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0021651-46.2026.8.17.2001

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Tribunal: TJPE
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Período: set/2026

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09 set 2026
Intimação
TJPE · Seção A da 7ª Vara Cível da Capital · Sentença (Outras)
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 7ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0021651-46.2026.8.17.2001 AUTOR(A): MARIA AUXILIADORA PEREIRA DA SILVA RÉU: UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED, UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CATARATA. FACOEMULSIFICAÇÃO COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DO MATERIAL. LENTE INTRAOCULAR LIGADA AO ATO CIRÚRGICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RN Nº 465/2021 E RN Nº 424/2017 DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PROVA TÉCNICA DA ADEQUAÇÃO DA LENTE OFERTADA PELA OPERADORA. NÃO INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. PROCEDÊNCIA PARCIAL. Vistos etc. MARIA AUXILIADORA PEREIRA DA SILVA, qualificada, ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR CUMULADA COM PERDAS E DANOS MORAIS em face de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS ("Unimed-FERJ") e UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, igualmente identificados. Alegou ser beneficiária do plano de saúde gerido pelas rés e que, após ser diagnosticada com catarata senil bilateral, obteve indicação médica para a realização de procedimento cirúrgico de facectomia com implante de lente intraocular. Informou que as rés autorizaram a cirurgia, contudo, negaram de forma abusiva a cobertura das lentes intraoculares sob a rubrica "exceto lente". Relatou que, diante da gravidade do quadro visual e da urgência, necessitou do suporte financeiro de seus familiares para a aquisição particular das lentes importadas nacionalizadas perante o Hospital de Olhos do Recife (HOPE), desembolsando a quantia total de R$ 10.920,00. Sustentou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, a solidariedade das rés por força da teoria da aparência e a caracterização de dano moral indenizável decorrente da aflição sofrida. Requereu o reembolso de forma integral da quantia de R$ 10.920,00 e a condenação das rés ao pagamento de indenização por perdas e danos morais na monta de R$ 15.000,00. Atribuiu à causa o valor de R$ 25.920,00 e pediu a concessão dos benefícios da justiça gratuita e da prioridade na tramitação processual. Sob o ID 233692303, este Juízo determinou a intimação da autora para apresentar documentos hábeis à comprovação da hipossuficiência econômica. Emenda (ID 233853974 e ID 233853975). Posteriormente, sob o ID 235567086, foi determinada a emenda à inicial para juntada do contrato, comprovante das últimas mensalidades e justificativa da competência territorial. A autora apresentou emenda à inicial (ID 238373754), esclarecendo a impossibilidade de acesso à via física do pacto por se tratar de contrato de adesão antigo comum. Justificou a escolha do foro com base na sede da ré Unimed Recife nesta Capital. Através da decisão interlocutória de ID 239144234, este Juízo indeferiu o pedido de gratuidade da justiça, determinando o parcelamento das custas processuais iniciais em 6 (seis) parcelas. A parte autora peticionou requerendo a reconsideração da decisão de assistência judiciária (ID 240872327), efetuando, por cautela, o recolhimento da primeira parcela das custas (ID 241006519) para obstar o cancelamento da distribuição. Juntada de Malote Digital (ID 244919888 e ID 244919889) contendo decisão do egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco (Agravo de Instrumento nº 0014752-84.2026.8.17.9000), a qual atribuiu efeito suspensivo ao recurso da autora para sobrestar os efeitos do indeferimento da gratuidade da justiça e obstar o cancelamento da distribuição. Contestação apresentada pela ré UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (ID 244974322), arguindo, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva ad causam, sob o argumento de que o contrato original e a suposta negativa de cobertura datada de janeiro de 2025 partiram exclusivamente da operadora Unimed FERJ, possuindo as cooperativas autonomia jurídica e administrativa, iniciando-se o compartilhamento assistencial com a contestante apenas em agosto de 2025. Impugnou o valor da causa. No mérito, defendeu a legalidade da recusa contratual de materiais especiais de alto custo não abrangidos pelo Rol básico da ANS, a aplicabilidade dos parâmetros da ADI 7.265/STF e a improcedência do pleito de danos morais ante a ausência de ato ilícito próprio e em estrita observância à tese vinculante do Tema Repetitivo nº 1.365 do Superior Tribunal de Justiça. Juntou atos constitutivos e representação processual (ID 244974323 a ID 244980488). Regularmente intimada, a parte autora deixou de apresentar réplica no prazo legal, conforme certificado sob o ID 244980489. Por decisão interlocutória de Id. 245119954, reconheceu-se o efeito suspensivo conferido pela instância ad quem relativo à gratuidade da justiça, dispensou-se a realização da audiência preliminar de conciliação por incompatibilidade com a celeridade processual e ordenou-se a citação da corré Unimed FERJ. Citada (Id. 245884307 e Id. 246303868), a ré UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS ("UNIMED-FERJ") apresentou contestação (Id. 249152117). Arguiu preliminar de revogação da justiça gratuita diante da alegada ausência de documentação. Quanto ao mérito, defendeu a regularidade do procedimento administrativo ante a inobservância do art. 7º, II, da RN 424/2017 da ANS pela não apresentação de três marcas de fabricantes distintas para cotação da lente; aduziu que o reembolso pleiteado deve subordinar-se aos limites da tabela contratual da FECOOESO (Acordo COESO), que delimita o teto de R$ 700,00 por lente; e refutou os danos morais invocando o Tema Repetitivo 1.365 do STJ. A autora apresentou réplica às contestações (Id. 249688332), refutando as teses preliminares de ilegitimidade e impugnação da gratuidade, rechaçando a suficiência da cobertura de tabela por não se cuidar de livre escolha fora da rede, reafirmando a responsabilidade solidária do sistema cooperativo e pleiteando a procedência integral da exordial. Despacho de Id. 249989913 intimando as partes para indicarem interesse na produção de novas provas e na realização de conciliação. Manifestação da ré Unimed Recife (Id. 250738900) e da autora (Id. 251325244) pugnando pelo julgamento antecipado do mérito por dispensarem a produção de outras provas, tendo a demandada Unimed FERJ deixado transcorrer in albis o prazo assinalado (Id. 252705755). É o relatório, passo à decisão. Passo ao julgamento diante de ausência de pedido de provas. Quanto à preliminar de impugnação ao benefício da gratuidade da justiça deduzida pela requerida Unimed FERJ, a parte autora recebeu provimento monocrático de segundo grau que concedeu efeito suspensivo no Agravo de Instrumento nº 0014752-84.2026.8.17.9000 (Id. 244919889). Assim, cabe ao TJPE decidir tal contenda. Rejeito a impugnação ao valor da causa suscitada pela Unimed Recife. Tratando-se de hipótese em que há cumulação de pretensões condenatórias (dano material e dano moral), a estipulação do valor deve espelhar a quantia global correspondente à soma dos pedidos, conforme o disposto no art. 292, VI, do CPC. O proveito econômico almejado perfaz exatamente R$ 25.920,00. Afasto, outrossim, a preliminar de ilegitimidade passiva invocada pela Unimed Recife, pois o entendimento no Superior Tribunal de Justiça e no Tribunal de Justiça de Pernambuco é no sentido de que as diversas cooperativas de trabalho médico que congregam o Sistema Cooperativo Unimed compõem complexo econômico interligado por regime de intercâmbio, integrando a mesma cadeia de fornecimento aos olhos do consumidor. Em face da incidência da Teoria da Aparência e das disposições cogentes do Código de Defesa do Consumidor (arts. 7º, parágrafo único, 14, 25, § 1º, e 34), qualquer das cooperativas que se apresente ostentando a marca comum perante o beneficiário detém legitimidade solidária para responder judicialmente por falha na cobertura assistencial. PROVAS DOS AUTOS: a) Carteira do plano de saúde da autora (Id. 233633848): comprova a qualidade de beneficiária ativa junto ao sistema Unimed FERJ. b) Laudo médico oftalmológico (Id. 233633849): emitido pela Dra. Cristiana Lumack do Monte Agra (CRM-PE 18901), diagnosticando catarata senil (H25) e prescrevendo a necessidade cirúrgica com facoemulsificação e implante de LIO. c) Guias de Solicitação SP/SADT e Anexos de OPME (Id. 233633850): detalham a prescrição médica da lente "TECNIS Eyhance IOL DIB00" para ambos os olhos, com valor de R$ 5.460,00 cada. d) Guias de Autorização com Glosa/Negativa expressa (Id. 233633851): guias SP/SADT números 102546197 e 102544443, emitidas em 21/01/2025, onde consta categoricamente no campo observação: "AUTORIZADO PARA OLHO DIREITO ANESTESIA EXCETO LENTE" e "AUTORIZADO PARA OLHO ESQUERDO ANESTESIA EXCETO LENTE". e) Folhas de Descrição Cirúrgica (Id. 233633852): lavradas pelo cirurgião assistente no HOPE, indicando a realização dos procedimentos em 12/02/2025 (olho direito) e 19/02/2025 (olho esquerdo), com a efetiva implantação no saco capsular da lente DIB00 Eyhance Simplicity +25.0D. f) Notas Fiscais de Serviços Eletrônicas e Recibos (Id. 233633853 e Id. 233633854): notas fiscais nº 204278 e nº 204812 emitidas pelo HOPE nos valores idênticos de R$ 5.460,00 cada, acompanhadas dos recibos de crédito de R$ 7.000,00 em dinheiro e R$ 3.920,00 em cartão datados de 07/02/2025, perfazendo R$ 10.920,00. g) Registro ANVISA nº 80147060185 (Id. 233633855): atesta a aprovação, regularidade e vigência do registro perante a autoridade sanitária do produto "TECNIS Eyhance IOL with TECNIS Simplicity Delivery System", classificando-o expressamente como lente intraocular implantável de risco III. h) Tabela e Parecer Técnico nº 18 da ANS (Id. 233633856 e Id. 233633858): demonstram a inserção da facectomia com lente intraocular no rol obrigatório e a diretriz de cobertura obrigatória da lente inerente ao procedimento de catarata. i) Acordo FECOOESO (Id. 249152118): colacionado pela Unimed FERJ para justificar a limitação do teto de custeio a R$ 700,00. LENTE INTRAOCULAR: A RN-ANS nº 465, de 24/02/2021 assegura a cobertura obrigatória às órteses, às próteses e aos materiais especiais ligados ao ato cirúrgico e o procedimento de facectomia com lente intraocular com ou sem facoemulsificação consta listado no Anexo I da RN nº 465/2021, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e/ou hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência, conforme indicação do médico assistente, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e seus prestadores de serviços de saúde. Ressalto que o Parecer Técnico nº. 18/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024[1] atesta que o procedimento FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO, utilizado no tratamento da catarata, está previsto no Rol da ANS e que que as lentes intraoculares são consideradas próteses ligadas ao ato cirúrgico: “Esclarecemos que o procedimento FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO, utilizado no tratamento da catarata, está previsto no Rol e, portanto, deve ser obrigatoriamente coberto nos planos com segmentação ambulatorial e/ou hospitalar (com ou sem obstetrícia) e plano-referência, quando solicitado pelo médico assistente. Nessa cirurgia, o núcleo e o córtex cristalino são extraídos, mantendo-se apenas a cápsula que envolve o cristalino, dentro da qual será implantada uma lente artificial denominada lente intraocular (LIO), com poder refracional semelhante ao do cristalino. Existem lentes de diversos valores de dioptrias (valor de refração). O valor da LIO é calculado no pré-operatório, tendo como objetivo aproximar o sistema óptico do indivíduo de um sistema equilibrado entre córnea e cristalino, ou seja, buscando neutralizar eventuais erros refracionais existentes previamente à cirurgia. Importante destacar que as lentes intraoculares são consideradas próteses ligadas ao ato cirúrgico, de acordo com classificação estabelecida pela Associação Médica Brasileira – AMB, e, portanto, devem ser obrigatoriamente cobertas quando relacionadas ao procedimento FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO, desde que estejam regularizadas e/ou registradas e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante (art. 19, inciso VI, e art. 8º, inciso III, da RN nº 465/2021). Ressalta-se que tratamentos estritos do astigmatismo, miopia, hipermetropia, presbiopia e ceratocone, por meio de implante de lentes intraoculares, não constam no Rol vigente e, portanto, não possuem cobertura obrigatória. No entanto, lentes intraoculares indicadas para o tratamento da catarata, mas que também tenham como indicação outras doenças oculares, poderão ser utilizadas no procedimento FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO. Conforme disposto no sítio eletrônico da ANVISA, há diversas lentes registradas com variadas características (tóricas, fácicas, dobráveis, mono, bi ou multifocais). Assim, cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos previstos no Rol, devendo justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas (art. 7º, incisos I e II, da RN nº 424/2017). A operadora deverá instaurar junta médica ou odontológica quando o profissional assistente não indicar as três marcas ou quando a operadora discordar das marcas indicadas (art. 7º, parágrafo único, da RN nº 424/2017). Além disso, a operadora também deverá garantir a realização de junta médica, em caso de divergência técnico-assistencial quanto ao procedimento solicitado pelo profissional assistente, com vistas a solucionar a referida divergência, nos moldes da RN nº 424/2017. Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (contratados até 1º/1/1999 e não ajustados à Lei nº 9.656/1998, nos termos do art. 35), a cobertura ao procedimento em análise somente será obrigatória se houver previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual.” (GRIFADO) Com efeito, o Parecer nº 18/2024 esclarece que a lente intraocular é prótese ligada ao ato cirúrgico, de cobertura obrigatória quando regularizada na ANVISA e com indicação em bula/manual (arts. 19, VI, e 8º, III, da RN 465/2021), e que somente o tratamento estrito do astigmatismo, da miopia, da hipermetropia, da presbiopia ou do ceratocone por implante de lente intraocular, vale dizer, a troca refrativa desvinculada da catarata está fora do Rol. Este juízo pauta-se por decisões que também considerem os reflexos econômicos decorrentes da concessão individual de coberturas, em observância ao princípio do mutualismo que rege os contratos de saúde suplementar. Porém, incumbia à ré (art. 373, II, do CPC) comprovar que a lente monofocal esférica que se dispôs a custear era tecnicamente adequada ao quadro clínico da parte autora, ou infirmar, por prova técnica, a indicação do médico assistente. Nada produziu, porém, nesse sentido, tendo a contestação se limitado a transcrições genéricas de pareceres e julgados. Instada a especificar provas, a ré declarou nada mais ter a produzir. O art. 7º, parágrafo único, da RN 424/2017 quanto o próprio Parecer Técnico ANS nº 18/2024 são expressos ao determinar que, quando o profissional assistente não indica as três marcas, ou quando a operadora discorda das marcas indicadas, ou ainda em caso de divergência técnico-assistencial, a operadora deverá instaurar junta médica para dirimir a controvérsia. Esse era o único mecanismo legítimo de que dispunha a ré para se contrapor à indicação do médico assistente; contudo, permaneceu inerte. Assim, a parte ré descumpriu precisamente o procedimento que a regulamentação setorial e o parecer técnico por ela própria invocado lhe impunham, não podendo agora beneficiar-se de uma exigência formal cujo eventual descumprimento a norma mandava resolver por via diversa, que ela deliberadamente omitiu. Dessa forma, cabível o reembolso das lentes indicadas, conforme comprovado pelas notas fiscais, no valor total de R$ 10.920,00. DANOS MORAIS Especificamente ao caso, coloco que a jurisprudência do STJ encontra orientada no sentido de que a recusa de cobertura ou de inserção em contrato de plano de saúde, quando amparada em controvérsia contratual, somente enseja indenização por dano moral quando apta a provocar sério agravamento no quadro clínico do paciente, com risco a incolumidade física ou a vida. Assim o julgado daquela Corte Superior: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. PRAZO. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. AUSENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA QUE NÃO ULTRAPASSOU O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AUSENTE. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. O Tribunal de origem, verificando as particularidades do caso concreto, concluiu que não houve falha no dever de informação a respeito do prazo para a inclusão dos recém-nascidos no plano de saúde, bem como a negativa indevida de cobertura, por si só, não gerou o dano moral, uma vez que a conduta da operadora do plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo Interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.458.693/DF, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 8/6/2020, DJe de 12/6/2020.)” (grifos para destacar) Outros julgados no mesmo sentido, sobre a mera recusa de cobertura quando amparada em controvérsia contratual: "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. 1. Ação de indenização por danos materiais e compensação por danos morais. 2. Em regra, a recusa indevida de cobertura de tratamento médico não gera danos morais in re ipsa, sendo necessária, para tanto, a comprovação do agravamento da situação de saúde ou o abalo psicológico, o que não ocorreu na hipótese. 3. Agravo interno no recurso especial não provido." (AgInt no REsp 2.160.823/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 12/12/2024) "CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS IN RE IPSA. AFASTAMENTO. 1. A jurisprudência desta Corte pacificou-se no sentido de que "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022). 2. O Tribunal de origem condenou a recorrente ao pagamento de compensação por danos morais considerando o dano como in re ipsa. 3. A recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in re ipsa -, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar. Agravo interno improvido." (AgInt no REsp 2.061.198/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJEN de 5/12/2024) “DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA REDUÇÃO DE MAMAS. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECUSA DE COBERTURA. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. 1. No caso, a recusa de cobertura do procedimento de redução de mamas, prescrito pelo médico, estava amparada em dúvida jurídica razoável sobre a interpretação do contrato (ausência de previsão no Rol da ANS), o que afasta a ocorrência de dano moral, na linha da jurisprudência desta Corte Superior. 2. Alterar a conclusão adotada pela Corte de origem, para se concluir que a recusa de cobertura foi capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante, demandaria reexame de provas, providência inviável no âmbito desta Corte Superior, em razão do óbice da Súmula n. 7/STJ.Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 1943968 SP 2021/0177355-0, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 04/09/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/09/2023)” “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. CONDENAÇÃO À OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). PROVEITO ECONÔMICO IMENSURÁVEL. CRITÉRIO PARA O ARBITRAMENTO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CAUSA. JULGAMENTO: CPC/2015. 1. Ação cominatória c/c compensação por dano moral ajuizada em 17/10/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/12/2019 e concluso ao gabinete em 19/11/2020. 2. O propósito recursal é decidir sobre a configuração do dano moral e o critério para fixação dos honorários advocatícios de sucumbência. 3. O descumprimento contratual, por parte da operadora de plano de saúde, que implica negativa ilegítima de cobertura para procedimento médico, somente enseja reparação a título de danos morais quando trouxer agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente. Precedentes. 4. Segundo a jurisprudência das Turmas que compõem a Segunda Seção, o título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. 5. Quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados, por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção, deve ser o do valor da causa. 6. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. ( REsp n. 1.904.603/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/2/2022, DJe de 24/2/2022.)” “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE. SERVIÇO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL NÃO DEMONSTRADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Conforme entendimento desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que não foi constatado pelas instâncias ordinárias na presente hipótese. 2. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada, e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. ( AgInt no AREsp n. 1.886.337/MS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 15/10/2021.)” Assim o TJPE: “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO DE "OCLUSÃO DO APÊNDICE ATRIAL ESQUERDO" - NEGATIVA DE COBERTURA - ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS - ABUSIVIDADE - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - Com o advento da Lei 14.454/2022, em vigor desde 22/09/2022, afastou-se a natureza taxativa ao Rol da ANS, igualmente impondo, como condição para a cobertura pelos de saúde dos tratamentos não listados do referido rol, o parâmetros fixados pelo STJ, desde que: “(i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” - As Doenças “fibrilação atrial crônica”, trombose e AVC” são cobertos pelo plano de saúde. Impossibilidade de exclusão de tratamento com eficácia reconhecida pelos Órgãos de Medicina. - O STJ vem reconhecendo que ““dúvida razoável na interpretação do contrato [...] não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização” ( AgInt no AREsp 983.652/SP, Terceira Turma, DJe 02/02/2017). Exclusão dos Danos Morais - Dado o provimento do recurso e em razão da sucumbência recíproca, condena-se a parte autora e ré ao pagamento de metade das custas processuais para cada, e ainda, quanto aos honorários de sucumbência, condena-se a Seguradora ao pagamento dos honorários que fixo em 20% incidente sobre o valor da condenação. Condeno, ainda, a parte autora ao pagamento de honorários sucumbenciais arbitrados em R$ 500,00 - Recurso da seguradora parcialmente provido. Decisão unânime.” (TJ-PE - AC: 01323066120218172001, Relator: SILVIO ROMERO BELTRAO, Data de Julgamento: 28/03/2023, Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC))” Assim, em se tratando de pedido meramente de reembolso, não identifico dano moral ao caso sob foco pela recusa do pagamento por si só. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do CPC, para CONDENAR as rés, solidariamente, a restituir ao autor a quantia de R$ 10.920,00 (dez mil, novecentos e vinte reais), relativa às despesas com a aquisição das lentes intraoculares, com correção monetária desde a data do pagamento, conforme do artigo 389, parágrafo único, do Código Civil, e juros legais desde a citação, de acordo com a SELIC (CC, art. 405 e CPC), deduzido o índice de atualização monetária quando houver sobreposição, nos termos do art. 406, § 1º, do Código Civil. REJEITO, por outro lado, o pedido de indenização por danos morais, pelos fundamentos acima expostos. Atenta ao trabalho exercido e aos critérios do art. 85, § 2º, do CPC, fixo os honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação dos danos materiais, cabendo ao réu pagar o montante equivalente aos patronos das autoras; e fixo os honorários devidos pelas autoras ao patrono do réu em 10% sobre o valor pretendido a título de danos morais na inicial, do qual restou absolvido o réu, vedada a compensação (art. 85, § 14, do CPC). A parte autora permanece beneficiária da gratuidade da justiça até decisão do TJPE no Agravo de Instrumento nº 0014752-84.2026.8.17.9000. Transitada em julgado, certifique-se o pagamento integral das custas processuais da fase de conhecimento e arquivem-se os autos. Em não tendo ocorrido pagamento das custas, intime-se a parte sucumbente para efetuar o pagamento das custas processuais, no prazo de quinze dias, sob as penalidades da lei. Em não havendo manifestação, à secretaria para efetuar os cálculos dos valores anteriormente mencionados e, em seguida, oficie-se à Procuradoria do Estado, para as devidas providências legais, e à Presidência do Tribunal de Justiça de Pernambuco e ao Comitê Gestor de Arrecadação, nos termos dos Provimentos nº 007/2019 - CM, de 10 de outubro de 2019, e nº 003/2022-CM, de 10 de março de 2022. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Recife, 08 de setembro de 2026. IASMINA ROCHA Juíza de Direito [1] Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2024/parecer-tecnico-no-18_2024_lente-intraocular-cirurgia-de-catarata.pdf> acesso em 10 jun. 2026.
Fonte oficial
09 set 2026
Intimação
TJPE · Seção A da 7ª Vara Cível da Capital · Sentença (Outras)
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 7ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0021651-46.2026.8.17.2001 AUTOR(A): MARIA AUXILIADORA PEREIRA DA SILVA RÉU: UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED, UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CATARATA. FACOEMULSIFICAÇÃO COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DO MATERIAL. LENTE INTRAOCULAR LIGADA AO ATO CIRÚRGICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RN Nº 465/2021 E RN Nº 424/2017 DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PROVA TÉCNICA DA ADEQUAÇÃO DA LENTE OFERTADA PELA OPERADORA. NÃO INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. PROCEDÊNCIA PARCIAL. Vistos etc. MARIA AUXILIADORA PEREIRA DA SILVA, qualificada, ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR CUMULADA COM PERDAS E DANOS MORAIS em face de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS ("Unimed-FERJ") e UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, igualmente identificados. Alegou ser beneficiária do plano de saúde gerido pelas rés e que, após ser diagnosticada com catarata senil bilateral, obteve indicação médica para a realização de procedimento cirúrgico de facectomia com implante de lente intraocular. Informou que as rés autorizaram a cirurgia, contudo, negaram de forma abusiva a cobertura das lentes intraoculares sob a rubrica "exceto lente". Relatou que, diante da gravidade do quadro visual e da urgência, necessitou do suporte financeiro de seus familiares para a aquisição particular das lentes importadas nacionalizadas perante o Hospital de Olhos do Recife (HOPE), desembolsando a quantia total de R$ 10.920,00. Sustentou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, a solidariedade das rés por força da teoria da aparência e a caracterização de dano moral indenizável decorrente da aflição sofrida. Requereu o reembolso de forma integral da quantia de R$ 10.920,00 e a condenação das rés ao pagamento de indenização por perdas e danos morais na monta de R$ 15.000,00. Atribuiu à causa o valor de R$ 25.920,00 e pediu a concessão dos benefícios da justiça gratuita e da prioridade na tramitação processual. Sob o ID 233692303, este Juízo determinou a intimação da autora para apresentar documentos hábeis à comprovação da hipossuficiência econômica. Emenda (ID 233853974 e ID 233853975). Posteriormente, sob o ID 235567086, foi determinada a emenda à inicial para juntada do contrato, comprovante das últimas mensalidades e justificativa da competência territorial. A autora apresentou emenda à inicial (ID 238373754), esclarecendo a impossibilidade de acesso à via física do pacto por se tratar de contrato de adesão antigo comum. Justificou a escolha do foro com base na sede da ré Unimed Recife nesta Capital. Através da decisão interlocutória de ID 239144234, este Juízo indeferiu o pedido de gratuidade da justiça, determinando o parcelamento das custas processuais iniciais em 6 (seis) parcelas. A parte autora peticionou requerendo a reconsideração da decisão de assistência judiciária (ID 240872327), efetuando, por cautela, o recolhimento da primeira parcela das custas (ID 241006519) para obstar o cancelamento da distribuição. Juntada de Malote Digital (ID 244919888 e ID 244919889) contendo decisão do egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco (Agravo de Instrumento nº 0014752-84.2026.8.17.9000), a qual atribuiu efeito suspensivo ao recurso da autora para sobrestar os efeitos do indeferimento da gratuidade da justiça e obstar o cancelamento da distribuição. Contestação apresentada pela ré UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (ID 244974322), arguindo, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva ad causam, sob o argumento de que o contrato original e a suposta negativa de cobertura datada de janeiro de 2025 partiram exclusivamente da operadora Unimed FERJ, possuindo as cooperativas autonomia jurídica e administrativa, iniciando-se o compartilhamento assistencial com a contestante apenas em agosto de 2025. Impugnou o valor da causa. No mérito, defendeu a legalidade da recusa contratual de materiais especiais de alto custo não abrangidos pelo Rol básico da ANS, a aplicabilidade dos parâmetros da ADI 7.265/STF e a improcedência do pleito de danos morais ante a ausência de ato ilícito próprio e em estrita observância à tese vinculante do Tema Repetitivo nº 1.365 do Superior Tribunal de Justiça. Juntou atos constitutivos e representação processual (ID 244974323 a ID 244980488). Regularmente intimada, a parte autora deixou de apresentar réplica no prazo legal, conforme certificado sob o ID 244980489. Por decisão interlocutória de Id. 245119954, reconheceu-se o efeito suspensivo conferido pela instância ad quem relativo à gratuidade da justiça, dispensou-se a realização da audiência preliminar de conciliação por incompatibilidade com a celeridade processual e ordenou-se a citação da corré Unimed FERJ. Citada (Id. 245884307 e Id. 246303868), a ré UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS ("UNIMED-FERJ") apresentou contestação (Id. 249152117). Arguiu preliminar de revogação da justiça gratuita diante da alegada ausência de documentação. Quanto ao mérito, defendeu a regularidade do procedimento administrativo ante a inobservância do art. 7º, II, da RN 424/2017 da ANS pela não apresentação de três marcas de fabricantes distintas para cotação da lente; aduziu que o reembolso pleiteado deve subordinar-se aos limites da tabela contratual da FECOOESO (Acordo COESO), que delimita o teto de R$ 700,00 por lente; e refutou os danos morais invocando o Tema Repetitivo 1.365 do STJ. A autora apresentou réplica às contestações (Id. 249688332), refutando as teses preliminares de ilegitimidade e impugnação da gratuidade, rechaçando a suficiência da cobertura de tabela por não se cuidar de livre escolha fora da rede, reafirmando a responsabilidade solidária do sistema cooperativo e pleiteando a procedência integral da exordial. Despacho de Id. 249989913 intimando as partes para indicarem interesse na produção de novas provas e na realização de conciliação. Manifestação da ré Unimed Recife (Id. 250738900) e da autora (Id. 251325244) pugnando pelo julgamento antecipado do mérito por dispensarem a produção de outras provas, tendo a demandada Unimed FERJ deixado transcorrer in albis o prazo assinalado (Id. 252705755). É o relatório, passo à decisão. Passo ao julgamento diante de ausência de pedido de provas. Quanto à preliminar de impugnação ao benefício da gratuidade da justiça deduzida pela requerida Unimed FERJ, a parte autora recebeu provimento monocrático de segundo grau que concedeu efeito suspensivo no Agravo de Instrumento nº 0014752-84.2026.8.17.9000 (Id. 244919889). Assim, cabe ao TJPE decidir tal contenda. Rejeito a impugnação ao valor da causa suscitada pela Unimed Recife. Tratando-se de hipótese em que há cumulação de pretensões condenatórias (dano material e dano moral), a estipulação do valor deve espelhar a quantia global correspondente à soma dos pedidos, conforme o disposto no art. 292, VI, do CPC. O proveito econômico almejado perfaz exatamente R$ 25.920,00. Afasto, outrossim, a preliminar de ilegitimidade passiva invocada pela Unimed Recife, pois o entendimento no Superior Tribunal de Justiça e no Tribunal de Justiça de Pernambuco é no sentido de que as diversas cooperativas de trabalho médico que congregam o Sistema Cooperativo Unimed compõem complexo econômico interligado por regime de intercâmbio, integrando a mesma cadeia de fornecimento aos olhos do consumidor. Em face da incidência da Teoria da Aparência e das disposições cogentes do Código de Defesa do Consumidor (arts. 7º, parágrafo único, 14, 25, § 1º, e 34), qualquer das cooperativas que se apresente ostentando a marca comum perante o beneficiário detém legitimidade solidária para responder judicialmente por falha na cobertura assistencial. PROVAS DOS AUTOS: a) Carteira do plano de saúde da autora (Id. 233633848): comprova a qualidade de beneficiária ativa junto ao sistema Unimed FERJ. b) Laudo médico oftalmológico (Id. 233633849): emitido pela Dra. Cristiana Lumack do Monte Agra (CRM-PE 18901), diagnosticando catarata senil (H25) e prescrevendo a necessidade cirúrgica com facoemulsificação e implante de LIO. c) Guias de Solicitação SP/SADT e Anexos de OPME (Id. 233633850): detalham a prescrição médica da lente "TECNIS Eyhance IOL DIB00" para ambos os olhos, com valor de R$ 5.460,00 cada. d) Guias de Autorização com Glosa/Negativa expressa (Id. 233633851): guias SP/SADT números 102546197 e 102544443, emitidas em 21/01/2025, onde consta categoricamente no campo observação: "AUTORIZADO PARA OLHO DIREITO ANESTESIA EXCETO LENTE" e "AUTORIZADO PARA OLHO ESQUERDO ANESTESIA EXCETO LENTE". e) Folhas de Descrição Cirúrgica (Id. 233633852): lavradas pelo cirurgião assistente no HOPE, indicando a realização dos procedimentos em 12/02/2025 (olho direito) e 19/02/2025 (olho esquerdo), com a efetiva implantação no saco capsular da lente DIB00 Eyhance Simplicity +25.0D. f) Notas Fiscais de Serviços Eletrônicas e Recibos (Id. 233633853 e Id. 233633854): notas fiscais nº 204278 e nº 204812 emitidas pelo HOPE nos valores idênticos de R$ 5.460,00 cada, acompanhadas dos recibos de crédito de R$ 7.000,00 em dinheiro e R$ 3.920,00 em cartão datados de 07/02/2025, perfazendo R$ 10.920,00. g) Registro ANVISA nº 80147060185 (Id. 233633855): atesta a aprovação, regularidade e vigência do registro perante a autoridade sanitária do produto "TECNIS Eyhance IOL with TECNIS Simplicity Delivery System", classificando-o expressamente como lente intraocular implantável de risco III. h) Tabela e Parecer Técnico nº 18 da ANS (Id. 233633856 e Id. 233633858): demonstram a inserção da facectomia com lente intraocular no rol obrigatório e a diretriz de cobertura obrigatória da lente inerente ao procedimento de catarata. i) Acordo FECOOESO (Id. 249152118): colacionado pela Unimed FERJ para justificar a limitação do teto de custeio a R$ 700,00. LENTE INTRAOCULAR: A RN-ANS nº 465, de 24/02/2021 assegura a cobertura obrigatória às órteses, às próteses e aos materiais especiais ligados ao ato cirúrgico e o procedimento de facectomia com lente intraocular com ou sem facoemulsificação consta listado no Anexo I da RN nº 465/2021, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e/ou hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência, conforme indicação do médico assistente, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e seus prestadores de serviços de saúde. Ressalto que o Parecer Técnico nº. 18/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024[1] atesta que o procedimento FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO, utilizado no tratamento da catarata, está previsto no Rol da ANS e que que as lentes intraoculares são consideradas próteses ligadas ao ato cirúrgico: “Esclarecemos que o procedimento FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO, utilizado no tratamento da catarata, está previsto no Rol e, portanto, deve ser obrigatoriamente coberto nos planos com segmentação ambulatorial e/ou hospitalar (com ou sem obstetrícia) e plano-referência, quando solicitado pelo médico assistente. Nessa cirurgia, o núcleo e o córtex cristalino são extraídos, mantendo-se apenas a cápsula que envolve o cristalino, dentro da qual será implantada uma lente artificial denominada lente intraocular (LIO), com poder refracional semelhante ao do cristalino. Existem lentes de diversos valores de dioptrias (valor de refração). O valor da LIO é calculado no pré-operatório, tendo como objetivo aproximar o sistema óptico do indivíduo de um sistema equilibrado entre córnea e cristalino, ou seja, buscando neutralizar eventuais erros refracionais existentes previamente à cirurgia. Importante destacar que as lentes intraoculares são consideradas próteses ligadas ao ato cirúrgico, de acordo com classificação estabelecida pela Associação Médica Brasileira – AMB, e, portanto, devem ser obrigatoriamente cobertas quando relacionadas ao procedimento FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO, desde que estejam regularizadas e/ou registradas e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante (art. 19, inciso VI, e art. 8º, inciso III, da RN nº 465/2021). Ressalta-se que tratamentos estritos do astigmatismo, miopia, hipermetropia, presbiopia e ceratocone, por meio de implante de lentes intraoculares, não constam no Rol vigente e, portanto, não possuem cobertura obrigatória. No entanto, lentes intraoculares indicadas para o tratamento da catarata, mas que também tenham como indicação outras doenças oculares, poderão ser utilizadas no procedimento FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO. Conforme disposto no sítio eletrônico da ANVISA, há diversas lentes registradas com variadas características (tóricas, fácicas, dobráveis, mono, bi ou multifocais). Assim, cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos previstos no Rol, devendo justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas (art. 7º, incisos I e II, da RN nº 424/2017). A operadora deverá instaurar junta médica ou odontológica quando o profissional assistente não indicar as três marcas ou quando a operadora discordar das marcas indicadas (art. 7º, parágrafo único, da RN nº 424/2017). Além disso, a operadora também deverá garantir a realização de junta médica, em caso de divergência técnico-assistencial quanto ao procedimento solicitado pelo profissional assistente, com vistas a solucionar a referida divergência, nos moldes da RN nº 424/2017. Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (contratados até 1º/1/1999 e não ajustados à Lei nº 9.656/1998, nos termos do art. 35), a cobertura ao procedimento em análise somente será obrigatória se houver previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual.” (GRIFADO) Com efeito, o Parecer nº 18/2024 esclarece que a lente intraocular é prótese ligada ao ato cirúrgico, de cobertura obrigatória quando regularizada na ANVISA e com indicação em bula/manual (arts. 19, VI, e 8º, III, da RN 465/2021), e que somente o tratamento estrito do astigmatismo, da miopia, da hipermetropia, da presbiopia ou do ceratocone por implante de lente intraocular, vale dizer, a troca refrativa desvinculada da catarata está fora do Rol. Este juízo pauta-se por decisões que também considerem os reflexos econômicos decorrentes da concessão individual de coberturas, em observância ao princípio do mutualismo que rege os contratos de saúde suplementar. Porém, incumbia à ré (art. 373, II, do CPC) comprovar que a lente monofocal esférica que se dispôs a custear era tecnicamente adequada ao quadro clínico da parte autora, ou infirmar, por prova técnica, a indicação do médico assistente. Nada produziu, porém, nesse sentido, tendo a contestação se limitado a transcrições genéricas de pareceres e julgados. Instada a especificar provas, a ré declarou nada mais ter a produzir. O art. 7º, parágrafo único, da RN 424/2017 quanto o próprio Parecer Técnico ANS nº 18/2024 são expressos ao determinar que, quando o profissional assistente não indica as três marcas, ou quando a operadora discorda das marcas indicadas, ou ainda em caso de divergência técnico-assistencial, a operadora deverá instaurar junta médica para dirimir a controvérsia. Esse era o único mecanismo legítimo de que dispunha a ré para se contrapor à indicação do médico assistente; contudo, permaneceu inerte. Assim, a parte ré descumpriu precisamente o procedimento que a regulamentação setorial e o parecer técnico por ela própria invocado lhe impunham, não podendo agora beneficiar-se de uma exigência formal cujo eventual descumprimento a norma mandava resolver por via diversa, que ela deliberadamente omitiu. Dessa forma, cabível o reembolso das lentes indicadas, conforme comprovado pelas notas fiscais, no valor total de R$ 10.920,00. DANOS MORAIS Especificamente ao caso, coloco que a jurisprudência do STJ encontra orientada no sentido de que a recusa de cobertura ou de inserção em contrato de plano de saúde, quando amparada em controvérsia contratual, somente enseja indenização por dano moral quando apta a provocar sério agravamento no quadro clínico do paciente, com risco a incolumidade física ou a vida. Assim o julgado daquela Corte Superior: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. PRAZO. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. AUSENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA QUE NÃO ULTRAPASSOU O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AUSENTE. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. O Tribunal de origem, verificando as particularidades do caso concreto, concluiu que não houve falha no dever de informação a respeito do prazo para a inclusão dos recém-nascidos no plano de saúde, bem como a negativa indevida de cobertura, por si só, não gerou o dano moral, uma vez que a conduta da operadora do plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo Interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.458.693/DF, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 8/6/2020, DJe de 12/6/2020.)” (grifos para destacar) Outros julgados no mesmo sentido, sobre a mera recusa de cobertura quando amparada em controvérsia contratual: "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. 1. Ação de indenização por danos materiais e compensação por danos morais. 2. Em regra, a recusa indevida de cobertura de tratamento médico não gera danos morais in re ipsa, sendo necessária, para tanto, a comprovação do agravamento da situação de saúde ou o abalo psicológico, o que não ocorreu na hipótese. 3. Agravo interno no recurso especial não provido." (AgInt no REsp 2.160.823/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 12/12/2024) "CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS IN RE IPSA. AFASTAMENTO. 1. A jurisprudência desta Corte pacificou-se no sentido de que "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022). 2. O Tribunal de origem condenou a recorrente ao pagamento de compensação por danos morais considerando o dano como in re ipsa. 3. A recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in re ipsa -, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar. Agravo interno improvido." (AgInt no REsp 2.061.198/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJEN de 5/12/2024) “DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA REDUÇÃO DE MAMAS. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECUSA DE COBERTURA. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. 1. No caso, a recusa de cobertura do procedimento de redução de mamas, prescrito pelo médico, estava amparada em dúvida jurídica razoável sobre a interpretação do contrato (ausência de previsão no Rol da ANS), o que afasta a ocorrência de dano moral, na linha da jurisprudência desta Corte Superior. 2. Alterar a conclusão adotada pela Corte de origem, para se concluir que a recusa de cobertura foi capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante, demandaria reexame de provas, providência inviável no âmbito desta Corte Superior, em razão do óbice da Súmula n. 7/STJ.Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 1943968 SP 2021/0177355-0, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 04/09/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/09/2023)” “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. CONDENAÇÃO À OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). PROVEITO ECONÔMICO IMENSURÁVEL. CRITÉRIO PARA O ARBITRAMENTO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CAUSA. JULGAMENTO: CPC/2015. 1. Ação cominatória c/c compensação por dano moral ajuizada em 17/10/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/12/2019 e concluso ao gabinete em 19/11/2020. 2. O propósito recursal é decidir sobre a configuração do dano moral e o critério para fixação dos honorários advocatícios de sucumbência. 3. O descumprimento contratual, por parte da operadora de plano de saúde, que implica negativa ilegítima de cobertura para procedimento médico, somente enseja reparação a título de danos morais quando trouxer agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente. Precedentes. 4. Segundo a jurisprudência das Turmas que compõem a Segunda Seção, o título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. 5. Quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados, por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção, deve ser o do valor da causa. 6. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. ( REsp n. 1.904.603/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/2/2022, DJe de 24/2/2022.)” “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE. SERVIÇO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL NÃO DEMONSTRADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Conforme entendimento desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que não foi constatado pelas instâncias ordinárias na presente hipótese. 2. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada, e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. ( AgInt no AREsp n. 1.886.337/MS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 15/10/2021.)” Assim o TJPE: “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO DE "OCLUSÃO DO APÊNDICE ATRIAL ESQUERDO" - NEGATIVA DE COBERTURA - ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS - ABUSIVIDADE - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - Com o advento da Lei 14.454/2022, em vigor desde 22/09/2022, afastou-se a natureza taxativa ao Rol da ANS, igualmente impondo, como condição para a cobertura pelos de saúde dos tratamentos não listados do referido rol, o parâmetros fixados pelo STJ, desde que: “(i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” - As Doenças “fibrilação atrial crônica”, trombose e AVC” são cobertos pelo plano de saúde. Impossibilidade de exclusão de tratamento com eficácia reconhecida pelos Órgãos de Medicina. - O STJ vem reconhecendo que ““dúvida razoável na interpretação do contrato [...] não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização” ( AgInt no AREsp 983.652/SP, Terceira Turma, DJe 02/02/2017). Exclusão dos Danos Morais - Dado o provimento do recurso e em razão da sucumbência recíproca, condena-se a parte autora e ré ao pagamento de metade das custas processuais para cada, e ainda, quanto aos honorários de sucumbência, condena-se a Seguradora ao pagamento dos honorários que fixo em 20% incidente sobre o valor da condenação. Condeno, ainda, a parte autora ao pagamento de honorários sucumbenciais arbitrados em R$ 500,00 - Recurso da seguradora parcialmente provido. Decisão unânime.” (TJ-PE - AC: 01323066120218172001, Relator: SILVIO ROMERO BELTRAO, Data de Julgamento: 28/03/2023, Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC))” Assim, em se tratando de pedido meramente de reembolso, não identifico dano moral ao caso sob foco pela recusa do pagamento por si só. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do CPC, para CONDENAR as rés, solidariamente, a restituir ao autor a quantia de R$ 10.920,00 (dez mil, novecentos e vinte reais), relativa às despesas com a aquisição das lentes intraoculares, com correção monetária desde a data do pagamento, conforme do artigo 389, parágrafo único, do Código Civil, e juros legais desde a citação, de acordo com a SELIC (CC, art. 405 e CPC), deduzido o índice de atualização monetária quando houver sobreposição, nos termos do art. 406, § 1º, do Código Civil. REJEITO, por outro lado, o pedido de indenização por danos morais, pelos fundamentos acima expostos. Atenta ao trabalho exercido e aos critérios do art. 85, § 2º, do CPC, fixo os honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação dos danos materiais, cabendo ao réu pagar o montante equivalente aos patronos das autoras; e fixo os honorários devidos pelas autoras ao patrono do réu em 10% sobre o valor pretendido a título de danos morais na inicial, do qual restou absolvido o réu, vedada a compensação (art. 85, § 14, do CPC). A parte autora permanece beneficiária da gratuidade da justiça até decisão do TJPE no Agravo de Instrumento nº 0014752-84.2026.8.17.9000. Transitada em julgado, certifique-se o pagamento integral das custas processuais da fase de conhecimento e arquivem-se os autos. Em não tendo ocorrido pagamento das custas, intime-se a parte sucumbente para efetuar o pagamento das custas processuais, no prazo de quinze dias, sob as penalidades da lei. Em não havendo manifestação, à secretaria para efetuar os cálculos dos valores anteriormente mencionados e, em seguida, oficie-se à Procuradoria do Estado, para as devidas providências legais, e à Presidência do Tribunal de Justiça de Pernambuco e ao Comitê Gestor de Arrecadação, nos termos dos Provimentos nº 007/2019 - CM, de 10 de outubro de 2019, e nº 003/2022-CM, de 10 de março de 2022. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Recife, 08 de setembro de 2026. IASMINA ROCHA Juíza de Direito [1] Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2024/parecer-tecnico-no-18_2024_lente-intraocular-cirurgia-de-catarata.pdf> acesso em 10 jun. 2026.
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