0800804-45.2026.8.19.0251

Intimação

TJRJ · 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) · Sentença

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo nº 0800804-45.2026.8.19.0251 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) Autor: ANGELO MACIEL GROSSI Réu: BRADESCO SAÚDE S.A. Em suma, o autor narra que é titular de plano de saúde administrado pela ré e foi diagnosticado com quadro de Membrana Neovascular Sub-Retiniana (MNVSR) em olho esquerdo, com acuidade visual reduzida (20/60 CT), havendo expressa indicação médica para a realização de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico (medicamento Eylia), em razão do risco de perda severa e definitiva da visão (ID 261371396, págs. 2-5). Relata que, ao solicitar a devida autorização perante a operadora, teve a cobertura do procedimento negada sob a justificativa de não preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização da ANS (DUT nº 74 da RN 465/2021) e de suposto usooff-label(ID 261371396, págs. 4-6; ID 261409845). Pugna pela concessão de tutela de urgência para que a ré autorize o tratamento prescrito e, ao final, pela confirmação da obrigação de fazer, além de indenização por danos morais no importe de R$ 20.000,00 (ID 261371396, págs. 16-17). A tutela de urgência foi indeferida pelo juízo de origem (ID 261508733). Contestação da ré (ID 272943096) alegando, em resumo, que o contrato celebrado se rege precipuamente pela modalidade de reembolso com limites previstos nas Condições Gerais da apólice; que o tratamento com antiangiogênico (Eylia) para a patologia apresentada não preenche os critérios da Diretriz de Utilização (DUT nº 74) da RN nº 465 da ANS; que a prescrição configura usooff-labele tratamento experimental, estando expressamente excluído da cobertura contratual; e que inexiste ato ilícito ensejador de danos morais, pugnando pela improcedência dos pedidos (ID 272943096, págs. 2-28). Réplica apresentada pelo autor no ID 276825579, reiterando os termos da inicial. O feito se encontra maduro, não havendo necessidade de produção de outras provas além das já constantes dos autos. De pronto, verifica-se que a relação contratual entre as partes não é objeto de controvérsia e foi comprovada através da vinda dos documentos que instruem a inicial (ID 261409839 e ID 261409847). É de se consignar que, no caso, afigura-se clara a incidência da Lei nº 8.078/90, já que perfeitamente caracterizadas as figuras do consumidor e do fornecedor de produtos, na forma dos seus arts. 2º e 3º. A questão, ademais, não é objeto de controvérsia jurisprudencial, restando pacificada com a edição da súmula nº 608 pelo Superior Tribunal de Justiça, no seguinte teor: "Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." O autor comprovou a prescrição médica do tratamento através do laudo e requisições acostadas nos IDs 261409842, 261409843 e 261413001, firmados por especialista (Dr. Moyses Eduardo Zajdenweber, CRM 569193), com indicação de injeções intravítreas de antiangiogênico (Eylia) em virtude de membrana neovascular sub-retiniana em olho esquerdo com perda visual progressiva. Também demonstrou a realização prévia de exames de tomografia de coerência óptica (ID 261409840 e ID 261413001) e a recusa de autorização pela operadora ré no ID 261409845 e ID 261409849. Sobre o tema, o art. 10, (sec) 13, da Lei nº 9.656/98 é claro em estabelecer que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, como é o caso; ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Ademais, a jurisprudência é pacífica no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, cabendo, unicamente, ao médico que assiste o paciente a escolha pelo melhor tratamento. Ao plano é dado limitar as enfermidades sobre as quais recairá a cobertura, sem, contudo, eleger os procedimentos médicos que serão adotados para o melhor atendimento ao paciente. Ademais, a Operadora assume, quando da contratação, a obrigação de proporcionar a prestação do serviço da forma mais eficiente possível, através do oferecimento da melhor técnica disponível - por vezes, inexistente quando da realização do contrato - ainda que não incluída no rol da ANS, cuja relação espelha, tão somente, o mínimo necessário, não sendo taxativa. Importante, ainda, ressaltar que, em se tratando de saúde suplementar, a assistência compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente, na dicção do art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. Dessa forma, conclui-se que não pode prevalecer a negativa da administradora do plano de saúde de custear o tratamento recomendado pelo médico especialista, por este considerado o mais indicado para a enfermidade, se esta não é excluída da cobertura contratual. Em sendo assim, mostra-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento prescrito. A par do reconhecimento da obrigação contratual da ré, igualmente deve ser acolhida a pretensão de reparação por dano moral, já que, diferente do que sustenta a requerida, a recusa indevida gera ao paciente, em momento aflitivo, insegurança e constrangimento, sentimentos que não se confundem com o mero aborrecimento cotidiano, impondo-se, então, a reparação. Verificados os elementos do dever de indenizar, passa-se, então, à fixação doquantum, ressaltando-se que, na fixação da indenização, à falta de parâmetros legais objetivos, deve-se ter em mente a sua natureza dúplice de fator de compensação da dor íntima experimentada pelo ofendido, ao mesmo tempo em que ostenta caráter pedagógico, visando inibir a reiteração da conduta do ofensor e de seus pares. Deve-se, então, levar em consideração a situação econômica das partes, a gravidade da ofensa perpetrada, o bem jurídico ofendido e o grau do sofrimento psíquico gerado. Sopesando-se tais elementos, afigura-se justa a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), já que esse valor não se mostra ínfimo, ao mesmo tempo em que proporciona alento e seu pagamento pode ser suportado pelo réu. Ante a fundamentação acima, CONCEDO a tutela provisória de urgência para determinar que a ré autorize e custeie integralmente o tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico (Eylia), conforme prescrição médica de ID 261409842 e ID 261409843, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada ao montante de R$ 6.000,00 (seis mil reais), e julgo PROCEDENTES EM PARTE os pedidos autorais, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: 1) tornar definitiva a tutela de urgência deferida; e 2) condenar a Ré a indenizar a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, corrigida a partir da presente data, com base no IPCA, e acrescida de juros legais contados da data da citação, a serem calculados com base na Selic com dedução do IPCA. Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95. Após o regular cumprimento da sentença, com o consequente pagamento da quantia arbitrada, expeça-se mandado de pagamento em nome da parte autora e/ou advogado regularmente constituído, desde que haja poderes em procuração para tanto, independentemente, de nova conclusão. Caso o devedor não pague a quantia certa a que foi condenado em 15 (quinze) dias contados do trânsito em julgado da sentença ou do acórdão, o valor da condenação fica acrescido de multa de 10% (dez por cento), prevista no artigo 523 do Código de Processo Civil, independentemente da nova intimação, nos termos do enunciado 97 do Fonaje e do Enunciado 13.9.1 do aviso 23/2008 do TJRJ. Certificado o trânsito em julgado e, após o prazo de 15 dias fixado no art. 523 do Código de Processo Civil, em caso de condenação, a execução, por não cumprimento voluntário, deverá ser requerida pela parte interessada, que deverá trazer planilha discriminada e atualizada do débito. A parte autora, em eventual execução, deverá observar os seguintes Enunciados, constantes do Aviso TJRJ 23/2008 e do Aviso Conjunto TJ/COJES nº 15/2016: Enunciado. Nº 13.9.5 - "O art. 523, (sec)1º do Código de Processo Civil não incide sobre o valor da multa cominatória."; Enunciado. Nº 14.2.5 - "Não incidem honorários, juros e correção monetária sobre o valor da multa cominatória.". Tudo cumprido e nada mais requerido, dê-se baixa e arquivem-se. P.I. RIO DE JANEIRO, 20 de agosto de 2026. LUCIANA DA CUNHA MARTINS OLIVEIRA Juiz Titular