0264568-30.2022.8.06.0001

Intimação

TJCE · 34ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza · INTIMAÇÃO DA SENTENÇA

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO FÓRUM CLÓVIS BEVILÁQUA 34ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA E-mail: for.34civel@tjce.jus.br Telefone: (85) 3108-0830 Número do processo: 0264568-30.2022.8.06.0001 Processo (s) Apenso (s): [] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: JULIANA SOARES OLIVEIRA REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO, QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. SENTENÇA RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por JULIANA SOARES OLIVEIRA em desfavor de UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA. e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. A autora relata que é beneficiária de plano de saúde e que foi diagnosticada com carcinoma epidermoide invasivo do colo uterino, com metástase em linfonodo retroperitoneal, encontrando-se em tratamento. Afirma que, diante da evolução do quadro clínico e de dores abdominais, sua médica assistente solicitou a realização de PET/CT (PET/SCAN) oncológico para avaliação da doença e do tratamento. Sustenta que a Unimed negou a autorização do exame sob o fundamento de que a doença apresentada não estaria entre as hipóteses de cobertura obrigatória previstas nas Diretrizes de Utilização da ANS. Alega abusividade da negativa e requer a cobertura do procedimento, além de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, inversão do ônus da prova e confirmação da tutela de urgência. A tutela de urgência foi deferida, determinando à Unimed Fortaleza a cobertura ou o custeio do exame PET/CT, sob pena de multa diária. A operadora informou o cumprimento da determinação. A Unimed Fortaleza, em contestação, defendeu a regularidade da negativa, sustentando que o PET/CT possui cobertura obrigatória apenas nas hipóteses previstas nas Diretrizes de Utilização da ANS e que a condição clínica inicialmente apresentada pela autora não se enquadraria nos critérios estabelecidos. Alegou, ainda, ausência de ato ilícito e de dano moral, requerendo a improcedência dos pedidos. A Qualicorp, também em contestação, suscitou sua ilegitimidade passiva, ao argumento de que atua como administradora de benefícios, não sendo responsável pela autorização ou negativa de procedimentos médicos. No mérito, defendeu a inexistência de falha na prestação do serviço e a improcedência dos pedidos. No curso do processo, a autora apresentou novo pedido de tutela de urgência, acompanhado de documentação médica, relatando a evolução de seu quadro clínico e a necessidade de nova realização do PET/CT. Por decisão de ID 151255666, a tutela foi novamente deferida, determinando à Unimed Fortaleza a autorização do exame. A decisão considerou, diante dos novos elementos médicos apresentados, a existência de recidiva da doença e de alterações que justificavam a realização do procedimento. A Unimed Fortaleza posteriormente informou o cumprimento da determinação e juntou aos autos a autorização para realização do PET/CT. Após a regularização da fase postulatória, foi proferido despacho em ID 192339342 para que as partes se manifestassem acerca da necessidade de produção de provas. A Qualicorp, em manifestação de ID 196971722 informou não haver necessidade de produção de outras provas e requereu o julgamento antecipado da lide. A Unimed Fortaleza, em manifestação de ID 197084738, reiterou as provas já juntadas aos autos e requereu o julgamento antecipado, com fundamento no art. 355, I, do CPC. FUNDAMENTAÇÃO Análise preliminar permite deduzir que a demanda diz respeito à autorização ou negativa de procedimentos médicos. Embora não fosse possível reconhecer tal circunstância por ocasião da decisão saneadora, em sede de conhecimento exauriente, vê-se que a matéria discutida não diz respeito à administração de benefícios, ou qualquer outro fato imputável à Qualicorp, motivo pelo qual reconheço sua ilegitimidade passiva. A controvérsia envolve a legitimidade da negativa de cobertura do exame PET-CT e a responsabilidade civil das requeridas pelos fatos narrados na inicial. A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista. A autora contratou plano coletivo por adesão operado pela Unimed Fortaleza, circunstância reconhecida na própria contestação. Incide, portanto, o Código de Defesa do Consumidor, ressalvadas as hipóteses de autogestão, conforme dispõe a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (STJ, Súmula 608). Também não prospera a insurgência relativa ao ônus da prova. Já houve determinação de inversão, com fundamento no art. 6º, VIII, do CDC e no art. 373, § 1º, do CPC, diante da hipossuficiência probatória da consumidora. No mérito, a negativa de cobertura está documentalmente comprovada. A Unimed recusou a autorização do PET-CT sob o fundamento de que a indicação médica apresentada não se enquadraria nas hipóteses previstas na Diretriz de Utilização do item 60 do Anexo II da RN nº 465/2021 da ANS. A autora, por sua vez, comprovou quadro oncológico grave, com histórico de neoplasia maligna do colo uterino e posterior suspeita de recidiva. A ressonância magnética realizada em 14/03/2025 identificou imagem nodular na loja uterina, com estriações que se estendem ao fundo vaginal, à parede posterior da bexiga e à parede posterior do reto médio. Os relatórios médicos juntados aos autos apontam a necessidade do PET-CT para esclarecer a natureza da alteração e definir a conduta terapêutica. A documentação também registra que, em episódio anterior, a progressão da doença para os linfonodos somente foi identificada pelo PET-CT, enquanto os exames convencionais não demonstraram a alteração. A simples existência de Diretriz de Utilização não autoriza, por si só, a recusa do procedimento sem exame das circunstâncias específicas do caso. A Lei nº 9.656/1998, em sua redação atual, estabelece parâmetros para a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS e exige análise da indicação médica e das evidências que sustentem a necessidade do tratamento ou exame, nos termos do art. 10, § 13. No caso concreto, há elementos que demonstram a necessidade do PET-CT para a adequada investigação do quadro clínico. O exame foi prescrito pela médica responsável pelo acompanhamento oncológico da autora diante de suspeita de recidiva, de alteração radiológica inconclusiva e da necessidade de definição da conduta terapêutica. A decisão de ID 151255666 reconheceu essas circunstâncias e consignou que o quadro apresentado se ajustava, inclusive, na hipótese prevista no item 3, alínea "c", da DUT, referente a recidivas com achados radiológicos inconclusivos, com determinação de autorização do procedimento. A alegação da Unimed acerca da existência de exames alternativos também não afasta o dever de cobertura. A operadora apontou a disponibilidade de outros métodos de imagem, mas não demonstrou, de forma concreta, que tais exames estariam aptos a substituir o PET-CT nas circunstâncias específicas da autora. Ao contrário, os documentos médicos registram que os exames convencionais já realizados não foram suficientes para identificar, em momento anterior, a progressão da doença que foi detectada pelo PET-CT. A decisão que apreciou os embargos de declaração também registrou que os exames apontados pela operadora já haviam sido considerados e reconhecidos como insuficientes para a investigação diagnóstica necessária à autora. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite a cobertura de procedimento não previsto nas diretrizes da ANS quando as circunstâncias concretas demonstram sua necessidade e inexistem alternativas diagnósticas adequadas, em especial quando a indicação decorre de prescrição médica fundamentada e a utilização do procedimento se mostra necessária à definição da conduta terapêutica (STJ, Segunda Seção, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.888.704/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, julgados em 08/06/2022). No presente caso, portanto, a negativa fundada exclusivamente na ausência de enquadramento abstrato da patologia na DUT não considerou as particularidades clínicas demonstradas. A cobertura contratual da enfermidade deve abranger os meios diagnósticos necessários ao seu adequado acompanhamento quando comprovada a pertinência do procedimento prescrito e a insuficiência das alternativas apresentadas pela operadora. A responsabilidade da Unimed decorre da falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC. Quanto à Qualicorp, sua responsabilidade solidária decorre de sua participação na cadeia de fornecimento do serviço, nos termos dos arts. 7º, parágrafo único, e 25, § 1º, do CDC. O Superior Tribunal de Justiça reconhece a responsabilidade solidária entre a administradora de benefícios e a operadora do plano de saúde, inclusive em hipóteses de negativa de cobertura de exame médico, por entender que ambas integram a cadeia de consumo perante o beneficiário (STJ, AREsp nº 2.700.491/SP, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 10/03/2026, DJe 12/03/2026; STJ, AgInt no AREsp nº 2.696.436/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 09/12/2024, DJe 19/12/2024; STJ, AgInt no AREsp nº 1.952.396/RJ, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 02/05/2022, DJe 06/05/2022). Dos danos morais A Constituição Federal assegura a reparação do dano moral decorrente da violação dos direitos da personalidade, nos termos do art. 5º, V e X, em consonância com o princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1º, III. No plano infraconstitucional, os arts. 186 e 927 do Código Civil estabelecem o dever de reparar a lesão injustamente causada. Em matéria de plano de saúde, a simples negativa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral presumido. É necessária a presença de circunstâncias concretas que demonstrem repercussão que ultrapasse o mero aborrecimento, conforme entendimento firmado pelo STJ no Tema 1.365. No caso, a autora possui histórico de neoplasia maligna do colo uterino e apresentou alteração radiológica suspeita de recidiva, com acometimento de estruturas pélvicas. O PET-CT foi prescrito para esclarecer o quadro e definir a conduta terapêutica, sobretudo porque exame anterior havia identificado progressão da doença que não fora detectada pelos métodos convencionais. Apesar disso, a operadora recusou a cobertura, autorizando o exame apenas após a intervenção judicial. As circunstâncias concretas demonstram que a negativa ultrapassou o mero dissabor, pois ocorreu em contexto de suspeita de recidiva tumoral e atingiu exame essencial à investigação diagnóstica e à definição do tratamento. Configurado, portanto, o dano moral indenizável. Consideradas a gravidade da enfermidade, a natureza do exame e as circunstâncias da negativa, fixo a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A correção monetária incide a partir do arbitramento, nos termos da Súmula 362 do STJ. Os juros de mora incidem a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual. Para o período anterior à vigência da Lei nº 14.905/2024, aplica-se a SELIC, conforme o Tema 1.368 do STJ. A partir de sua vigência, incide a taxa legal prevista no art. 406 do Código Civil. DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para: a) Preliminarmente, admitir ilegitimidade da QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. ao argumento de que atua como administradora de benefícios, não é responsável pela autorização ou negativa de procedimentos médicos. b) Confirmo a tutela de urgência anteriormente concedida, para ratificar a obrigação da UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO autorizar e custear o exame PET-CT prescrito à autora; c) condenar a UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) à autora, a título de indenização por danos morais, acrescidos de correção monetária e juros de mora na forma da legislação aplicável; c) condenar a UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. c) condenar a autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios em favor da QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. em virtude do reconhecimento da ilegitimidade passiva, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Suspensa a cobrança em caso de gratuidade. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades legais, arquivem-se. Fortaleza/CE, 11 de setembro de 2026 JORGE DI CIERO MIRANDA Juiz