8150651-84.2023.8.05.0001

Intimação

TJBA · 15ª V DA FAZENDA PÚBLICA DE SALVADOR · Sentença

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 15ª V DA FAZENDA PÚBLICA DE SALVADOR Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8150651-84.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: 15ª V DA FAZENDA PÚBLICA DE SALVADOR AUTOR: GIVANILDA FRANCISCA DOS SANTOS Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES (OAB:BA14472) REU: ESTADO DA BAHIA e outros Advogado(s): SENTENÇA RELATÓRIO Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência Antecipada e Indenização por Danos Morais ajuizada por GIVANILDA FRANCISCA DOS SANTOS em face do ESTADO DA BAHIA, na condição de gestor do PLANSERV (ID 418858559). Narra a autora, em síntese, que é beneficiária dependente do Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais (PLANSERV) e foi diagnosticada com atrofia alveolar severa da maxila, discrepância no plano oclusal, reposicionamento espacial da mandíbula, características da Síndrome Combinada e perda contínua de elementos ósseos (CID K08.1, K08.2 e K10.8), cursando com dores orofaciais e severas limitações mastigatórias, deglutitórias e fonatórias (ID 418858594). Sustenta que o cirurgião assistente prescreveu a realização de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais de reconstrução total da maxila com prótese e/ou enxerto ósseo e osteotomias alvéolo-palatinas, em regime hospitalar e sob anestesia geral, com o fornecimento dos materiais correspondentes (ID 418858594). Afirma que o réu recusou administrativamente a cobertura sob a justificativa de que se trataria de procedimento odontológico excluído pelo regulamento do plano (ID 418858598). Pugnou pela concessão de tutela de urgência para a realização do procedimento com a equipe assistente e pagamento integral dos honorários médicos de R$ 30.000,00 (ID 418858595), com a posterior confirmação no mérito, além de compensação por danos morais no importe de R$ 50.000,00 (ID 418858559). Instado o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NAT-JUS), aportou aos autos a respectiva nota técnica atestando a imperativa necessidade médica do procedimento (ID 425238751). Por decisão proferida em 02/02/2024, foi deferida a tutela de urgência determinando que o réu autorizasse e custeasse integralmente o procedimento cirúrgico, materiais e despesas correlatas, sob pena de multa diária (ID 426436971). Citado, o Estado da Bahia apresentou contestação (ID 431911966). Sustentou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão, a legalidade da exclusão regulamentar de procedimentos odontológicos prevista no Decreto Estadual nº 9.552/2005, a inexistência de ato ilícito apto a gerar dever indenizatório por danos morais e a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-atuarial do plano. O ente público informou o direcionamento da cirurgia ao prestador conveniado e comprovou o depósito judicial da quantia de R$ 30.000,00 referente a honorários médicos (ID 448199280). A autora noticiou descredenciamento superveniente do prestador inicialmente indicado e requereu a liberação dos valores e a imposição de astreintes por descumprimento (ID 448254568, ID 472244661 e ID 501729436). O réu comprovou a disponibilização de estrutura hospitalar e equipe especializada para atendimento integral da paciente na rede própria credenciada, especificamente no Hospital de Brotas (ID 488806806, ID 488806807 e ID 488825065). Os autos foram redistribuídos a esta 15ª Vara da Fazenda Pública por força das Resoluções nº 25/2024 e nº 26/2024 do TJBA e da Instrução Normativa nº CGJ-02/2025 (ID 487884698). Por decisão de ID 513069855, foi indeferida a expedição de alvará para levantamento de valores em favor de prestador particular, assentando-se a inexistência de direito subjetivo à realização fora da rede quando existente alternativa técnica viável conveniada. Contra esse provimento a autora interpôs Agravo de Instrumento nº 8051102-36.2025.8.05.0000, ao qual a 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia negou provimento, com trânsito em julgado certificado (ID 559235468 e ID 559235469). O Estado da Bahia comprovou o acolhimento da paciente e a emissão das guias autorizadoras (ID 560824631 e ID 560824632), noticiando a efetiva realização do ato cirúrgico no Hospital de Brotas em 13/08/2026, com alta médica documentada (ID 576193442, ID 576193443 e ID 576193446). A demandante manifestou-se informando a realização do procedimento, a desnecessidade de outras provas e requerendo o julgamento do feito com a condenação em danos morais e astreintes (ID 576592758). Vieram os autos conclusos. FUNDAMENTAÇÃO O processo encontra-se em ordem, com a observância do contraditório e da ampla defesa, inexistindo preliminares pendentes de julgamento ou nulidades a sanar. Mostra-se cabível o julgamento antecipado do mérito, a teor do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, porquanto a matéria controvertida é essencialmente de direito e os aspectos fáticos encontram-se exauridos pela robusta prova documental. Da Obrigação de Fazer e da Cobertura Cirúrgica A controvérsia de fundo cinge-se à obrigatoriedade de cobertura pelo plano de assistência à saúde gerido pelo Estado da Bahia (PLANSERV) dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais e fornecimento dos materiais correspondentes prescritos à autora. Cumpre assentar, de início, que os planos de saúde sob a modalidade de autogestão não se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se-lhes as regras gerais de direito civil, os princípios da probidade, da boa-fé objetiva e a função social dos contratos. Ainda que os contratos de autogestão possuam regime jurídico próprio e regulamento administrativo específico, é pacífico que, estando a patologia coberta pelo sistema de saúde, não cabe à entidade prestadora restringir a modalidade terapêutica prescrita pelo profissional assistente responsável pela condução do caso. Na hipótese vertente, os relatórios médicos coligidos aos autos evidenciaram que a autora apresentava quadro de atrofia alveolar severa e alteração do complexo maxilomandibular, com severo comprometimento funcional da mastigação, fonação e deglutição, acompanhado de dores orofaciais de evolução progressiva. Tais circunstâncias clínicas foram corroboradas pela nota técnica do NAT-JUS (ID 425238751), a qual confirmou o caráter emergencial e a imperativa necessidade do procedimento cirúrgico para a restauração das funções vitais do sistema estomatognático da requerente. Desse modo, a negativa administrativa inicial pautada na alegação de mero procedimento odontológico não se sustenta, porquanto a intervenção prescrita ostenta natureza cirúrgica bucomaxilofacial de caráter reparador e funcional, cuja cobertura é cogente no âmbito hospitalar. Por conseguinte, impõe-se a confirmação da tutela de urgência antecipatória, restando consolidada a obrigação de fazer imposta ao réu quanto ao custeio e fornecimento de todo o tratamento cirúrgico e insumos necessários, o qual, inclusive, restou integralmente executado na rede credenciada do plano (ID 576193443 e ID 576193446). Do Afastamento do Descumprimento da Ordem Judicial e das Astreintes A demandante pleiteia a condenação do ente público ao pagamento de R$ 60.000,00 a título de astreintes, sustentando morosidade e descumprimento injustificado do comando liminar (ID 576592758). Razão não lhe assiste. O exame detido dos autos revela que a tutela de urgência proferida em 02/02/2024 determinou o custeio da cirurgia sem, contudo, vincular o cumprimento a prestador ou profissional particular específico (ID 426436971). Logo após a intimação, o Estado da Bahia adotou as medidas cabíveis para a realização do ato perante o Hospital Português (ID 437823425 e ID 437823426) e efetuou tempestivamente o depósito judicial da quantia de R$ 30.000,00 (-) correspondente aos honorários médicos (ID 448199280). Ocorre que, diante da impossibilidade momentânea de agendamento no referido nosocômio, o ente público direcionou o atendimento para a sua rede própria estruturada, indicando o Hospital de Brotas, unidade dotada de centro cirúrgico e corpo clínico especializado em cirurgia bucomaxilofacial (ID 488806806, ID 488825059, ID 488825061, ID 488825062 e ID 488825065). A própria conduta processual da autora retardou a concretização do ato cirúrgico, haja vista que a beneficiária deixou de comparecer à consulta prévia de avaliação agendada para 09/12/2024 (ID 488806807 e ID 532400930), insistindo na liberação de valores públicos para custeio de profissional particular estranho aos quadros do plano. Essa pretensão restou rechaçada por decisão interlocutória deste juízo (ID 513069855), expressamente mantida em sede de agravo de instrumento pelo Tribunal de Justiça da Bahia (ID 559235469), restando assentado que o usuário deve utilizar preferencialmente a rede credenciada quando existente alternativa técnica apta. Tão logo superados os entraves decorrentes da resistência da autora e comparecendo a paciente às consultas e exames complementares (ID 532400930 e ID 532400932), o Estado da Bahia emitiu as respectivas guias autorizadoras (ID 560824632) e promoveu a realização bem-sucedida do ato cirúrgico no Hospital de Brotas em 13/08/2026 (ID 576193443 e ID 576193445). Nesse cenário, não se vislumbra desídia, inércia ou resistência recalcitrante da Administração Pública, mas sim o regular cumprimento da obrigação no âmbito da rede conveniada após a superação de incidentes provocados pela própria requerente. Com efeito, dispõe o art. 537, § 1º, inciso II, do Código de Processo Civil que o juiz poderá excluir a multa quando demonstrado o cumprimento da obrigação ou a existência de justa causa. Dessa forma, afasta-se peremptoriamente a incidência de qualquer penalidade por descumprimento, reputando-se inexigível a cobrança de astreintes. Ademais, tendo em vista que a cirurgia e todos os procedimentos foram realizados integralmente pelo Hospital de Brotas por meio de seus profissionais credenciados, resta sem objeto a liberação do depósito judicial de R$ 30.000,00 (ID 448199280), impondo-se a restituição integral de tal montante em favor do Fundo de Custeio do Plano de Saúde dos Servidores Públicos Estaduais (FUNSERV). Do Pedido de Indenização por Danos Morais No tocante à pretensão indenizatória por danos extrapatrimoniais, a improcedência do pedido é medida que se impõe. A configuração da responsabilidade civil subjetiva ou objetiva exige a presença inequívoca de ato ilícito, nexo de causalidade e dano efetivo, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil. Na espécie, a negativa administrativa originária lastreou-se em interpretação das cláusulas regulamentares do PLANSERV constantes do art. 16, inciso VII, do Decreto Estadual nº 9.552/2005, que exclui da cobertura contratual os procedimentos puramente odontológicos. A controvérsia acerca do enquadramento de procedimentos no âmbito bucomaxilofacial e da extensão da cobertura em plano de autogestão revela fundada dúvida jurídica na interpretação do regulamento contratual, descaracterizando a prática de ato ilícito abusivo por parte da Administração Pública. Ademais, não restou comprovada situação extraordinária de afronta aos direitos da personalidade, sofrimento desmedido ou agravamento do quadro clínico atribuível ao réu, sobretudo considerando que o tratamento foi assegurado e plenamente executado sob o manto da decisão judicial antecipatória. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que a dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual e a ausência de agravamento do estado de saúde afastam a caracterização do dano moral: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DE CLÁUSULA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1 . Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. 2. Segundo a orientação do STJ, é possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual e não há o agravamento da situação do paciente. 3 . Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no REsp: 2058134 SE 2023/0075424-1, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 19/06/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/06/2023) Outrossim, no julgamento do Tema Repetitivo 1.365, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou a tese de que a recusa de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido, demandando comprovação de alteração anímica que desborde do mero aborrecimento: RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO COM HIPERATIVIDADE. MÉTODO ABA. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. CUMPRIMENTO. REEXAME DO CONJUNTO PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL. AUSÊNCIA. FUNDAMENTAÇÃO. DEFICIÊNCIA. SÚMULA Nº 284/STF. ACÓRDÃO RECORRIDO. FUNDAMENTO. TESE REPETITIVA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. MATÉRIA SUBMETIDA AO RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. TEMA Nº 1.365. SOBRESTAMENTO DO FEITO. RETORNO À ORIGEM. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2 . A Lei nº 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração na Lei nº 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 3 . A revisão das conclusões da Corte de origem quanto ao cumprimento dos critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps nºs 1.886.929/SP e1.889 .704/SP e pela Lei nº 14.454/2022 para fazer jus à cobertura do tratamento pleiteado demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, procedimento vedado em recurso especial em virtude do óbice da Súmula nº 7/STJ. 4. Ausente a indicação precisa do dispositivo legal objeto de interpretação divergente entre os acórdãos trazidos à colação, aplica-se, por analogia, o óbice da Súmula nº 284/STF, ante a deficiência de fundamentação, a inviabilizar o conhecimento do recurso pela alínea c do permissivo constitucional. 5. A questão de direito referente à configuração de danos morais pela recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de tratamento prescrito a paciente diagnosticado com transtorno de déficit de atenção com hiperatividade foi afetada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça como representativa de controvérsia a ser julgada sob o rito dos recursos especiais repetitivos - Tema 1.365 -, conforme previsão dos arts. 1 .036 e 1.037 do Código de Processo Civil.4. Recurso especial de U . C.C. DE. T .M não conhecido e recurso especial de S.C.M com determinação de devolução à origem. (STJ - REsp: 2192458 SP 2025/0015578-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 22/09/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 26/09/2025) Por conseguinte, inexistindo conduta ilícita por parte do réu e não demonstrada lesão concreta à esfera anímica da demandante, impõe-se a rejeição do pleito indenizatório por danos morais. Dos Honorários Advocatícios e das Despesas Processuais Tendo em vista que a autora decaiu do pedido indenizatório de dano moral (quantificado em R$ 50.000,00) e sagrou-se vencedora quanto à pretensão principal de obrigação de fazer (custeio cirúrgico), resta caracterizada a sucumbência recíproca, nos termos do art. 86, caput, do Código de Processo Civil. Tratando-se de demanda em face da Fazenda Pública, a fixação da verba honorária sucumbencial deve observar os parâmetros e percentuais escalonados do art. 85, §§ 2º e 3º, inciso I, do Código de Processo Civil. Sopesados o grau de zelo dos patronos, a natureza e a importância da causa, o trabalho realizado e o tempo de tramitação do feito, fixam-se os honorários advocatícios sucumbenciais em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, na proporção de 50% (cinquenta por cento) a cargo de cada parte. Fica suspensa a exigibilidade das verbas sucumbenciais carreadas à demandante, em razão da concessão dos benefícios da gratuidade da justiça (art. 98, § 3º, do CPC) (ID 426436971). O Estado da Bahia é isento do recolhimento de custas processuais remanescentes, por força de disposição legal estadual expressa. Do Não Cabimento do Duplo Grau de Jurisdição Obrigatório A presente sentença não se sujeita à remessa necessária. Dispõe expressamente o art. 496, § 3º, inciso II, do Código de Processo Civil que não se aplica o duplo grau de jurisdição quando a condenação ou o proveito econômico obtido em face dos Estados for de valor certo e líquido inferior a 500 (quinhentos) salários-mínimos. No caso concreto, o valor atribuído à causa foi de R$ 80.000,00 e a obrigação de fazer consolidada no feito ostenta dimensão econômica manifestamente inferior ao limite quantitativo legal, o que dispensa a submissão do julgado ao reexame do Tribunal de Justiça. DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência antecipatória concedida no ID 426436971, tornando definitiva a determinação de autorização e custeio integral do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial e fornecimento dos respectivos materiais em favor da autora, obrigação já exaurida e cumprida na rede própria credenciada do plano (Hospital de Brotas); b) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais, ante a ausência de ato ilícito; c) AFASTAR a alegação de descumprimento da obrigação de fazer, declarando indevida e inexigível a incidência de multa diária (astreintes); d) DETERMINAR a restituição integral do valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), depositado judicialmente no ID 448199280, em favor do Fundo de Custeio do Plano de Saúde dos Servidores Públicos Estaduais (FUNSERV), mediante expedição da competente ordem de transferência bancária para a conta informada pelo ente público (ID 488806806). Diante da sucumbência recíproca (art. 86 do CPC), condeno as partes ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, na fração de 50% (cinquenta por cento) para os procuradores do réu e 50% (cinquenta por cento) para os patronos da autora, com arrimo no art. 85, §§ 2º e 3º, inciso I, do Código de Processo Civil. Fica suspensa a exigibilidade das verbas sucumbenciais devidas pela demandante, em face da gratuidade da justiça deferida (art. 98, § 3º, do CPC), sendo o Estado da Bahia isento do recolhimento de custas processuais. Sentença não sujeita à remessa necessária, ex vi do art. 496, § 3º, inciso II, do Código de Processo Civil. Atribuo à presente sentença FORÇA DE MANDADO JUDICIAL E OFÍCIO, dispensando a expedição de expediente avulso para os atos de cumprimento e cientificação dos órgãos competentes. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado e cumpridas as providências de estilo, arquivem-se os autos com baixa na distribuição. Salvador/BA, 8 de setembro de 2026. Cristiane Menezes Santos Barreto Juíza de Direito