8227739-33.2025.8.05.0001

Intimação

TJBA · 1ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR · Sentença

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª Vara de Relações de Consumo 4º Cartório Integrado das Varas de Relações de Consumo de Salvador Rua do Tingui, s/n, Campo da Pólvora, Fórum Prof. Orlando Gomes, 4º Andar, Nazaré, Salvador - Bahia. CEP 40.040-380. salvador1vrconsumo@tjba.jus.br / 4cartoriointegrado@tjba.jus.br 8227739-33.2025.8.05.0001 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ADRIANA RAMOS DE OLIVEIRA REU: INTEGRA ASSISTENCIA MEDICA S.A., CORPORE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS DA SAUDE LTDA SENTENÇA Vistos etc. Trata-se de Ação de Indenização por Danos Morais movida por AUTOR: ADRIANA RAMOS DE OLIVEIRA em face da REU: INTEGRA ASSISTENCIA MEDICA S.A., CORPORE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS DA SAUDE LTDA, todos devidamente qualificados nos autos. Em síntese, aduziu a parte autora que é beneficiária de plano de saúde coletivo por adesão contratado junto às rés com vigência a partir de 01/02/2025. Narrou que, em 15/02/2025, acometida por fortes dores abdominais, compareceu à emergência do Hospital da Bahia, onde exames de imagem constataram quadro de apendicite aguda em evolução (CID K35), com expressa indicação médica de internamento urgente para a realização de apendicectomia videolaparoscópica. Relatou que, ao solicitar a autorização da cobertura perante as acionadas, obteve a negativa de atendimento sob o argumento de cumprimento de carência contratual. Sustentou que, diante da recusa e do risco iminente à sua vida, ajuizou ação de obrigação de fazer tombada sob o nº 8025727-30.2025.8.05.0001 e obteve decisão liminar na data de 16/02/2025 com ordem de imediata liberação do procedimento. Informou que, ante o descumprimento tempestivo da ordem e o grave risco à sua integridade física, precisou recorrer ao Sistema Único de Saúde (SUS) no Hospital do Subúrbio para realizar a intervenção cirúrgica em caráter de urgência, sendo a guia liberada pelo plano apenas em 17/02/2025, após a concretização da cirurgia na rede pública. Ao final, pugnou pela condenação solidária das rés ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$10.000,00 (dez mil reais). A demanda tramitou inicialmente perante o Juizado Especial Cível (ID 532178964, fl. 120). A demandada Qualicorp Consultoria e Corretora de Seguros S.A. apresentou contestação com preliminar de ilegitimidade passiva (ID 532178964, fl. 123 a 131). A demandada VMG Corretora de Seguros Ltda. (Blue Corretora) igualmente ofertou defesa e arguiu ilegitimidade passiva por confusão cadastral de homônimos com a operadora do plano (ID 532178964, fl. 138 a 155). A parte autora aditou a petição inicial com a indicação correta do polo passivo para constar Integra Assistência Médica S.A. e Corpore Administradora de Benefícios da Saúde Ltda. (ID 532178964, fl. 190 a 192). Devidamente citada, a ré Integra Assistência Médica S.A. apresentou contestação (ID 532178964, fl. 197 a 213; ID 532178965, fl. 1 a 17; ID 538940311, fl. 33 a 49). Preliminarmente, suscitou conexão com o processo nº 8025727-30.2025.8.05.0001 e incompetência do Juizado Especial pela necessidade de perícia técnica. No mérito, sustentou ausência de ato ilícito e exercício regular de direito, sob a alegação de vigência da carência contratual de 180 dias para internações cirúrgicas, bem como sustentou a não comprovação da urgência e a inexistência de dano moral. A ré Corpore Administradora de Benefícios da Saúde Ltda. ofertou contestação (ID 532178965, fl. 88 a 101; ID 538940311, fl. 120 a 133). Preliminarmente, alegou necessidade de prova pericial e ilegitimidade passiva ad causam, sob o argumento de exercer função estritamente administrativa de intermediação sem gerência sobre a cobertura médico-hospitalar ou rede credenciada. No mérito, defendeu a regularidade do contrato, a licitude da carência e a ausência de responsabilidade civil ou de dano moral. Réplicas apresentadas pela autora (ID 538940311, fl. 114 a 117 e fl. 190 a 194). Realizada audiência de conciliação, a composição restou frustrada (ID 538940311, fl. 195). O Juízo do 2º Juizado Especial do Consumidor acolheu a preliminar de conexão e determinou a remessa dos autos a esta 1ª Vara de Relações de Consumo para julgamento conjunto com a ação nº 8025727-30.2025.8.05.0001 (ID 538940311, fl. 196). Recebidos os autos, a parte autora atendeu à determinação judicial e apresentou a individualização das peças (ID 538934556, fl. 1 a 3). Por meio da decisão interlocutória de ID 547151803, este Juízo homologou a retificação do polo passivo, acolheu a conexão processual, rejeitou as preliminares de incompetência e de ilegitimidade passiva da Corpore Administradora, e determinou a intimação das partes sobre provas e da autora para comprovação da hipossuficiência econômica. A ré Corpore peticionou e requereu o julgamento antecipado (ID 547857470). A parte autora acostou documentos para comprovar a gratuidade da justiça e igualmente postulou o julgamento antecipado da lide (ID 549114312). Vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório. DECIDO. De início, defiro o benefício da gratuidade da justiça em favor da parte autora, nos termos dos artigos 98 e 99 do Código de Processo Civil, diante dos documentos que comprovam a sua hipossuficiência financeira. Versa a presente demanda sobre pedido de indenização por danos morais em razão de recusa indevida de cobertura de cirurgia de urgência no curso do prazo de carência contratual. Sustenta a autora falha na prestação do serviço por parte das acionadas. A parte ré, por sua vez, defende o regular exercício de direito e a ausência de ato ilícito, sob o fundamento de vigência do período de carência de 180 dias para eventos cirúrgicos e suposta ausência de prova de situação emergencial. Da análise dos autos, verifica-se que a parte acionante enquadra-se no conceito de consumidor previsto no Código de Defesa do Consumidor, incidindo no presente caso, portanto, as regras e princípios do referido diploma. Assim, é possível afirmar que está presente a vulnerabilidade técnica e fática da parte autora, hipossuficiente frente às rés, uma vez que as referidas empresas apresentam maiores meios técnicos para produção de provas. Nos termos do artigo 14 do CDC, a responsabilidade dos fornecedores de serviços é de natureza objetiva, de modo que são suficientes a comprovação do dano e do nexo causal entre este e o serviço prestado, independentemente da demonstração de culpa. No caso sub examine, a proposta de adesão ao plano de saúde demonstra que a contratação teve vigência iniciada em 01/02/2025 (ID 532178964, fl. 14). Na data de 15/02/2025, portanto mais de 24 horas após o início da vigência, a autora deu entrada na emergência hospitalar com diagnóstico firmado de apendicite aguda (CID K35), com indicação clínica expressa de realização urgente de apendicectomia videolaparoscópica ante o risco de complicações infecciosas (ID 532178964, fl. 61). Conforme estabelece a Lei nº 9.656/1998, é obrigatória a cobertura assistencial nos casos de emergência e urgência, situações em que o prazo máximo de carência admitido pela legislação de regência é de apenas 24 (vinte e quatro) horas, conforme preconizam o artigo 12, inciso V, alínea "c", e o artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998. Desse modo, a recusa de cobertura manifestada pelas demandadas (ID 532178964, fl. 57 a 60), sob a alegação de cumprimento de prazo carencial de 180 dias, afigura-se abusiva e manifestamente contrária ao ordenamento jurídico. A tentativa de restringir a cobertura assistencial a apenas doze horas ou de transferir a responsabilidade financeira da internação cirúrgica à usuária não se sustenta diante do quadro emergencial devidamente comprovado pelo relatório médico e exame tomográfico (ID 532178964, fl. 61 e 62). Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme ao reconhecer a abusividade da cláusula de carência que obsta a cobertura em situações de urgência e emergência quando decorridas 24 horas da contratação: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU DE EMERGÊNCIA EM PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA . OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS N . 302 E 597 DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. DANO MORAL . CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. REVISÃO . SÚMULA N. 7 DO STJ. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA N . 284 DO STF. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 2. É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou de emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme o disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ . 3. Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou de emergência, é cabível a indenização por danos morais. 4. A revisão pelo STJ da indenização arbitrada a título de danos morais exige que o valor tenha sido irrisório ou exorbitante, fora dos padrões de razoabilidade . 5. A deficiência na fundamentação recursal obsta o conhecimento do apelo extremo se, da leitura, não for possível aferir de que maneira o acordão impugnado violou os dispositivos de lei federal indicados no recurso especial. 6. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2626405 CE 2024/0150773-9, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/10/2024)(Grifo nosso). Dessa forma, resta afastada a tese defensiva de exercício regular de direito. A recusa injustificada perpetrada pelas demandadas obrigou a usuária, em delicada condição de saúde e risco de agravamento clínico, a buscar atendimento emergencial na rede pública do SUS (ID 532178964, fl. 63 a 65), o que confirma o defeito na prestação do serviço e atrai a responsabilidade objetiva e solidária das rés, nos termos do artigo 14 e do artigo 7º, parágrafo único, do CDC. Quanto à responsabilidade civil e, consequentemente, o dever de indenizar, é necessária a comprovação da existência de ato ilícito, dano e nexo causal entre a conduta e o prejuízo sofrido. No caso sub examine, dispensa-se a comprovação de culpa, vez que se trata de responsabilidade objetiva regida pelo Código de Defesa do Consumidor. O ato ilícito nada mais é do que um acontecimento cujos potenciais efeitos são opostos ao ordenamento jurídico, bem como são passíveis de gerar danos à esfera patrimonial e/ou extrapatrimonial de outrem. Na presente demanda, o fato ilícito ficou concretamente demonstrado, uma vez que as rés recusaram indevidamente o custeio de cirurgia de urgência coberta por força de lei, mesmo após o transcurso do prazo de carência legal de 24 horas. Nesse diapasão, visto que a recusa ocorreu em momento de grave fragilidade física da autora, que suportou dores intensas e a angústia de ser desamparada pelo plano de saúde que mantinha contratado e adimplente, resta evidente que a paciente foi privada da justa expectativa de assistência e segurança que legitimamente possuía em relação aos serviços médico-hospitalares. Tal falha na prestação do serviço configura dano extrapatrimonial, apto a ensejar compensação pecuniária pelos sofrimentos físicos e psicológicos experimentados, bem como pela violação à sua integridade e dignidade. O nexo de causalidade reside, em suma, na constatação de que do ato ilícito decorreu um dano passível de gerar a responsabilidade de indenizar. Indiscutivelmente, há nexo de causalidade entre a conduta das acionadas e os prejuízos morais (transtornos, aflições e constrangimentos decorrentes da negativa indevida e da necessidade de socorro na rede pública) sofridos pela autora. Em casos como o dos autos, deve o juiz, ao seu prudente arbítrio, fixar o valor da reparação pelo dano. Tal valor, evidentemente, não pode ser irrisório, mas também não pode se constituir instrumento de enriquecimento sem causa. Deve atender ao caráter pedagógico, servindo de sanção para o ofensor, bem como uma satisfação que atenue o dano sofrido. À vista do exposto, com fulcro no art. 5º, X, da Constituição Federal c/c art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para confirmar a obrigação de cobertura do atendimento de urgência, bem como condenar as rés, solidariamente, ao pagamento do valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais em favor da autora, acrescida de correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento, conforme Súmula 362 do STJ, e de juros calculados conforme a taxa SELIC, deduzido o IPCA, contados a partir da citação, adotando-se o critério da mora ex persona. JULGO EXTINTA A DEMANDA COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, nos termos do inciso I, do artigo 487, do CPC. Condeno a parte demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios os quais arbitro no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas legais, independente de nova conclusão ao juízo. Confiro força de mandado e ofício, P.R.I.Cumpra-se. Salvador, data registrada no sistema. Adriano Vieira de Almeida Juiz de Direito SPB