8227764-46.2025.8.05.0001

Intimação

TJBA · TITULARIDADE EM PROVIMENTO 27 · Ementa

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8227764-46.2025.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: JUSSARA DOS ANJOS SANTOS Advogado(s):VICTOR RORIZ FERREIRA DE SOUSA, ALINNE DE SOUZA BERNARDES ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. USO OFF-LABEL. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. REGISTRO NA ANVISA. TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA METASTÁTICA. RELATÓRIO MÉDICO. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando-a ao custeio e fornecimento do medicamento Bevacizumabe (Avastin®), prescrito para tratamento de neoplasia maligna de colo uterino com metástases à distância, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A apelante sustentou a legalidade da negativa de cobertura em razão do alegado uso off-label do medicamento e da ausência de enquadramento nas Diretrizes de Utilização da ANS, além de impugnar a condenação por danos morais e os critérios de fixação dos honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de medicamento oncológico registrado na ANVISA, prescrito de forma fundamentada pelo médico assistente, sob o argumento de uso off-label e ausência de previsão específica nas Diretrizes de Utilização da ANS; (ii) estabelecer se a recusa da cobertura do tratamento essencial em contexto de neoplasia metastática configura dano moral indenizável; e (iii) determinar a base de cálculo adequada para a fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais em obrigação de fazer de duração indeterminada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A preliminar de impugnação ao valor da causa não merece acolhimento, pois o valor atribuído à causa observa os critérios estabelecidos no art. 292, II, V e VI, do CPC. 4. Os documentos médicos comprovam a gravidade do quadro clínico da paciente, portadora de neoplasia maligna metastática em estágio avançado, bem como a necessidade do tratamento prescrito com Bevacizumabe associado à quimioterapia sistêmica. 5. A indicação terapêutica encontra respaldo em relatório médico robusto, que indica evidências científicas sólidas e a existência da indicação terapêutica em protocolos internacionais de oncologia, demonstrando a adequação clínica do medicamento para o caso concreto. 6. A Lei nº 14.454/2022 atribui caráter exemplificativo ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, afastando a possibilidade de exclusão automática de cobertura pela mera ausência de previsão específica nas diretrizes administrativas da agência reguladora. 7. A operadora de saúde pode delimitar as doenças cobertas contratualmente, mas não pode restringir a terapêutica indicada pelo médico assistente para enfermidade abrangida pelo contrato, sob pena de interferência indevida na autonomia profissional e no direito à saúde do paciente. 8. A recusa de cobertura de tratamento essencial para paciente acometida por neoplasia metastática ultrapassa o mero inadimplemento contratual, pois submete a beneficiária a intensa aflição, insegurança e risco concreto à própria vida, caracterizando dano moral indenizável. 9. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais revela-se proporcional à gravidade da conduta e atende às finalidades compensatória e pedagógica da indenização. 10. Nas obrigações de fazer relacionadas a tratamento médico de duração indeterminada, o proveito econômico futuro é inestimável, razão pela qual os honorários sucumbenciais devem incidir sobre o valor atualizado da causa, nos termos da regra subsidiária prevista no art. 85, § 2º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso parcialmente provido. Teses de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento oncológico registrado na ANVISA e prescrito de forma fundamentada pelo médico assistente, ainda que utilizado em regime off-label, para tratamento de doença coberta pelo contrato de plano de saúde; 2. O caráter exemplificativo do Rol da ANS impede a exclusão de cobertura quando houver indicação médica fundamentada e respaldo científico para o tratamento prescrito; 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial destinado a paciente acometida por neoplasia metastática configura dano moral quando demonstrada situação de aflição e risco relevante à saúde; 4. Em obrigação de fazer consistente no custeio de tratamento médico por tempo indeterminado, os honorários sucumbenciais devem ser calculados sobre o valor atualizado da causa quando o proveito econômico futuro for inestimável. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, § 2º, 85, § 11, 292, II, V e VI, e 300; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; Lei nº 14.454/2022; CF/1988, arts. 6º, 196 e 199; CDC; Súmula 608 do STJ. Jurisprudência relevante citada: TJBA, Agravo de Instrumento nº 8026694-78.2025.8.05.0000, Rel. Des. Mario Augusto Albiani Alves Junior, Primeira Câmara Cível, publ. 31.10.2025; TJBA, Apelação/Reexame Necessário nº 8115065-20.2022.8.05.0001, Rel. Des. Maria de Lourdes Pinho Medauar, Primeira Câmara Cível, publ. 24.09.2025; STJ, AgInt no REsp nº 2.233.519/MS, Rel. Min. Luís Carlos Gambogi (Desembargador Convocado do TJMG), Quarta Turma, j. 01.06.2026, DJEN 08.06.2026; STJ, REsp nº 2.165.670/SP, Tema 1365. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8227764-46.2025.8.05.0001, em que figuram, como Apelante, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO e, como Apelada, JUSSARA DOS ANJOS SANTOS. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER e JULGAR PARCIALMENTE PROVIDA A APELAÇÃO, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, (data registrada no momento da prática do ato). Zandra Anunciação Alvarez Parada Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora 01