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0839263-23.2023.8.15.2001
Comunicações públicas identificadas no Diário da Justiça Eletrônico Nacional. Esta página não informa resultado, situação processual nem partes envolvidas.
- Tribunal
- TJPB
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Intimação
TJPB · Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar · Sentença
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) Cartório Judicial: www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Unidade de terapia intensiva (UTI) / unidade de cuidados intensivos (UCI), Tratamento médico-hospitalar, Cirurgia] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0839263-23.2023.8.15.2001 AUTOR: M. F. D. L. U., DEBORA BARRACA SOUZA LIMA REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Vistos etc. Trata-se de Ação Ordinária de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais proposta por M. F. D. L. U., criança representada por sua genitora Débora Barraca Souza Lima, em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, objetivando compelir as rés a autorizarem e custearem o exame genético de Sequenciamento Completo do Exoma com análise de DNA mitocondrial e os medicamentos prescritos para o tratamento de Doença de Crohn de início precoce, além de reparação por danos morais (ID 76319905). Narra a petição inicial que a autora, com tenra idade, foi diagnosticada com Doença de Crohn, enfermidade inflamatória intestinal autoimune grave, apresentando déficit pondero-estatural, diarreia crônica com sangue e refratariedade ao tratamento inicial (ID 76319905). Informa que sua médica assistente prescreveu o exame de Sequenciamento Completo do Exoma para investigação etiológica e direcionamento da terapêutica de precisão (ID 76319915), além de fármacos contínuos de uso oral, dentre eles a Mesalazina (Pentasa) (ID 76319919). Contudo, a operadora ré recusou a cobertura de tais procedimentos e fármacos sob alegação de ausência de previsão e não enquadramento no Rol de Procedimentos da ANS (ID 76319920). Em sede inicial, foi deferida a tutela de urgência para determinar o custeio do exame de mapeamento genético e o fornecimento dos medicamentos prescritos. A ré Unimed João Pessoa apresentou contestação, sustentando a ausência de obrigatoriedade legal e regulamentar para o custeio do exame genético por não preencher os critérios da Diretriz de Utilização da ANS, bem como a legalidade da exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar de uso oral e a inexistência de dano moral indenizável (ID 77813891). Por sua vez, a Central Nacional Unimed arguiu preliminar de ilegitimidade passiva (ID 78487529). A parte autora apresentou réplica (IDs 79920675 e 79920679). Em decisão interlocutória saneadora anterior, foi reconhecida a ilegitimidade passiva da Central Nacional Unimed, sendo o feito extinto sem resolução de mérito em relação a esta corré (ID 85594348). Instadas a especificarem provas, foram solicitadas manifestações técnicas e pareceres dos órgãos reguladores e do comitê de saúde (ID 115164200). O Ministério da Saúde e a Conitec prestaram informações técnicas informando a ausência de pedido administrativo específico de incorporação da tecnologia para a referida patologia no SUS (ID 125139738). A ANS informou que o exame de exoma não preenche a Diretriz de Utilização nº 110.39 e que os medicamentos prescritos em uso oral domiciliar possuem exclusão regulamentar de cobertura (ID 126103886). Foi acostada aos autos a Nota Técnica nº 509936 do NATJUS-PB, na qual a equipe técnica concluiu ser Favorável à realização do exame de Sequenciamento Completo do Exoma, apontando evidências científicas de alto nível e destacando a condição da menor como lactente com Doença Inflamatória Intestinal de início precoce, para a qual o diagnóstico genético representa o padrão-ouro com reflexo direto na terapêutica (ID 159981082). O Ministério Público ofertou parecer final opinando pelo acolhimento da pretensão (ID 155626771). Vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório. DECIDO. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Dispõe o Código de Processo Civil, em seu artigo 355, inciso I, que é permitido ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, através de sentença com resolução de mérito, quando não houver necessidade de produção de outras provas. Desta feita, considerando que a causa já se encontra madura o suficiente para ser julgada, versando sobre matéria de direito e fática plenamente instruída pela documentação médica, relatórios técnicos dos órgãos reguladores e manifestações acostadas, e em homenagem aos princípios da celeridade e da economia processual, é imperativo julgar antecipadamente a lide. Ressalte-se a desnecessidade de emissão de nota técnica complementar pelo NATJUS, porquanto já consta dos autos manifestação técnica suficiente acerca das evidências científicas e da indicação clínica do exame genético pleiteado, ao passo que a controvérsia referente à cobertura do medicamento prescrito restringe-se à matéria eminentemente de direito, atinente à expressa vedação legal de custeio de fármacos de uso domiciliar. DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz em inequívoca relação de consumo, sendo aplicáveis as disposições protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). Trata-se de vínculo jurídico atinente à prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, figurando a parte autora como consumidora e beneficiária do plano contratado, e a operadora demandada como fornecedora de serviços, conforme estabelece o artigo 2º da Lei nº 8.078/1990. O enquadramento decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde operado por cooperativas médicas, encontrando-se a matéria pacificada na jurisprudência pátria, consolidada no teor da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, a qual estabelece a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, ressalvadas unicamente as entidades fechadas de autogestão. Dessa forma, a Lei nº 9.656/1998 e as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de forma harmônica e complementar, impondo a observância da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vedação a cláusulas abusivas que desnaturam o objeto essencial da cobertura assistencial. DO MÉRITO Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde ré autorizar e custear o exame diagnóstico de sequenciamento genético por exoma com análise do DNA mitocondrial e fornecer o medicamento de uso oral Pentasa (Mesalazina) 500mg para o tratamento de Doença de Crohn grave que acomete a autora. No que tange ao exame de sequenciamento completo do exoma, a prescrição médica demonstra que a paciente é criança de tenra idade acometida por quadro agressivo e atípico de Doença de Crohn de início precoce, com manifestações clínicas graves e ausência de resposta terapêutica convencional (ID 76319915). O procedimento genético foi devidamente justificado como medida essencial para a elucidação do perfil genético-molecular e para a definição do plano de cuidado individualizado. Ademais, a Nota Técnica nº 509936 do NATJUS-PB, concluiu ser Favorável à realização do exame de Sequenciamento Completo do Exoma, apontando evidências científicas de alto nível e destacando a condição da menor como lactente com Doença Inflamatória Intestinal de início precoce, para a qual o diagnóstico genético representa o padrão-ouro com reflexo direto na terapêutica (ID 159981082). A circunstância de o procedimento diagnóstico não se amoldar rigorosamente às hipóteses taxativas da Diretriz de Utilização da ANS (DUT 110.39) não legitima a negativa de cobertura, visto que as diretrizes administrativas atuam como parâmetros de orientação organizacional, não podendo tolher o diagnóstico indispensável à condução terapêutica de patologia grave acobertada pelo contrato, em conformidade com o artigo 10, parágrafo 13, da Lei nº 9.656/1998. A orientação jurisprudencial consolidada no Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de custeio de exame genético essencial: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. SEQUENCIAMENTO DE EXOMA. PACIENTE ACOMETIDO POR TRÊS TIPOS DE NEOPLASIA MALIGNA. AUSÊNCIA DE DIAGNÓSTICO. INVESTIGAÇÃO DE DOENÇAS GENÉTICAS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DE PROCEDIMENTOS. COBERTURA DEVIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, uniformizou o entendimento de ser o rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências" (REsp 2.037.616/SP, Relator para acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024). 3. A DUT vigente à época da negativa de cobertura do exame (RN-ANS n. 428/2017) previa expressamente a obrigatoriedade de cobertura de exames de sequenciamento genético, incluída a tecnologia de sequenciamento de exoma, para as condições genéticas listadas na DUT. 4. No caso, considerando os parâmetros fixados pela Segunda Seção nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, e embora o quadro clínico do paciente, acometido por três tipos distintos de neoplasias malignas, não esteja expressamente elencado na DUT, mostra-se devida a cobertura do exame, mormente considerando que o relatório do médico assistente indicou a existência de doença atual e a existência de dúvidas acerca do diagnóstico definitivo mesmo após a realização de outros exames convencionais. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.915.458/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/2/2025, DJEN de 5/3/2025.) Assim, resta consolidado o dever da operadora em autorizar e custear integralmente o exame de sequenciamento completo do exoma prescrito pelo médico assistente. Por outro lado, no que concerne ao fornecimento dos medicamentos prescritos para uso contínuo, especificamente a Mesalazina (Pentasa 500 mg) e fármacos associados para administração por via oral (ID 76319919), a pretensão autoral não encontra respaldo na legislação de regência. O artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, em seu inciso VI, ressalva expressamente da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, excetuando unicamente os tratamentos antineoplásicos de uso oral e fármacos correlatos à quimioterapia ou continuidade de regime hospitalar, conforme art. 12, I, c, e II, g, da referida lei. Na hipótese vertente, os fármacos pleiteados consistem em medicamentos de uso oral, administrados rotineiramente em ambiente doméstico, sem vinculação a regime de internação hospitalar ou quimioterapia do câncer. Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da legalidade da exclusão de cobertura para medicamentos orais de uso domiciliar: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA SÓDICA. TROMBOFILIA NA GESTAÇÃO. EXCLUSÃO LEGAL DE COBERTURA. LICITUDE. RECURSO PROVIDO.1. A exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 é lícita e não configura cláusula abusiva quando reproduzida no contrato de plano de saúde.2. As alterações promovidas pela Lei 14.454/2022 no art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998 não afastam a regra específica de exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar não oncológicos.3. O medicamento Enoxaparina Sódica, por ser de uso domiciliar e de autoadministração, sem necessidade de supervisão direta de profissional habilitado, não se enquadra nas exceções legais de cobertura obrigatória de medicamentos de uso domiciliar pela operadora de plano de saúde.4. A indicação médica e a interpretação pro misero não autorizam impor à operadora de plano de saúde o custeio de medicamento de uso domiciliar quando existente exclusão legal expressa e cláusula contratual clara nesse sentido, ausentes as hipóteses excepcionais previstas na legislação de saúde suplementar.5. Agravo conhecido para conhecer do recurso especial e dar-lhe provimento. (AREsp n. 3.109.232/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 22/4/2026, DJEN de 30/4/2026.) Dessa forma, inexistindo obrigação legal ou contratual da operadora ré em arcar com fármacos de uso oral domiciliar para patologia não oncológica, impõe-se a improcedência do pedido neste capítulo, devendo ser revogada a tutela de urgência quanto ao fornecimento contínuo de tais medicamentos pela ré. DO DANO MORAL A parte promovente pleiteou indenização por danos morais sob o argumento de que a negativa de cobertura causou abalo emocional aos genitores e risco à menor. Contudo, a recusa da operadora de saúde fundamentou-se em razoável interpretação das cláusulas contratuais, das resoluções normativas da ANS e de expressa previsão legal de exclusão do fármaco domiciliar, sem a ocorrência de ato ilícito apto a gerar reparação civil. O Superior Tribunal de Justiça pacificou a matéria sob o rito dos recursos repetitivos ao fixar o Tema 1.365: TEMA REPETITIVO STJ Tema 1365 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. — Paradigma: REsp 2197574/SP Inexistindo nos autos comprovação de abalo excepcional aos atributos da personalidade ou de desdobramento autônomo extraordinário além do dissabor inerente à controvérsia contratual, revela-se indevida a condenação em danos morais. DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para: a) Confirmar e tornar definitiva em parte a tutela provisória de urgência concedida nos autos no tocante à obrigação de fazer, determinando que a promovida UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO autorize e custeie integralmente a realização do exame genético de Sequenciamento Completo do Exoma com análise do DNA mitocondrial, nos termos da prescrição médica (ID 76319915); b) Julgar improcedentes os pedidos de fornecimento dos medicamentos de uso domiciliar e de indenização por danos morais, ficando revogada a tutela provisória quanto ao fornecimento dos medicamentos pela operadora de plano de saúde. CONDENO as partes nas custas, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao autor e 2/3 (dois terços) ao réu, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% ( dez por cento) ao autor e 10% (dez por cento) ao requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Ante a concessão da justiça gratuita à parte autora, a exequibilidade fica sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. P.R.I. Atente-se a escrivania para a retificação do polo passivo, conforme determinado no id. 85594348. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias e/ou se tratando de obrigação de pagar, conforme disposição do art. 526 do CPC, intime-se o réu para que diga do interesse em comparecer em juízo e oferecer em pagamento o valor que entender devido em razão da sentença, apresentando memória discriminada do cálculo. Prazo de 15 dias. Atendida a intimação, independentemente de nova conclusão, EXPEÇA-SE o competente alvará, e em ato contínuo, INTIME-SE o Demandante para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de ser declarada satisfeita a obrigação da parte vencida e arquivado os autos. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB , datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito
Intimação
TJPB · Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar · Sentença
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) Cartório Judicial: www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Unidade de terapia intensiva (UTI) / unidade de cuidados intensivos (UCI), Tratamento médico-hospitalar, Cirurgia] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0839263-23.2023.8.15.2001 AUTOR: M. F. D. L. U., DEBORA BARRACA SOUZA LIMA REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Vistos etc. Trata-se de Ação Ordinária de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais proposta por M. F. D. L. U., criança representada por sua genitora Débora Barraca Souza Lima, em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, objetivando compelir as rés a autorizarem e custearem o exame genético de Sequenciamento Completo do Exoma com análise de DNA mitocondrial e os medicamentos prescritos para o tratamento de Doença de Crohn de início precoce, além de reparação por danos morais (ID 76319905). Narra a petição inicial que a autora, com tenra idade, foi diagnosticada com Doença de Crohn, enfermidade inflamatória intestinal autoimune grave, apresentando déficit pondero-estatural, diarreia crônica com sangue e refratariedade ao tratamento inicial (ID 76319905). Informa que sua médica assistente prescreveu o exame de Sequenciamento Completo do Exoma para investigação etiológica e direcionamento da terapêutica de precisão (ID 76319915), além de fármacos contínuos de uso oral, dentre eles a Mesalazina (Pentasa) (ID 76319919). Contudo, a operadora ré recusou a cobertura de tais procedimentos e fármacos sob alegação de ausência de previsão e não enquadramento no Rol de Procedimentos da ANS (ID 76319920). Em sede inicial, foi deferida a tutela de urgência para determinar o custeio do exame de mapeamento genético e o fornecimento dos medicamentos prescritos. A ré Unimed João Pessoa apresentou contestação, sustentando a ausência de obrigatoriedade legal e regulamentar para o custeio do exame genético por não preencher os critérios da Diretriz de Utilização da ANS, bem como a legalidade da exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar de uso oral e a inexistência de dano moral indenizável (ID 77813891). Por sua vez, a Central Nacional Unimed arguiu preliminar de ilegitimidade passiva (ID 78487529). A parte autora apresentou réplica (IDs 79920675 e 79920679). Em decisão interlocutória saneadora anterior, foi reconhecida a ilegitimidade passiva da Central Nacional Unimed, sendo o feito extinto sem resolução de mérito em relação a esta corré (ID 85594348). Instadas a especificarem provas, foram solicitadas manifestações técnicas e pareceres dos órgãos reguladores e do comitê de saúde (ID 115164200). O Ministério da Saúde e a Conitec prestaram informações técnicas informando a ausência de pedido administrativo específico de incorporação da tecnologia para a referida patologia no SUS (ID 125139738). A ANS informou que o exame de exoma não preenche a Diretriz de Utilização nº 110.39 e que os medicamentos prescritos em uso oral domiciliar possuem exclusão regulamentar de cobertura (ID 126103886). Foi acostada aos autos a Nota Técnica nº 509936 do NATJUS-PB, na qual a equipe técnica concluiu ser Favorável à realização do exame de Sequenciamento Completo do Exoma, apontando evidências científicas de alto nível e destacando a condição da menor como lactente com Doença Inflamatória Intestinal de início precoce, para a qual o diagnóstico genético representa o padrão-ouro com reflexo direto na terapêutica (ID 159981082). O Ministério Público ofertou parecer final opinando pelo acolhimento da pretensão (ID 155626771). Vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório. DECIDO. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Dispõe o Código de Processo Civil, em seu artigo 355, inciso I, que é permitido ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, através de sentença com resolução de mérito, quando não houver necessidade de produção de outras provas. Desta feita, considerando que a causa já se encontra madura o suficiente para ser julgada, versando sobre matéria de direito e fática plenamente instruída pela documentação médica, relatórios técnicos dos órgãos reguladores e manifestações acostadas, e em homenagem aos princípios da celeridade e da economia processual, é imperativo julgar antecipadamente a lide. Ressalte-se a desnecessidade de emissão de nota técnica complementar pelo NATJUS, porquanto já consta dos autos manifestação técnica suficiente acerca das evidências científicas e da indicação clínica do exame genético pleiteado, ao passo que a controvérsia referente à cobertura do medicamento prescrito restringe-se à matéria eminentemente de direito, atinente à expressa vedação legal de custeio de fármacos de uso domiciliar. DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz em inequívoca relação de consumo, sendo aplicáveis as disposições protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). Trata-se de vínculo jurídico atinente à prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, figurando a parte autora como consumidora e beneficiária do plano contratado, e a operadora demandada como fornecedora de serviços, conforme estabelece o artigo 2º da Lei nº 8.078/1990. O enquadramento decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde operado por cooperativas médicas, encontrando-se a matéria pacificada na jurisprudência pátria, consolidada no teor da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, a qual estabelece a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, ressalvadas unicamente as entidades fechadas de autogestão. Dessa forma, a Lei nº 9.656/1998 e as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de forma harmônica e complementar, impondo a observância da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vedação a cláusulas abusivas que desnaturam o objeto essencial da cobertura assistencial. DO MÉRITO Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde ré autorizar e custear o exame diagnóstico de sequenciamento genético por exoma com análise do DNA mitocondrial e fornecer o medicamento de uso oral Pentasa (Mesalazina) 500mg para o tratamento de Doença de Crohn grave que acomete a autora. No que tange ao exame de sequenciamento completo do exoma, a prescrição médica demonstra que a paciente é criança de tenra idade acometida por quadro agressivo e atípico de Doença de Crohn de início precoce, com manifestações clínicas graves e ausência de resposta terapêutica convencional (ID 76319915). O procedimento genético foi devidamente justificado como medida essencial para a elucidação do perfil genético-molecular e para a definição do plano de cuidado individualizado. Ademais, a Nota Técnica nº 509936 do NATJUS-PB, concluiu ser Favorável à realização do exame de Sequenciamento Completo do Exoma, apontando evidências científicas de alto nível e destacando a condição da menor como lactente com Doença Inflamatória Intestinal de início precoce, para a qual o diagnóstico genético representa o padrão-ouro com reflexo direto na terapêutica (ID 159981082). A circunstância de o procedimento diagnóstico não se amoldar rigorosamente às hipóteses taxativas da Diretriz de Utilização da ANS (DUT 110.39) não legitima a negativa de cobertura, visto que as diretrizes administrativas atuam como parâmetros de orientação organizacional, não podendo tolher o diagnóstico indispensável à condução terapêutica de patologia grave acobertada pelo contrato, em conformidade com o artigo 10, parágrafo 13, da Lei nº 9.656/1998. A orientação jurisprudencial consolidada no Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de custeio de exame genético essencial: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. SEQUENCIAMENTO DE EXOMA. PACIENTE ACOMETIDO POR TRÊS TIPOS DE NEOPLASIA MALIGNA. AUSÊNCIA DE DIAGNÓSTICO. INVESTIGAÇÃO DE DOENÇAS GENÉTICAS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DE PROCEDIMENTOS. COBERTURA DEVIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, uniformizou o entendimento de ser o rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências" (REsp 2.037.616/SP, Relator para acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024). 3. A DUT vigente à época da negativa de cobertura do exame (RN-ANS n. 428/2017) previa expressamente a obrigatoriedade de cobertura de exames de sequenciamento genético, incluída a tecnologia de sequenciamento de exoma, para as condições genéticas listadas na DUT. 4. No caso, considerando os parâmetros fixados pela Segunda Seção nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, e embora o quadro clínico do paciente, acometido por três tipos distintos de neoplasias malignas, não esteja expressamente elencado na DUT, mostra-se devida a cobertura do exame, mormente considerando que o relatório do médico assistente indicou a existência de doença atual e a existência de dúvidas acerca do diagnóstico definitivo mesmo após a realização de outros exames convencionais. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.915.458/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/2/2025, DJEN de 5/3/2025.) Assim, resta consolidado o dever da operadora em autorizar e custear integralmente o exame de sequenciamento completo do exoma prescrito pelo médico assistente. Por outro lado, no que concerne ao fornecimento dos medicamentos prescritos para uso contínuo, especificamente a Mesalazina (Pentasa 500 mg) e fármacos associados para administração por via oral (ID 76319919), a pretensão autoral não encontra respaldo na legislação de regência. O artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, em seu inciso VI, ressalva expressamente da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, excetuando unicamente os tratamentos antineoplásicos de uso oral e fármacos correlatos à quimioterapia ou continuidade de regime hospitalar, conforme art. 12, I, c, e II, g, da referida lei. Na hipótese vertente, os fármacos pleiteados consistem em medicamentos de uso oral, administrados rotineiramente em ambiente doméstico, sem vinculação a regime de internação hospitalar ou quimioterapia do câncer. Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da legalidade da exclusão de cobertura para medicamentos orais de uso domiciliar: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA SÓDICA. TROMBOFILIA NA GESTAÇÃO. EXCLUSÃO LEGAL DE COBERTURA. LICITUDE. RECURSO PROVIDO.1. A exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 é lícita e não configura cláusula abusiva quando reproduzida no contrato de plano de saúde.2. As alterações promovidas pela Lei 14.454/2022 no art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998 não afastam a regra específica de exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar não oncológicos.3. O medicamento Enoxaparina Sódica, por ser de uso domiciliar e de autoadministração, sem necessidade de supervisão direta de profissional habilitado, não se enquadra nas exceções legais de cobertura obrigatória de medicamentos de uso domiciliar pela operadora de plano de saúde.4. A indicação médica e a interpretação pro misero não autorizam impor à operadora de plano de saúde o custeio de medicamento de uso domiciliar quando existente exclusão legal expressa e cláusula contratual clara nesse sentido, ausentes as hipóteses excepcionais previstas na legislação de saúde suplementar.5. Agravo conhecido para conhecer do recurso especial e dar-lhe provimento. (AREsp n. 3.109.232/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 22/4/2026, DJEN de 30/4/2026.) Dessa forma, inexistindo obrigação legal ou contratual da operadora ré em arcar com fármacos de uso oral domiciliar para patologia não oncológica, impõe-se a improcedência do pedido neste capítulo, devendo ser revogada a tutela de urgência quanto ao fornecimento contínuo de tais medicamentos pela ré. DO DANO MORAL A parte promovente pleiteou indenização por danos morais sob o argumento de que a negativa de cobertura causou abalo emocional aos genitores e risco à menor. Contudo, a recusa da operadora de saúde fundamentou-se em razoável interpretação das cláusulas contratuais, das resoluções normativas da ANS e de expressa previsão legal de exclusão do fármaco domiciliar, sem a ocorrência de ato ilícito apto a gerar reparação civil. O Superior Tribunal de Justiça pacificou a matéria sob o rito dos recursos repetitivos ao fixar o Tema 1.365: TEMA REPETITIVO STJ Tema 1365 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. — Paradigma: REsp 2197574/SP Inexistindo nos autos comprovação de abalo excepcional aos atributos da personalidade ou de desdobramento autônomo extraordinário além do dissabor inerente à controvérsia contratual, revela-se indevida a condenação em danos morais. DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para: a) Confirmar e tornar definitiva em parte a tutela provisória de urgência concedida nos autos no tocante à obrigação de fazer, determinando que a promovida UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO autorize e custeie integralmente a realização do exame genético de Sequenciamento Completo do Exoma com análise do DNA mitocondrial, nos termos da prescrição médica (ID 76319915); b) Julgar improcedentes os pedidos de fornecimento dos medicamentos de uso domiciliar e de indenização por danos morais, ficando revogada a tutela provisória quanto ao fornecimento dos medicamentos pela operadora de plano de saúde. CONDENO as partes nas custas, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao autor e 2/3 (dois terços) ao réu, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% ( dez por cento) ao autor e 10% (dez por cento) ao requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Ante a concessão da justiça gratuita à parte autora, a exequibilidade fica sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. P.R.I. Atente-se a escrivania para a retificação do polo passivo, conforme determinado no id. 85594348. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias e/ou se tratando de obrigação de pagar, conforme disposição do art. 526 do CPC, intime-se o réu para que diga do interesse em comparecer em juízo e oferecer em pagamento o valor que entender devido em razão da sentença, apresentando memória discriminada do cálculo. Prazo de 15 dias. Atendida a intimação, independentemente de nova conclusão, EXPEÇA-SE o competente alvará, e em ato contínuo, INTIME-SE o Demandante para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de ser declarada satisfeita a obrigação da parte vencida e arquivado os autos. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB , datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito
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