8160825-55.2023.8.05.0001

Intimação

STJ · SPF COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE FEITOS DE DIREITO PRIVADO · DESPACHO / DECISÃO

REsp 2290926/BA (2026/0295635-5) RELATORA:MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI RECORRENTE:SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO:ANTONIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA - PE016983 RECORRIDO:M C B REPRESENTADO POR:L C C A B ADVOGADO:RENATA VIEIRA DE MELO FERREIRA - BA051040 DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto, com base nas alíneas “a” e “c” do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de acórdão assim ementado (fls. 461-465): APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO PELO PROCEDIMENTO COMUM. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APLICAÇÃO DO MICROSSISTEMA CONSUMERISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A CRIANÇA COM TEA -TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OUTROS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. NEGATIVA INDEVIDA. ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE CONFIGURADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INTELECÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/22 DA ANS. OFENSA MORAL PERFEITA. ARBITRAMENTO EM R$5.000,00. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE E FINALIDADE PUNITIVA E EDUCATIVA DO INSTITUTO. APELO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada em favor de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinando o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente e fixando indenização moral no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: definir se é abusiva a negativa de cobertura contratual de tratamento multidisciplinar indicado por profissional de saúde para criança com TEA, à luz das normas constitucionais, legais e regulamentares aplicáveis; e estabelecer se a conduta da operadora enseja indenização por danos morais, mesmo sem comprovação de prejuízo material. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência do STJ e a nova redação da Lei n. 9.656/1998, com as alterações da Lei n. 14.454/2022, firmam que o rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa, devendo as operadoras autorizarem tratamentos fora do rol quando houver prescrição médica justificada e respaldo técnico-científico. A Resolução Normativa ANS n. 539/2022 tornou obrigatória a cobertura de qualquer técnica ou método indicado por médico assistente no tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA. O art. 227 da Constituição Federal, o Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei n. 8.069/1990) e o Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei n. 13.146/2015) conferem à criança com deficiência proteção prioritária e efetivação plena do direito à saúde. A negativa de cobertura, fundamentada exclusivamente em cláusula contratual, sem comprovação de rede credenciada local com prestadores habilitados, configura prática abusiva e contrária à boa-fé objetiva e à função social do contrato. A recusa injustificada de cobertura em contexto de urgência e necessidade comprovada enseja dano moral in re ipsa, diante da aflição e da angústia geradas pela incerteza quanto à continuidade do tratamento essencial. O valor da indenização arbitrado em R$5.000,00 observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, compatível com a gravidade da omissão e a condição do autor. Configurada a sucumbência recursal da apelante, impõe-se a majoração da verba honorária nos termos do art. 85, § 11, do CPC, fixando-se os honorários advocatícios em 18% sobre o valor atualizado da condenação. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelo não provido. Tese de julgamento: A recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA, sob o fundamento de ausência de previsão contratual ou no rol da ANS, é abusiva quando há respaldo técnico e prescrição médica fundamentada. O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa e deve ser interpretado em conformidade com as normas constitucionais e infraconstitucionais de proteção à saúde. A negativa indevida de cobertura em situação de necessidade comprovada gera dano moral presumido, independentemente de prova de prejuízo material. É cabível a majoração de honorários advocatícios em sede recursal quando houver integral sucumbência da parte apelante. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão recorrido violou os arts. 10, §§ 4º, 12 e 13, da Lei 9.656/1998, e o art. 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, além de interpretar de forma incompatível a Resolução Normativa 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Defende a violação dos arts. 10, §§ 4º, 12 e 13, da Lei 9.656/1998, porque o acórdão teria imposto cobertura irrestrita de tratamento de psicopedagogia sem observar os critérios legais para procedimentos fora do rol, como evidência científica, recomendação da Conitec ou órgão internacional. Argumenta interpretação ampliativa da Resolução Normativa 539/2022 da ANS ao exigir oferta de método ou técnica indicada sem comprovação do cumprimento das condições legais aplicáveis. Sustenta ofensa ao art. 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor pela suposta extensão indevida de cláusulas contratuais de limitação de cobertura. Aduz que o referido artigo reconhece a legitimidade de cláusulas restritivas, desde que redigidas de forma clara e expressa, como ocorreu no caso em tela. Aponta divergência jurisprudencial com precedente do STJ sobre a abrangência da psicopedagogia no tratamento do TEA para limitar a cobertura a sessões em ambiente clínico com profissional de saúde e afastar a obrigação em ambiente domiciliar ou escolar. Nas contrarrazões, às fls. 571-586, a parte recorrida pugna pelo não conhecimento do recurso especial por ausência de prequestionamento dos dispositivos suscitados. Defende a ausência de violação a lei federal, a abusividade da negativa, a natureza exemplificativa do rol da ANS após a Lei 14.454/2022 e a obrigatoriedade de cobertura de qualquer técnica indicada para TEA pela RN 539/2022 da ANS. Argumenta que o tratamento psicopedagógico está vinculado à reabilitação global do paciente com TEA e não é meramente educacional, mas parte integrante do processo terapêutico e de reabilitação cognitiva, comportamental e funcional e que quando realizada em ambiente clínico por profissional de saúde, integra a cobertura obrigatória, não se confundindo com reforço escolar. Alega, por fim, a ausência de dissídio jurisprudencial. Assim posta a questão, passo a decidir. Originariamente, a parte recorrida, menor, representada por sua genitora, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais em face da recorrente. Pleiteou o custeio integral de tratamento multidisciplinar de fonoaudiologia, psicologia, psicopedagogia, psicomotricidade e terapia ocupacional, com integração sensorial, para o Transtorno de Espectro Autista (TEA) com métodos ABA, PECS e PROMPT em clínica especializada, após negativa de cobertura fundamentada na ausência de previsão no rol da ANS e no contrato (fls. 1-18). Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos. Confirmou a tutela de urgência e condenou a recorrente a autorizar e a custear integralmente o tratamento na clínica indicada, conforme prescrição médica, por tempo indeterminado enquanto houver recomendação médica, e ao pagamento de indenização por danos morais na quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Fixou honorários em 15% (quinze por cento) do valor da condenação (fl. 333). O Tribunal de origem manteve integralmente a sentença. Reconheceu a abusividade da recusa e a obrigatoriedade de cobertura, à luz da Resolução Normativa 539/2022 da ANS e da Lei 9.656/1998, com a redação da Lei 14.454/2022. Concluiu pela configuração de dano moral in re ipsa e majorou os honorários para 18% (dezoito por cento) (fls. 471-492). A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade (ou não) do custeio de tratamento psicopedagógico à luz da taxatividade do rol da ANS. De plano, verifico que a questão relativa ao custeio do tratamento de psicopedagogia em ambiente escolar ou domiciliar não foi objeto de discussão no Tribunal de origem e a parte recorrente nem sequer provocou a devida manifestação mediante a oposição de embargos de declaração, o que inviabiliza o conhecimento do recurso especial, quanto à esse ponto, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas 282 e 356 do STF. Com efeito, consigno que a jurisprudência do STJ, ao enfrentar a questão referente aos tratamentos multidisciplinares, fixou entendimento perene acerca da cobertura obrigatória da psicopedagogia. A propósito: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C CONDENATÓRIA, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E SÍNDROME DE DOWN. HIDROTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRECEDENTES DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. A hidroterapia, embora não conste no rol da ANS, é reconhecida como método terapêutico eficaz para condições neurológicas, sendo obrigatória sua cobertura, especialmente após as alterações promovidas pela Resolução Normativa nº 541/2022 da ANS, que ampliou a cobertura de terapias multidisciplinares. 2. Esta Corte reconhece que a psicopedagogia integra as sessões de psicologia, sendo considerada uma especialidade da Psicologia, conforme dispõe a Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia, não se justificando a exclusão da modalidade do tratamento prescrito. 3. Nesse contexto, o Tribunal de origem agiu em conformidade com a jurisprudência desta Corte, motivo pelo qual o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno provido e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 3.029.752/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2026, DJEN de 30/4/2026). RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. PSICOPEDAGOGIA. AMBIENTE HOSPITALAR. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. 1. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a psicopedagogia integra as sessões de psicologia, as quais são de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, sendo inadmissível, portanto, a exclusão da modalidade do tratamento multidisciplinar a ser oferecido ao beneficiário portador de transtorno do espectro autista. Precedentes. 2. O custeio das sessões de psicopedagogia não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissional do ensino, se limitando a ambientes clínicos e ambulatoriais. 3. Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 2.171.215/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/4/2026, DJEN de 16/4/2026). CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SÁUDE. PSICOPEDAGOGIA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. Razões de decidir 1. "Esta Corte reconhece que a psicopedagogia integra as sessões de psicologia, sendo considerada especialidade da psicologia, conforme dispõe a Resolução n. 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia, não se justificando a exclusão da modalidade do tratamento prescrito" (REsp n. 2.209.972/SP, relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/9/2025, DJEN de 2/10/2025), e a Corte estadual seguiu tal entendimento. II. Dispositivo 2. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.249.235/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 23/3/2026, DJEN de 26/3/2026). Nesse sentido, o entendimento do STJ é de que o referido tratamento integra as sessões de psicologia, as quais são de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde. Por fim, a análise da alegada divergência jurisprudencial fica também inviabilizada em razão dos óbices das Súmulas 282 e 356 do STF acima aplicados. Em face do exposto, conheço em parte do recurso especial e, nessa extensão, nego-lhe provimento. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do referido artigo, ônus suspensos no caso de beneficiário da Justiça gratuita. Intimem-se. Ministro MARIA ISABEL GALLOTTI