8218573-74.2025.8.05.0001

Intimação

TJBA · 20ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR · Sentença

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 20ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8218573-74.2025.8.05.0001 Órgão Julgador: 20ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR AUTOR: VANDA VILMA SPINOLA DE SOUZA Advogado(s): MURILO GOMES MATTOS (OAB:BA20767) REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA (OAB:MS6835) SENTENÇA I- RELATÓRIO VANDA VILMA SPINOLA DE SOUZA, devidamente qualificada, propôs a presente ação de cobrança cumulada com indenização por danos morais em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, aduzindo, em síntese, que: a) é beneficiária do seguro-saúde denominado Especial II, contratado antes da vigência da Lei nº 9.656/98; b) foi diagnosticada com catarata senil em ambos os olhos, com indicação de cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intraocular; c) realizou os procedimentos cirúrgicos e solicitou à ré o reembolso das respectivas despesas; d) embora cada lente intraocular tenha custado R$ 25.500,00, a requerida inicialmente reembolsou apenas R$ 900,00, por unidade; e) após reclamação perante a ANS, houve complementação integral da lente do olho esquerdo, permanecendo diferença de R$ 24.600,00; f) houve, ainda, reembolso parcial das despesas com materiais hospitalares e medicamentos utilizados nos procedimentos O pedido objetiva a declaração de nulidade da cláusula contratual 5.1.4, a condenação da ré ao pagamento das diferenças de reembolso relativas à lente intraocular implantada no olho direito, aos materiais e aos medicamentos utilizados nos procedimentos cirúrgicos, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00. Gratuidade de Justiça deferida no ID. 530206335. Formada a relação processual, a ré apresentou contestação (ID, 535826541), sustentando que: a) o contrato é anterior à Lei nº 9.656/98 e não foi adaptado, razão pela qual devem ser observadas suas disposições originárias; b) a utilização de prestadores não credenciados sujeita o beneficiário aos limites de reembolso contratualmente estabelecidos; c) os pagamentos realizados observaram tabela e critérios próprios do seguro; d) não há obrigação de reembolso integral dos valores livremente ajustados entre a segurada e prestadores particulares; e) seria necessária comprovação adequada do efetivo desembolso; e f) inexiste dano moral indenizável. Réplica no ID. 546177578. As partes informaram não possuir outras provas a produzir. É o relatório. O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do CPC, pelo que passo a decidir. II - MOTIVAÇÃO A relação contratual entre as partes é de consumo, incidindo as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor. É incontroversa a cobertura da cirurgia de catarata e o pagamento parcial das despesas pela requerida. A divergência reside, essencialmente, na obrigatoriedade do reembolso do valor total despendido pela segurada e sua quantificação. É certo que a utilização de prestadores não integrantes da rede credenciada não assegura, por si só, o reembolso irrestrito de quaisquer valores livremente contratados pelo beneficiário, sendo admissível a existência de critérios e limites de restituição previstos contratualmente. Todavia, para que tais limites possam ser opostos ao consumidor, compete à operadora demonstrar, de maneira clara e objetiva, sua previsão contratual e a forma pela qual foram aplicados ao caso concreto, em observância aos deveres de informação e transparência previstos nos arts. 6º, III, 46 e 54, § 4º, do CDC. O que não se verifica nos autos. Em relação à lente intraocular implantada no olho direito, a requerida sustenta que o reembolso de R$ 900,00 observou os limites contratuais. Contudo, não apresentou tabela ou critério que demonstrasse, de forma objetiva, como se chegou a esse montante. No caso, a inconsistência torna-se ainda mais evidente, pois a mesma seguradora, após reclamação administrativa, complementou em R$ 24.600,00 o reembolso da lente implantada no olho esquerdo, alcançando o valor integral, sem justificar o tratamento distinto conferido à lente do olho direito. Cabia à seguradora explicar objetivamente por que a lente implantada no olho direito, de mesmo valor e empregada em cirurgia equivalente, estaria submetida ao limite de R$ 900,00, enquanto a lente do olho esquerdo mereceu reembolso integral. A simples invocação de fórmula ou tabela genérica não satisfaz o ônus probatório previsto no art. 373, II, do CPC, sobretudo quando não permite ao consumidor ou ao Juízo verificar concretamente a correlação entre a cláusula contratual invocada e o valor efetivamente restituído. Também não se sustenta a tese de que a cláusula contratual que exclui genericamente próteses e órteses possa alcançar a lente intraocular indispensável à realização da cirurgia coberta pelo plano de saúde. Nos termos do art. 51, IV e § 1º, II, do CDC, é abusiva a restrição que comprometa o próprio objeto do contrato. Assim, é nula a cláusula 5.1.4 quanto à exclusão de cobertura de materiais indispensáveis e diretamente vinculados ao procedimento cirúrgico em tela. Quanto aos materiais e medicamentos, os autos apontam saldo de R$ 5.994,75 e R$ 722,49, respectivamente. A cláusula 8.2 das condições gerais prevê a cobertura dessas despesas e estabelece que o reembolso observe os preços do Guia Farmacêutico ou, subsidiariamente, os valores de mercado. Contudo, a requerida não demonstrou que os valores reembolsados correspondem aos parâmetros contratualmente previstos. Tampouco prospera a alegação de insuficiência da documentação apresentada pela autora, visto que as despesas foram documentadas mediante notas fiscais e documentos hospitalares. Quanto à pretensão reparatória, o Código de Defesa do Consumidor relacionou, entre os direitos básicos do consumidor (art. 6º, VI e VII), "a efetiva reparação de danos patrimoniais e morais". O dano moral à pessoa física tem como causa a injusta violação de uma situação jurídica subjetiva extrapatrimonial, protegida pelo ordenamento jurídico através da cláusula geral da tutela da personalidade, diretamente decorrente do princípio geral de respeito à dignidade humana. No caso, a manutenção injustificada do reembolso parcial, mesmo após a própria seguradora ter complementado integralmente o valor da lente utilizada no outro olho, somada à necessidade de sucessivas providências administrativas e posterior judicialização para recuperação de quantia expressiva relacionada a tratamento de saúde, mostra-se apta a caracterizar dano extrapatrimonial. Consideradas as circunstâncias do caso, a extensão do dano e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, fixo a indenização em R$ 3.000,00, quantia suficiente para compensar o abalo experimentado, sem importar o enriquecimento indevido. III - DISPOSITIVO Pelo exposto e tudo mais que dos autos consta, julgo procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ao pagamento de R$ 31.317,24 (trinta e um mil, trezentos e dezessete reais e vinte e quatro centavos), correspondente às diferenças de reembolso da lente intraocular implantada no olho direito, dos materiais hospitalares e dos medicamentos utilizados nos procedimentos cirúrgicos da autora. O valor deverá ser corrigido monetariamente pelo IPCA-E desde os respectivos desembolsos até a data da citação. A partir da citação, o montante total apurado passará a ser atualizado exclusivamente pela Taxa Selic, vedada sua cumulação com qualquer outro índice. Condeno a ré, ainda, ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de indenização por danos morais, com incidência exclusiva da Taxa Selic a partir do arbitramento, vedada sua cumulação com qualquer outro índice de correção ou juros. Por força da sucumbência, condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários de advogado que arbitro em 20% sobre o valor total das parcelas acima deferidas (CPC, art. 86, parágrafo único). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Salvador/BA, data registrada no sistema. Joselito Rodrigues de Miranda Júnior Juiz Direito