0839180-09.2025.8.18.0140

Intimação

TJPI · Juízo Auxiliar da Comarca de Teresina 09

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ Juízo Auxiliar da Comarca de Teresina 09 e-mail: - Fone: ( ) Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0839180-09.2025.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Serviços de Saúde, Práticas Abusivas, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Plano de Saúde ] AUTOR: FRANCISCA MORAIS RABELO SILVA REU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA FRANCISCA MORAIS RABELO SILVA, qualificada nos autos, ajuizou a presente Ação Ordinária de Indenização por Danos Morais c/c Tutela Provisória de Urgência Antecipada em face de UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, igualmente qualificada. Aduz a autora que é beneficiária do plano de saúde mantido pela empresa ré, com vigência contratual iniciada em 16/06/2025. Relata que, no dia 13/07/2025, deu entrada no Hospital Unimed Primavera apresentando quadro de dor no peito, falta de ar, queda de pressão e tontura. Após atendimento de urgência pelo médico plantonista, constatou-se que a paciente é hepatopata e evoluía com descompensação clínica grave caracterizada como Síndrome Hepatorrenal (CID 10 K767), havendo expressa solicitação médica para sua imediata internação hospitalar por prazo inicial de 3 (três) dias. Contudo, ao buscar a autorização para a internação, foi surpreendida com a recusa de cobertura emitida pela operadora sob a justificativa de que o procedimento encontrava-se em período de carência contratual com término previsto para 12/12/2025. Afirma que, mesmo após pedido de reanálise médica, a negativa foi mantida, tendo o hospital credenciado orientado a paciente a se retirar do setor de urgência ou a arcar com os custos particulares do internamento. Diante disso, requereu a concessão de tutela de urgência para determinar a imediata internação às expensas da ré e, no mérito, a confirmação da tutela e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de 20 (vinte) salários mínimos. Juntou documentos (ID 79099712 a ID 79101480). Instada a comprovar a efetiva urgência por meio do despacho de ID 79331470, a autora peticionou no ID 79367106, colacionando laudos de médico gastroenterologista e de médico endocrinologista que ratificaram o quadro grave de hepatopatia crônica, ascite e diabetes descompensada dependente de insulina. O pedido de tutela provisória de urgência foi indeferido por este Juízo (ID 79424844). Diante do indeferimento liminar, a requerente interpôs Agravo de Instrumento (ID 79488797, ID 90291603), em que foi deferida a tutela de urgência recursal para determinar a imediata internação da agravante (ID 79488797). Posteriormente, a 4ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí deu provimento ao recurso, reformando em definitivo a decisão interlocutória e confirmando a obrigação de fazer do plano de saúde (ID 90291603), decisão que transitou em julgado em 28/01/2026 (ID 90291603). A ré acostou manifestação prévia (ID 79144879) e apresentou contestação (ID 86392759). Em sua defesa, sustentou a legalidade da negativa com base nas cláusulas contratuais de carência (180 dias para internação) e no cumprimento da Resolução CONSU nº 13/1998, a qual limita o atendimento em regime de urgência no período de carência às primeiras 12 (doze) horas ambulatoriais. Defendeu que agiu no exercício regular de direito, afastando a ocorrência de ato ilícito, de dever de indenizar e de danos morais, pugnando pela improcedência dos pedidos. A autora apresentou réplica à contestação (ID 91802756), reafirmando a abusividade da conduta da ré e trazendo aos autos relatórios que comprovam que a internação liminarmente deferida ocorreu no período de 20/07/2025 a 29/07/2025 e que, devido à descompensação clínica decorrente do retardo do atendimento, necessitou de nova internação posterior e encaminhamento para procedimento preparatório de transplante renal/hepático. É o relatório. Decido. O processo comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria controvertida é essencialmente de direito e os fatos estão satisfatoriamente demonstrados pela prova documental colacionada aos autos. A relação jurídica estabelecida entre as partes é nitidamente consumerista. A autora figura como consumidora e destinatária final dos serviços de assistência à saúde prestados pela operadora ré, enquadrando-se nos conceitos traçados nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). A incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde é matéria pacificada na jurisprudência pátria, consolidada no enunciado da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, ressalvada unicamente a hipótese de autogestão, que não é o caso das cooperativas de trabalho médico. Nesse diapasão, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), reputando-se nulas de pleno direito aquelas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o usuário em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC), devendo a prestação de serviços observar a boa-fé objetiva e a função social do contrato. No mérito principal, a controvérsia cinge-se em averiguar a licitude ou abusividade da recusa de autorização de internação hospitalar para tratamento de Síndrome Hepatorrenal formulada pela operadora requerida, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias. Do exame detalhado do acervo probatório, verifica-se que a autora firmou contrato de plano de saúde com a ré em 16/06/2025 (ID 79099721). Menos de um mês após a contratação, em 13/07/2025, a promovente deu entrada no pronto atendimento com quadro clínico grave, sendo diagnosticada com Síndrome Hepatorrenal e descompensação clínica decorrente de hepatopatia crônica (CID 10 K767), condição atestada na Guia de Solicitação de Internação emitida pelo médico assistente da própria rede credenciada. A gravidade do estado de saúde da usuária e o caráter emergencial do atendimento foram fartamente corroborados pelos exames laboratoriais colacionados no ID 79099729 e no ID 79099733, que indicaram alterações acentuadas nos níveis de bilirrubinas totais (8,0 mg/dL), Gama-GT (664,0 U/L), creatinina (2,17 mg/dL) e tempo de protrombina (23,53s) (ID 79099729, fls. 3, 4, 5, 8). Do mesmo modo, a tomografia computadorizada do abdome evidenciou líquido livre na cavidade abdominal compatível com ascite volumosa (ID 79099737). Os pareceres médicos supervenientes subscritos por especialista em gastroenterologia e por endocrinologista reforçaram a imprescindibilidade de internação hospitalar urgente para acompanhamento por equipe multidisciplinar (ID 79367107, ID 79367108). Não obstante o inequívoco quadro de emergência médica atestado pelos profissionais de saúde, a requerida negou a autorização para internação no dia 13/07/2025 e ratificou a recusa em 14/07/2025, limitando-se a oferecer 12 (doze) horas de observação e alegando cumprimento de carência contratual até 12/12/2025 (ID 79099722, ID 79099740). A conduta da operadora promovida padece de manifesta ilegalidade. A Lei nº 9.656/1998, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece expressamente a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência e de urgência em seu art. 35-C, determinando o texto legal: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009) Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)” No tocante aos prazos de carência, o art. 12, inciso V, alínea "c", do mesmo diploma normativo estabelece como regra de ordem pública o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura de casos de urgência e emergência: Art. 12, inciso V - quando fixar períodos de carência: Nesse contexto, ultrapassado o prazo inicial de 24 (vinte e quatro) horas da celebração do contrato de plano de saúde, torna-se ilícita e abusiva qualquer negativa de atendimento ou de internação de urgência e emergência respaldada em cláusula de carência, ainda que fixada para períodos mais longos quanto a procedimentos eletivos. Para pacificar a matéria no âmbito dos tribunais pátrios, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 597: SÚMULA STJ nº 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017) Sobre o tema: INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DE AUSÊNCIA DO PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. O direito à saúde é um direito social fundamental garantido pela Constituição Federal, sendo dever dos fornecedores de plano de assistência à saúde suplementar pautar seus serviços com vistas a atender a esse direito, respeitando os limites legais de modo a não restringi-lo. 2. Em casos de urgência e emergência, a negativa de cobertura baseada unicamente no período de carência contratual é considerada abusiva, se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação (Súmula nº 597 do STJ). No caso em exame, a recusa de cobertura de internação em UTI, em situação de urgência, sob o fundamento de ausência do período de carência contratual de 180 dias, revela conduta ilícita que deve ser combatida. 3. Recurso conhecido e não provido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO - No 0753513-92.2022.8.18.0000 - Relator(a): JOSE RIBAMAR OLIVEIRA - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 05/09/2023). Ademais, revela-se descabida a pretensão da ré de restringir o atendimento emergencial às primeiras 12 (doze) horas de observação ambulatorial com suposto amparo na Resolução CONSU nº 13/1998. Os atos normativos infralegais não têm o condão de restringir os direitos assegurados em lei federal, tampouco de esvaziar a cobertura de segmento hospitalar legitimamente contratado. Quando o quadro clínico do paciente evolui para a necessidade de internação por prescrição médica, a negação de leito hospitalar e a interrupção do tratamento vulneram diretamente o direito à vida e à saúde e afrontam a diretriz estabelecida no art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Cumpre ressaltar que no próprio âmbito do Agravo de Instrumento nº 0759532-12.2025.8.18.0000, interposto perante o Tribunal de Justiça do Piauí, reconheceu-se em definitivo a abusividade da negativa de cobertura praticada pela ré (ID 90291603). Por conseguinte, a procedência do pedido de obrigação de fazer é medida imperativa, devendo ser confirmada em definitivo a tutela provisória deferida em grau recursal. Dos danos morais A responsabilidade civil da operadora de plano de saúde é de natureza objetiva, fundada no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, respondendo o fornecedor pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, independentemente da existência de culpa. Acerca da configuração do dano moral nas hipóteses de negativa de cobertura por operadoras de planos de saúde, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou a tese repetitiva no Tema nº 1365: TEMA REPETITIVO STJ Tema 1365: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. — Paradigma: REsp 2197574/SP Em estrita consonância com a orientação fixada no paradigma repetitivo, a simples recusa contratual não gera dano extrapatrimonial automático. Todavia, a tese do Tribunal da Cidadania ressalva expressamente que a reparação é devida nas situações em que a conduta do fornecedor ultrapassa o mero aborrecimento e atinge a esfera anímica do usuário em virtude do contexto de gravidade e vulnerabilidade clínica. No caso em tela, a recusa de internação operou-se em cenário de extrema urgência e risco de morte, em que a paciente deu entrada no nosocômio com diagnóstico grave de Síndrome Hepatorrenal e descompensação hepática (ID 79099722). A conduta da operadora ré, ao negar leito hospitalar e constrangê-la a retirar-se do setor de urgência ou a arcar com custos particulares em momento de aguda debilidade física e psíquica (ID 79099708, ID 79099740), impôs à consumidora sofrimento e angústia que transbordam sensivelmente os meros percalços do cotidiano. A injusta recusa de cobertura em situações de urgência e emergência médica acarreta dano moral passível de reparação: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO NEGADA. PERÍODO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. FUNDAMENTO NÃO ATACADO. SÚMULAS NºS 282 E 283/STF. CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (Súmula nº 282/STF). 3. A subsistência de fundamento não atacado apto a manter a conclusão do aresto impugnado impõe o não conhecimento da pretensão recursal (Súmula nº 283/STF). 4. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa. Precedentes. 5. Na hipótese, não há discussão acerca da interpretação equivocada do contrato, sendo necessária, portanto, a condenação em danos morais. 6. No caso, rever o entendimento adotado pelo órgão colegiado, a partir da tese recursal de que a recusa de cobertura atende aos limites contratuais e de que o caso não é de situação de urgência ou emergência, distinguindo-o de internação, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, a teor da Súmula nº 7/STJ. 7. É incabível a aplicação da multa prevista no § 4º do art. 1.021 do CPC/2015, requerida nas contrarrazões, pois referida penalidade não é automática por não se tratar de mera decorrência lógica do não provimento do agravo interno em votação unânime. 8. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.978.927/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022.) Configurado o dever de indenizar, passa-se à dosimetria do valor ressarcitório. A quantificação da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, ponderando-se a gravidade da conduta ilícita, a intensidade do sofrimento vivenciado pela vítima, a capacidade econômico-financeira da operadora ré e a finalidade pedagógico-punitiva da sanção, de modo a desestimular a reiteração de práticas abusivas sem proporcionar o enriquecimento sem causa do lesado. Atento a esses parâmetros e às particularidades do caso concreto no qual a consumidora necessitou socorrer-se da via recursal para obter a efetivação do seu direito à saúde, fixo o montante indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) TORNAR DEFINITIVA a obrigação da ré, UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, de custear e cobrir integralmente a internação hospitalar da autora, FRANCISCA MORAIS RABELO SILVA, decorrente do atendimento de urgência do dia 13/07/2025 e efetivada no período de 20/07/2025 a 29/07/2025, em unidade hospitalar adequada de sua rede credenciada, com todos os procedimentos, exames, medicamentos e honorários médicos necessários à sua recuperação, sem a imposição de carência contratual; b) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em favor da autora. Sobre o montante indenizatório incidirá correção monetária pelo IPCA a partir da data desta sentença (Súmula nº 362/STJ) e juros de mora desde a citação (art. 405 do Código Civil), apurados nos termos do Tema Repetitivo nº 1368 do STJ até 29/08/2024 e, a partir de 30/08/2024, conforme a disciplina do art. 406 do Código Civil (redação dada pela Lei nº 14.905/2024). Em razão da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, atento aos critérios do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se. Registre-se eletronicamente. Com o trânsito em julgado e cumpridas as formalidades legais, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo e a devida baixa na distribuição. Teresina(PI), data registrada no sistema Pje. Juiz de Direito do Juízo Auxiliar da Comarca de Teresina 09