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Publicações do processo
0060947-34.2026.8.04.1000
Comunicações públicas identificadas no Diário da Justiça Eletrônico Nacional. Esta página não informa resultado, situação processual nem partes envolvidas.
- Tribunal
- TJAM
- Publicações identificadas
- 4 publicações
- Período
- ago/2026
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Intimação
TJAM · 3ª Turma Recursal
Para advogados/curador/defensor de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. com prazo de 15 dias úteis - Referente ao evento JUNTADA DE ACÓRDÃO (25/08/2026).
Intimação
TJAM · 3ª Turma Recursal · Despacho Inicial
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-SCAN. MELANOMA METASTÁTICO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.Recurso Inominado interposto pela parte ré contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação na qual a parte autora pleiteou a cobertura do exame PET-Scan, indicado para avaliação e reestadiamento de melanoma maligno metastático (CID-10: C43), bem como o ressarcimento das despesas suportadas e indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura. A sentença reconheceu a abusividade da recusa, condenando a operadora ao reembolso do valor despendido com o exame e ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde poderia negar a cobertura do exame PET-Scan com fundamento nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura foi abusiva diante da indicação médica e da legislação aplicável; (iii) determinar se são devidos o reembolso das despesas realizadas pela autora e a indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.A operadora pode delimitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não restringir o tratamento ou o procedimento indicado pelo médico responsável quando preenchidos os requisitos legais. 4.A Lei nº 14.454/2022 superou a tese da taxatividade absoluta do Rol da ANS, admitindo a cobertura de procedimentos não previstos expressamente quando demonstrada sua eficácia com base em evidências científicas e recomendações técnicas dos órgãos competentes. 5.O exame PET-Scan constitui método reconhecido para o estadiamento e reestadiamento de pacientes com melanoma metastático, possuindo respaldo científico para a indicação realizada pelo médico assistente. 6.A negativa de cobertura esvazia a finalidade do contrato de assistência à saúde e configura cláusula abusiva, em afronta aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor. 7.Reconhecida a ilicitude da negativa, impõe-se o reembolso integral das despesas suportadas pela autora para realização particular do exame. 8.A recusa injustificada de cobertura de procedimento indispensável ao tratamento de doença grave configura dano moral in re ipsa, sendo adequada a indenização fixada na sentença. IV. DISPOSITIVO E TESE. Pedido parcialmente procedente. Recurso não provido. Tese de julgamento: 1.A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de procedimento médico indispensável ao tratamento quando presentes os requisitos previstos na Lei nº 14.454/2022. 2.A indicação do médico assistente, amparada por evidências científicas e recomendações técnicas, prevalece sobre restrições administrativas do Rol da ANS nas hipóteses legalmente autorizadas. 3.A negativa abusiva de cobertura de procedimento essencial ao tratamento de doença grave impõe o reembolso das despesas realizadas pelo beneficiário e configura dano moral in re ipsa.
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