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0035243-02.2024.8.27.2729
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Intimação
TJTO · CENTRAL DE PROCESSAMENTO ELETRÔNICO - CPE CENTRAL JUÍZADOS · Sentença
Procedimento do Juizado Especial Cível Nº 0035243-02.2024.8.27.2729/TO AUTOR: MARIA DO NASCIMENTO DUARTE SALES ADVOGADO(A): ROSANA PEREIRA DA SILVA (OAB TO008618) AUTOR: JOÃO SALES DA ROCHA ADVOGADO(A): ROSANA PEREIRA DA SILVA (OAB TO008618) RÉU: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. ADVOGADO(A): FERNANDO MACHADO BIANCHI (OAB SP177046) SENTENÇA I – RELATÓRIO Trata-se de ação ajuizada por JOÃO SALES DA ROCHA e MARIA DO NASCIMENTO DUARTE SALES em face de NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A., na qual os autores alegam que a operadora do plano de saúde recusou a cobertura de atendimento eletivo no Estado do Tocantins, sob o fundamento de que o contrato firmado possui abrangência geográfica restrita ao Estado de São Paulo. Sustentam que a negativa é abusiva, sobretudo porque a requerida mantém rede credenciada na cidade de Palmas/TO, requerendo, ao final, o reconhecimento da ilicitude da negativa de cobertura e a condenação da operadora ao custeio dos procedimentos pleiteados, bem como ao pagamento das demais verbas postuladas na inicial. Regularmente citada, a parte requerida apresentou contestação, sustentando, em síntese, a legalidade da negativa, porquanto o plano contratado possui abrangência estadual limitada ao Estado de São Paulo, inexistindo qualquer obrigação contratual de cobertura eletiva fora da área geográfica prevista. Vieram os autos conclusos. É o relatório. Decido. II – FUNDAMENTAÇÃO De início, cumpre ressaltar que são aplicáveis as regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Contudo, a normativa editada pela ANS para atuação no mercado da saúde suplementar é de matéria específica, devendo prevalecer, portanto, o princípio da especialidade nas relações que versem sobre o assunto. O referido princípio defende que haverá prevalência da norma especial sobre a geral. O que se estuda agora é a prevalência que devem ter as normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar em face do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90), que, embora seja de importância inenarrável, tem aplicação subsidiária na espécie. É esta a inteligência do art. 35-G da Lei 9.656/98: Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990. À luz do Princípio da Especialidade, portanto, as normas dispostas no Código de Defesa do Consumidor – CDC são de aplicação subsidiária, razão pela qual deve prevalecer a Lei dos planos de saúde como parâmetro na análise de casos em que se discuta matéria de saúde suplementar, ou seja, demandas envolvendo as operadoras de planos de saúde e seus beneficiários. De acordo com o artigo 16, inciso X, da Lei nº 9.656/98, a operadora de plano de saúde pode limitar a área geográfica de abrangência. No caso, de acordo com o contrato firmado, a cláusula 5ª, que trata da área de abrangência geográfica, compreende a Região Metropolitana de São Paulo e municípios previamente definidos, vejamos: 5 CLÁUSUĻA QUINTA - ÂMBITO GEOGRAFICO DA.COBERTURA CONTRATUẠL 5.1. Os serviços de assistência médica, hospitalar e odontológica objeto deste Contrato serão prestados, através de Rede Própria e/ou Credenciada específica para cada Plano, nos seguintes munícipios integrantes da região metropolitana da Capi- tal do Estado de São Paulo, denominada Grande São Paulo: Sño Paulo, Barueri, Caieiras, Carapicuíba, Cotia, Diadema, Embu-Guaçu, Ferraz de Vasconcelos, Francisco Morato, Franco da Rocha, Guarulhos, Itapevi, Itaquaquecctuba, Jandira, Mauá, Osasco, Poá, Ribeirão Pires, Rio Grande da Serra, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, Szzano e Taboão da Serra. 5.2. É certo que, nos casos de Internações Hospitalares Eletivas e Procedímentos Ambulatoriais Eletivos, o atendimento será prestado, exclusivamente, nos recursos médicos e/ou hospitalares constantes da Rede específica para o Plano contratada, assim definida: Plano Contratado Internações Hospitalares Eletivas Plano Standard Global Rede Própria Procedimentos Ambulatoriais Rede Própria + Rede Credenciada 1 Plano Special Global Rede Própria + Rede Credenciada 2 Rede Própria + Rede Credenciada 2 Plano Special Premium Rede Própria + Rede Credenciada 2 Rede Propria + Rede Credenciada 2 Plano Executive Global Rede Própria + Rede Credenciada 3 Rede Própria + Rede Credenciada 3. 5.2.1. As Redes Credenciadas acima referidas diferenciam-se da seguinte forma: a) Rede Credenciada 1 - Rede Própria Hospitalar e Rede de Pronto Socorros e Recursos Ambulatoriais, credenciadas na área de Abrangência Geográfica; b) Rede Credenciada 2 - Rede Credenciada 1, ampliada por hospitais, pronto socorros e recursos ambulatoriais dife- renciados; c) Rede Credenciada 3.- Rede Credenciada 2, ampliada por hospitais, pronto socorros e recursos ambulatoriais dife- renciados. 5.3. Nos casos de Emergência ou Urgência, os Beneficiários são elegíveis a atendimento nos Pronto-Socorros, gerais ou especiatizados, constantes da Rede Própria e da Réde Credenciada especifica ou global, conforme Plano Contratatado. 5.4. A Operadora mantém serviços próprios, contratados e/ou'credenciados específicamente para atendimento nos casos em que seja requerida a utilização de leitos de alta tecnologia c/ou para a realização de exames/procedimentos de alta complexі dade, para os quais o Beneficiário, inicialmente atendido em unidades de pronto-socorro próprias ou credenciadas, será transferido, com o objetivo de fornecer ao mesmo condições ou recursos médico-hospitalares mais adequados no seu tratamento. 5.4.1. A transferência de que trata o item 5.4 retro somente scrá realizada quando o paciente apresente condições clínicas para tanto e desde que haja a aquiescência do seu médico assistente. Posto isso, observa-se que a Lei nº 9.656/98 admite expressamente a comercialização de planos privados de assistência à saúde com diferentes modalidades de abrangência geográfica, permitindo que a cobertura seja municipal, estadual, grupo de estados ou nacional, conforme o produto contratado. Trata-se de característica inerente ao próprio contrato, cuja delimitação integra a formação do preço e preserva o equilíbrio econômico-atuarial do sistema de saúde suplementar. Desse modo, a mera existência de cláusula limitadora da abrangência territorial não configura, por si só, disposição abusiva, sendo plenamente válida quando redigida de forma clara e compatível com a legislação de regência. Sobre o tema, vejamos: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA E SURPRESA NO PROCESSO. INEXISTENTES. PROVA PERICIAL DESNECESSÁRIA. SÚMULA 7/STJ. EXAME REALIZADO NO EXTERIOR. NEGATIVA DE COBERTURA E DE REEMBOLSO. ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA. ÁREA GEOGRÁFICA DA CONTRATAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA E DE FÁCIL COMPREENSÃO. DANO MORAL. INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. (...) 5. A Lei dos Planos de Saúde (LPS - Lei 9.656/98) estabelece as exceções (art. 10) as exigências mínimas (art. 12) e as hipóteses obrigatórias (art. 35-C) de cobertura assistencial, que as operadoras devem observar ao disponibilizar no mercado de consumo a prestação de serviços de assistência à saúde. 6. Na disciplina do plano-referência, a lei destaca que a cobertura assistencial médico-ambulatorial compreende partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil (art. 10). 7. Além dessa expressa disposição, a lei criou uma disciplina para a contratação dos planos de saúde, com especial destaque para que nesses contratos constem dispositivos que indiquem com clareza a área geográfica de abrangência (art. 16, X). 8. Na hipótese em exame, a recorrida é beneficiária dependente de plano de saúde; o contrato estabelece expressamente a exclusão de tratamento realizado fora do território nacional e o exame Oncotype DX prescrito pela médica assistente é realizado apenas no exterior. Assim, não há se falar em abusividade da conduta da operadora de plano de saúde ao negar a cobertura e o reembolso do procedimento internacional, pois sua conduta tem respaldo na Lei 9.656/98 (art. b10) e no contrato celebrado com a beneficiária. 9. Ante o exercício regular de direito da recorrente, não se vislumbra hipótese de ato ilícito causador de danos morais. 10. Recurso especial conhecido e provido. 9 ( REsp 1762313/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/09/2018, DJe 21/09/2018) Todavia, a validade abstrata da cláusula não impede o controle jurisdicional de sua aplicação ao caso concreto. Assim, a limitação territorial pode ser relativizada em hipóteses excepcionais, especialmente quando caracterizadas situações de urgência ou emergência, inexistência de rede credenciada apta na área de cobertura contratual ou impossibilidade de prestação do serviço pela própria operadora. No caso dos autos, entretanto, nenhuma dessas circunstâncias excepcionais restou demonstrada. Os documentos acostados evidenciam que a negativa de cobertura decorreu exclusivamente da limitação geográfica do produto contratado, cuja abrangência permanece restrita ao Estado de São Paulo. Não há qualquer elemento probatório que demonstre situação de urgência ou emergência apta a justificar o afastamento da cláusula contratual, tampouco prova da inexistência de rede assistencial apta dentro da área originalmente abrangida pelo contrato. Também não prospera a alegação de que a existência de hospitais credenciados pela operadora na cidade de Palmas implicaria obrigação de cobertura integral. A documentação constante dos autos demonstra que a rede disponibilizada naquela localidade destina-se exclusivamente aos atendimentos de urgência, emergência, pronto-socorro e pronto-atendimento, circunstância que não autoriza concluir que todos os produtos comercializados pela operadora possuam cobertura eletiva naquela região. Em outras palavras, a existência de estabelecimentos credenciados em Palmas não importa, automaticamente, ampliação da abrangência territorial do contrato firmado pelos autores, sob pena de desnaturação das características do produto contratado e de indevida alteração judicial do objeto da avença. Sobre a matéria, a jurisprudência dos Tribunais pátrios encontra-se consolidada no sentido de reconhecer a validade da cláusula de limitação territorial dos planos de saúde, ressalvadas as hipóteses excepcionais previstas em lei e reconhecidas pela jurisprudência, conforme se observa dos seguintes precedentes: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - AREÁ DE ABRANGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA - CIRURGIA BARIÁTRICA - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADAS - PROCEDIMENTO ELETIVO. - A Operadora de Pano de Saúde somente é responsável pela cobertura de exames e procedimentos médicos realizados na área de abrangência geográfica contratualmente prevista, salvo prova da urgência e emergência no atendimento solicitado pelo paciente. (TJMG - Apelação Cível 1.0271.06.052081-1/001, Relator (a): Des.(a) Márcio Idalmo Santos Miranda , 9ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/06/2016, publicação da sumula em 30/ 06/ 2016) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM - PLANO DE SAÚDE - COBRANÇA E REPARAÇÃO DE DANOS - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - POSSIBILIDADE - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO EVIDENCIADAS. Não se tratando de urgência, emergência ou impossibilidade de utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelo plano de saúde, inexiste abusividade na negativa de custear o tratamento fora da área de abrangência do contrato. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.21.066809-1/001, Relator (a): Des.(a) Habib Felippe Jabour , 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 21/05/2021, publicação da sumula em 25/ 05/ 2021) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. PRELIMINARES. INTEMPESTIVIDADE. REJEIÇÃO. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. CDC. APLICABILIDADE. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA. CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NÃO COMPROVAÇÃO. NEGATIVA LEGÍTIMA. AUSÊNCIA DO DEVER DE RESSARCIMENTO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. I - Tendo sido o recurso de apelação protocolizado em observância aos arts. 219 e 1.003, § 5º, do Código de Processo Civil, bem como com o § 3º, da Lei Federal nº 11.419/2006, não há de se falar em intempestividade. II - O não conhecimento do recurso de apelação por ofensa ao princípio da dialeticidade só se dá quanto ausentes os requisitos ditados pelo art. 1.010 do Código de Processo Civil, o que não é o caso dos autos. III - A relação jurídica acomoda a incidência das disposições do Código de Defesa do Consumidor, pois se enquadra a operadora do plano de saúde no conceito de fornecedora e a autora na qualidade de consumidora final do serviço prestado, conforme a norma contida no art. 3º, § 2º, da legislação consumerista. IV - Como se depreende do art. 16, inciso X, da Lei 9.656/98, é permitida a operadora limitar a área geográfica de abrangência do contrato de plano de saúde, a menos que se configurem os casos de urgência e emergência; impossibilidade do uso da própria rede credenciada; indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados ou falta de capacitação do corpo médico. V - Não havendo, nos autos, prova de que o tratamento ao qual a parte se submeteu tenha ocorrido em situação de urgência e/ou emergência, legítima é a negativa do plano em não autorizar o tratamento, não havendo de se falar em qualquer ressarcimento por parte daquele. VI - Recurso conhecido e não provido. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.20.511698-1/001, Relator (a): Des.(a) Vicente de Oliveira Silva , 20ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 04/11/2020, publicação da sumula em 05/ 11/ 2020) Cumpre esclarecer, ainda, que os autores não se encontram desamparados em razão da limitação territorial do plano contratado. O sistema de saúde suplementar prevê mecanismos regulatórios destinados justamente a permitir que o beneficiário adapte seu contrato às alterações supervenientes de suas necessidades pessoais, inclusive quando ocorre mudança definitiva de domicílio. Nesse contexto, a Agência Nacional de Saúde Suplementar disciplina, por meio de suas Resoluções Normativas, institutos como a portabilidade de carências, bem como a migração ou adaptação contratual, possibilitando ao beneficiário contratar produto com abrangência geográfica diversa, inclusive nacional, desde que observados os requisitos regulamentares relativos à compatibilidade entre produtos, faixa de preço, segmentação assistencial e demais critérios estabelecidos pela agência reguladora. Assim, caso os autores desejem cobertura permanente na cidade de Palmas/TO ou em todo o território nacional, poderão valer-se dos instrumentos regulatórios disponibilizados pela ANS, mediante contratação de produto compatível com a abrangência pretendida, não sendo possível impor judicialmente à operadora a ampliação da cobertura territorial de plano concebido e precificado para atendimento regional. Tal solução preserva simultaneamente o direito de escolha do consumidor e o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de assistência suplementar à saúde, evitando que, por decisão judicial, seja alterada característica essencial do produto originalmente contratado. Por conseguinte, ausentes circunstâncias excepcionais aptas a justificar o afastamento da cláusula de limitação territorial, deve ser reconhecida sua eficácia no caso concreto, não se evidenciando qualquer conduta ilícita por parte da operadora ao restringir a cobertura aos limites geográficos previstos contratualmente. Nessa perspectiva, a improcedência dos pedidos constitui medida que se impõe. III – DISPOSITIVO Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Sem custas e honorários advocatícios nesta fase, na forma da Lei nº 9.099/95. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as baixas de estilo.
Intimação
TJTO · CENTRAL DE PROCESSAMENTO ELETRÔNICO - CPE CENTRAL JUÍZADOS · Sentença
Procedimento do Juizado Especial Cível Nº 0035243-02.2024.8.27.2729/TO AUTOR: MARIA DO NASCIMENTO DUARTE SALES ADVOGADO(A): ROSANA PEREIRA DA SILVA (OAB TO008618) AUTOR: JOÃO SALES DA ROCHA ADVOGADO(A): ROSANA PEREIRA DA SILVA (OAB TO008618) RÉU: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. ADVOGADO(A): FERNANDO MACHADO BIANCHI (OAB SP177046) SENTENÇA I – RELATÓRIO Trata-se de ação ajuizada por JOÃO SALES DA ROCHA e MARIA DO NASCIMENTO DUARTE SALES em face de NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A., na qual os autores alegam que a operadora do plano de saúde recusou a cobertura de atendimento eletivo no Estado do Tocantins, sob o fundamento de que o contrato firmado possui abrangência geográfica restrita ao Estado de São Paulo. Sustentam que a negativa é abusiva, sobretudo porque a requerida mantém rede credenciada na cidade de Palmas/TO, requerendo, ao final, o reconhecimento da ilicitude da negativa de cobertura e a condenação da operadora ao custeio dos procedimentos pleiteados, bem como ao pagamento das demais verbas postuladas na inicial. Regularmente citada, a parte requerida apresentou contestação, sustentando, em síntese, a legalidade da negativa, porquanto o plano contratado possui abrangência estadual limitada ao Estado de São Paulo, inexistindo qualquer obrigação contratual de cobertura eletiva fora da área geográfica prevista. Vieram os autos conclusos. É o relatório. Decido. II – FUNDAMENTAÇÃO De início, cumpre ressaltar que são aplicáveis as regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Contudo, a normativa editada pela ANS para atuação no mercado da saúde suplementar é de matéria específica, devendo prevalecer, portanto, o princípio da especialidade nas relações que versem sobre o assunto. O referido princípio defende que haverá prevalência da norma especial sobre a geral. O que se estuda agora é a prevalência que devem ter as normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar em face do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90), que, embora seja de importância inenarrável, tem aplicação subsidiária na espécie. É esta a inteligência do art. 35-G da Lei 9.656/98: Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990. À luz do Princípio da Especialidade, portanto, as normas dispostas no Código de Defesa do Consumidor – CDC são de aplicação subsidiária, razão pela qual deve prevalecer a Lei dos planos de saúde como parâmetro na análise de casos em que se discuta matéria de saúde suplementar, ou seja, demandas envolvendo as operadoras de planos de saúde e seus beneficiários. De acordo com o artigo 16, inciso X, da Lei nº 9.656/98, a operadora de plano de saúde pode limitar a área geográfica de abrangência. No caso, de acordo com o contrato firmado, a cláusula 5ª, que trata da área de abrangência geográfica, compreende a Região Metropolitana de São Paulo e municípios previamente definidos, vejamos: 5 CLÁUSUĻA QUINTA - ÂMBITO GEOGRAFICO DA.COBERTURA CONTRATUẠL 5.1. Os serviços de assistência médica, hospitalar e odontológica objeto deste Contrato serão prestados, através de Rede Própria e/ou Credenciada específica para cada Plano, nos seguintes munícipios integrantes da região metropolitana da Capi- tal do Estado de São Paulo, denominada Grande São Paulo: Sño Paulo, Barueri, Caieiras, Carapicuíba, Cotia, Diadema, Embu-Guaçu, Ferraz de Vasconcelos, Francisco Morato, Franco da Rocha, Guarulhos, Itapevi, Itaquaquecctuba, Jandira, Mauá, Osasco, Poá, Ribeirão Pires, Rio Grande da Serra, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, Szzano e Taboão da Serra. 5.2. É certo que, nos casos de Internações Hospitalares Eletivas e Procedímentos Ambulatoriais Eletivos, o atendimento será prestado, exclusivamente, nos recursos médicos e/ou hospitalares constantes da Rede específica para o Plano contratada, assim definida: Plano Contratado Internações Hospitalares Eletivas Plano Standard Global Rede Própria Procedimentos Ambulatoriais Rede Própria + Rede Credenciada 1 Plano Special Global Rede Própria + Rede Credenciada 2 Rede Própria + Rede Credenciada 2 Plano Special Premium Rede Própria + Rede Credenciada 2 Rede Propria + Rede Credenciada 2 Plano Executive Global Rede Própria + Rede Credenciada 3 Rede Própria + Rede Credenciada 3. 5.2.1. As Redes Credenciadas acima referidas diferenciam-se da seguinte forma: a) Rede Credenciada 1 - Rede Própria Hospitalar e Rede de Pronto Socorros e Recursos Ambulatoriais, credenciadas na área de Abrangência Geográfica; b) Rede Credenciada 2 - Rede Credenciada 1, ampliada por hospitais, pronto socorros e recursos ambulatoriais dife- renciados; c) Rede Credenciada 3.- Rede Credenciada 2, ampliada por hospitais, pronto socorros e recursos ambulatoriais dife- renciados. 5.3. Nos casos de Emergência ou Urgência, os Beneficiários são elegíveis a atendimento nos Pronto-Socorros, gerais ou especiatizados, constantes da Rede Própria e da Réde Credenciada especifica ou global, conforme Plano Contratatado. 5.4. A Operadora mantém serviços próprios, contratados e/ou'credenciados específicamente para atendimento nos casos em que seja requerida a utilização de leitos de alta tecnologia c/ou para a realização de exames/procedimentos de alta complexі dade, para os quais o Beneficiário, inicialmente atendido em unidades de pronto-socorro próprias ou credenciadas, será transferido, com o objetivo de fornecer ao mesmo condições ou recursos médico-hospitalares mais adequados no seu tratamento. 5.4.1. A transferência de que trata o item 5.4 retro somente scrá realizada quando o paciente apresente condições clínicas para tanto e desde que haja a aquiescência do seu médico assistente. Posto isso, observa-se que a Lei nº 9.656/98 admite expressamente a comercialização de planos privados de assistência à saúde com diferentes modalidades de abrangência geográfica, permitindo que a cobertura seja municipal, estadual, grupo de estados ou nacional, conforme o produto contratado. Trata-se de característica inerente ao próprio contrato, cuja delimitação integra a formação do preço e preserva o equilíbrio econômico-atuarial do sistema de saúde suplementar. Desse modo, a mera existência de cláusula limitadora da abrangência territorial não configura, por si só, disposição abusiva, sendo plenamente válida quando redigida de forma clara e compatível com a legislação de regência. Sobre o tema, vejamos: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA E SURPRESA NO PROCESSO. INEXISTENTES. PROVA PERICIAL DESNECESSÁRIA. SÚMULA 7/STJ. EXAME REALIZADO NO EXTERIOR. NEGATIVA DE COBERTURA E DE REEMBOLSO. ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA. ÁREA GEOGRÁFICA DA CONTRATAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA E DE FÁCIL COMPREENSÃO. DANO MORAL. INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. (...) 5. A Lei dos Planos de Saúde (LPS - Lei 9.656/98) estabelece as exceções (art. 10) as exigências mínimas (art. 12) e as hipóteses obrigatórias (art. 35-C) de cobertura assistencial, que as operadoras devem observar ao disponibilizar no mercado de consumo a prestação de serviços de assistência à saúde. 6. Na disciplina do plano-referência, a lei destaca que a cobertura assistencial médico-ambulatorial compreende partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil (art. 10). 7. Além dessa expressa disposição, a lei criou uma disciplina para a contratação dos planos de saúde, com especial destaque para que nesses contratos constem dispositivos que indiquem com clareza a área geográfica de abrangência (art. 16, X). 8. Na hipótese em exame, a recorrida é beneficiária dependente de plano de saúde; o contrato estabelece expressamente a exclusão de tratamento realizado fora do território nacional e o exame Oncotype DX prescrito pela médica assistente é realizado apenas no exterior. Assim, não há se falar em abusividade da conduta da operadora de plano de saúde ao negar a cobertura e o reembolso do procedimento internacional, pois sua conduta tem respaldo na Lei 9.656/98 (art. b10) e no contrato celebrado com a beneficiária. 9. Ante o exercício regular de direito da recorrente, não se vislumbra hipótese de ato ilícito causador de danos morais. 10. Recurso especial conhecido e provido. 9 ( REsp 1762313/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/09/2018, DJe 21/09/2018) Todavia, a validade abstrata da cláusula não impede o controle jurisdicional de sua aplicação ao caso concreto. Assim, a limitação territorial pode ser relativizada em hipóteses excepcionais, especialmente quando caracterizadas situações de urgência ou emergência, inexistência de rede credenciada apta na área de cobertura contratual ou impossibilidade de prestação do serviço pela própria operadora. No caso dos autos, entretanto, nenhuma dessas circunstâncias excepcionais restou demonstrada. Os documentos acostados evidenciam que a negativa de cobertura decorreu exclusivamente da limitação geográfica do produto contratado, cuja abrangência permanece restrita ao Estado de São Paulo. Não há qualquer elemento probatório que demonstre situação de urgência ou emergência apta a justificar o afastamento da cláusula contratual, tampouco prova da inexistência de rede assistencial apta dentro da área originalmente abrangida pelo contrato. Também não prospera a alegação de que a existência de hospitais credenciados pela operadora na cidade de Palmas implicaria obrigação de cobertura integral. A documentação constante dos autos demonstra que a rede disponibilizada naquela localidade destina-se exclusivamente aos atendimentos de urgência, emergência, pronto-socorro e pronto-atendimento, circunstância que não autoriza concluir que todos os produtos comercializados pela operadora possuam cobertura eletiva naquela região. Em outras palavras, a existência de estabelecimentos credenciados em Palmas não importa, automaticamente, ampliação da abrangência territorial do contrato firmado pelos autores, sob pena de desnaturação das características do produto contratado e de indevida alteração judicial do objeto da avença. Sobre a matéria, a jurisprudência dos Tribunais pátrios encontra-se consolidada no sentido de reconhecer a validade da cláusula de limitação territorial dos planos de saúde, ressalvadas as hipóteses excepcionais previstas em lei e reconhecidas pela jurisprudência, conforme se observa dos seguintes precedentes: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - AREÁ DE ABRANGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA - CIRURGIA BARIÁTRICA - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADAS - PROCEDIMENTO ELETIVO. - A Operadora de Pano de Saúde somente é responsável pela cobertura de exames e procedimentos médicos realizados na área de abrangência geográfica contratualmente prevista, salvo prova da urgência e emergência no atendimento solicitado pelo paciente. (TJMG - Apelação Cível 1.0271.06.052081-1/001, Relator (a): Des.(a) Márcio Idalmo Santos Miranda , 9ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/06/2016, publicação da sumula em 30/ 06/ 2016) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM - PLANO DE SAÚDE - COBRANÇA E REPARAÇÃO DE DANOS - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - POSSIBILIDADE - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO EVIDENCIADAS. Não se tratando de urgência, emergência ou impossibilidade de utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelo plano de saúde, inexiste abusividade na negativa de custear o tratamento fora da área de abrangência do contrato. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.21.066809-1/001, Relator (a): Des.(a) Habib Felippe Jabour , 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 21/05/2021, publicação da sumula em 25/ 05/ 2021) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. PRELIMINARES. INTEMPESTIVIDADE. REJEIÇÃO. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. CDC. APLICABILIDADE. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA. CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NÃO COMPROVAÇÃO. NEGATIVA LEGÍTIMA. AUSÊNCIA DO DEVER DE RESSARCIMENTO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. I - Tendo sido o recurso de apelação protocolizado em observância aos arts. 219 e 1.003, § 5º, do Código de Processo Civil, bem como com o § 3º, da Lei Federal nº 11.419/2006, não há de se falar em intempestividade. II - O não conhecimento do recurso de apelação por ofensa ao princípio da dialeticidade só se dá quanto ausentes os requisitos ditados pelo art. 1.010 do Código de Processo Civil, o que não é o caso dos autos. III - A relação jurídica acomoda a incidência das disposições do Código de Defesa do Consumidor, pois se enquadra a operadora do plano de saúde no conceito de fornecedora e a autora na qualidade de consumidora final do serviço prestado, conforme a norma contida no art. 3º, § 2º, da legislação consumerista. IV - Como se depreende do art. 16, inciso X, da Lei 9.656/98, é permitida a operadora limitar a área geográfica de abrangência do contrato de plano de saúde, a menos que se configurem os casos de urgência e emergência; impossibilidade do uso da própria rede credenciada; indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados ou falta de capacitação do corpo médico. V - Não havendo, nos autos, prova de que o tratamento ao qual a parte se submeteu tenha ocorrido em situação de urgência e/ou emergência, legítima é a negativa do plano em não autorizar o tratamento, não havendo de se falar em qualquer ressarcimento por parte daquele. VI - Recurso conhecido e não provido. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.20.511698-1/001, Relator (a): Des.(a) Vicente de Oliveira Silva , 20ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 04/11/2020, publicação da sumula em 05/ 11/ 2020) Cumpre esclarecer, ainda, que os autores não se encontram desamparados em razão da limitação territorial do plano contratado. O sistema de saúde suplementar prevê mecanismos regulatórios destinados justamente a permitir que o beneficiário adapte seu contrato às alterações supervenientes de suas necessidades pessoais, inclusive quando ocorre mudança definitiva de domicílio. Nesse contexto, a Agência Nacional de Saúde Suplementar disciplina, por meio de suas Resoluções Normativas, institutos como a portabilidade de carências, bem como a migração ou adaptação contratual, possibilitando ao beneficiário contratar produto com abrangência geográfica diversa, inclusive nacional, desde que observados os requisitos regulamentares relativos à compatibilidade entre produtos, faixa de preço, segmentação assistencial e demais critérios estabelecidos pela agência reguladora. Assim, caso os autores desejem cobertura permanente na cidade de Palmas/TO ou em todo o território nacional, poderão valer-se dos instrumentos regulatórios disponibilizados pela ANS, mediante contratação de produto compatível com a abrangência pretendida, não sendo possível impor judicialmente à operadora a ampliação da cobertura territorial de plano concebido e precificado para atendimento regional. Tal solução preserva simultaneamente o direito de escolha do consumidor e o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de assistência suplementar à saúde, evitando que, por decisão judicial, seja alterada característica essencial do produto originalmente contratado. Por conseguinte, ausentes circunstâncias excepcionais aptas a justificar o afastamento da cláusula de limitação territorial, deve ser reconhecida sua eficácia no caso concreto, não se evidenciando qualquer conduta ilícita por parte da operadora ao restringir a cobertura aos limites geográficos previstos contratualmente. Nessa perspectiva, a improcedência dos pedidos constitui medida que se impõe. III – DISPOSITIVO Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Sem custas e honorários advocatícios nesta fase, na forma da Lei nº 9.099/95. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as baixas de estilo.
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