço de saúde contratado. O tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA possui caráter contínuo e essencial ao desenvolvimento neuropsicomotor da criança, sendo a interrupção ou limitação da terapia capaz de ocasionar prejuízos significativos e potencialmente irreversíveis. A interpretação das cláusulas contratuais de assistência à saúde deve observar os princípios constitucionais de proteção à vida, à saúde, à dignidade da pessoa humana e à proteção integral da criança. A limitação da coparticipação mensal constitui medida proporcional e adequada para garantir a continuidade do tratamento sem impedir eventual compensação financeira futura entre as partes, caso a decisão seja posteriormente modificada. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A cláusula contratual que estabelece coparticipação em plano de saúde é válida, desde que sua aplicação não inviabilize o acesso do beneficiário ao tratamento médico prescrito. A cobrança de coparticipação em valores excessivos que impeçam a continuidade de terapias essenciais para tratamento de Transtorno do Espectro Autista caracteriza prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor. A limitação judicial da coparticipação pode ser admitida em tutela de urgência quando necessária para assegurar a continuidade de tratamento médico essencial. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível, deste egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, julgando-se prejudicada à análise meritória do agravo interno, nos termos do voto do relator que integra o presente acórdão. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0818676-57.2025.8.20.0000, Des. AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/03/2026, PUBLICADO em 26/03/2026) Nesse diapasão, caracterizada a abusividade da conduta da ré e havendo previsão contratual expressa de teto mensal para o encargo de coparticipação para o Grupo 3, impõe-se a procedência do pedido autoral para fixar e limitar a coparticipação mensal incidente sobre as terapias multidisciplinares do menor ao teto contratual de R$ 150,00. Dos Danos Morais No que pertine ao pleito de indenização por danos morais, a pretensão não merece acolhimento. A controvérsia estabelecida nos autos permaneceu circunscrita à discussão sobre a interpretação e a aplicação de cláusulas contratuais, sem que tenha restado demonstrada a efetiva interrupção ou suspensão das intervenções terapêuticas necessárias ao menor. De pronto, o deferimento da tutela provisória de urgência assegurou a readequação dos boletos e a regular continuidade do tratamento médico. O descumprimento de obrigação ou a divergência acerca da interpretação de previsão contratual, em regra, não ostentam gravidade suficiente para configurar ofensa anormal aos direitos da personalidade, tratando-se de aborrecimento destituído de repercussão extrapatrimonial indenizável. O Superior Tribunal de Justiça, ao afetar o Tema 1365 ao rito dos recursos repetitivos, pacificou a matéria sob a seguinte tese: "A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor." Na hipótese vertente, diante da rápida intervenção jurisdicional e da ausência de elementos concretos que comprovem sofrimento anímico extraordinário ou agravamento do estado de saúde do menor impúbere, a improcedência do pleito indenizatório extrapatrimonial é medida que se impõe. III — DISPOSITIVO Ante o exposto, confirmo a tutela de urgência deferida na decisão de ID 165129106 e, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na exordial, para declarar a abusividade das cobranças de coparticipação que excedam o teto contratual e, consequentemente, condenar a ré a se abster de cobrar coparticipação em limites mensais superiores a R$ 150,00 (cento e cinquenta reais) sobre as terapias e procedimentos multidisciplinares prescritos para o tratamento do autor. Por outro lado, JULGO IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais, pelas razões acima expostas. Devido à sucumbência recíproca, as despesas processuais e os honorários advocatícios deverão ser suportados por ambas as partes, na proporção de 60% (sessenta por cento) pelo demandado, e 40% (quarenta por cento) pela demandante. Aquelas na forma regimental e estes que fixo em 10% do valor atualizado da causa. Resta suspensa a cobrança em relação à parte autora, por ser beneficiária da justiça gratuita. Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido por este juízo a quo (art. 1.010 do CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária para oferecer resposta no prazo de 15 dias. Havendo recurso adesivo, igualmente intimada a parte contrária para contrarrazões. Em seguida, encaminhem-se os autos ao TJRN para julgamento. P.R.I. NATAL /RN, data da assinatura no sistema. TIAGO NEVES CÂMARA Juiz(a) de Direito em substituição (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
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