8146664-06.2024.8.05.0001

Intimação

TJBA · Desa. Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda · Ementa

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8146664-06.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: ANELY DE AGUIAR MACHADO Advogado(s):JESSICA DA SILVA PAIVA ACORDÃO Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA. DESNECESSIDADE DE PERÍCIA MÉDICA EM FACE DE ROBUSTA PROVA DOCUMENTAL. OBESIDADE MÓRBIDA E COMORBIDADES SEVERAS. TRANSTORNOS PSÍQUICOS ASSOCIADOS. PRESCRIÇÃO PARA INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA COM SUPORTE MULTIDISCIPLINAR. FRACASSO DE TRATAMENTOS AMBULATORIAIS E CONTRAINDICAÇÃO À CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO EM "SPA". ABUSIVIDADE CONFIGURADA. NATUREZA MÉDICO-HOSPITALAR DO ESTABELECIMENTO DEMONSTRADA. SUBMISSÃO DA OPERADORA À PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. INCIDÊNCIA DO ART. 51, INCISO IV, DO CDC E DA LEI Nº 9.656/1998. MANUTENÇÃO PERIÓDICA JUSTIFICADA PELA CRONICIDADE DA PATOLOGIA. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. FIXAÇÃO SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO (CUSTO DO TRATAMENTO). EXEGESE DO ART. 85, § 2º, DO CPC. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME. 1. Trata-se de recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedentes os pedidos de beneficiária portadora de obesidade mórbida (Grau III) e transtornos associados (físicos e psíquicos), condenando a operadora ao custeio integral de internação em clínica especializada ("Hospital da Obesidade") e manutenções periódicas mensais, ante a contraindicação de cirurgia bariátrica e ineficácia de tratamentos ambulatoriais. A apelante invoca cerceamento de defesa por ausência de prova pericial e argumenta pela exclusão de cobertura em SPAs por falta de previsão no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. A controvérsia cinge-se em verificar, preliminarmente, se o indeferimento de perícia médica consubstancia cerceamento de defesa; e, no mérito, se a negativa de cobertura de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade severa reveste-se de abusividade em face de expressa recomendação de médicos assistentes, caracterizando o estabelecimento como ambiente hospitalar apto ao tratamento ou como mero local de embelezamento/SPA não cobertos pela operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. Afasta-se a preliminar de cerceamento de defesa decorrente do indeferimento de prova pericial, porquanto o sistema processual confere ao magistrado o poder instrutório para rejeitar diligências inócuas (artigos 370 e 371 do CPC), mormente quando os exames complementares e os laudos fornecidos pelos médicos especialistas já demonstram a gravidade do quadro clínico e respaldam tecnicamente a prescrição da internação, não cabendo à operadora imiscuir-se na escolha terapêutica eleita pelo profissional assistente. 4. A relação entabulada submete-se aos preceitos do Código de Defesa do Consumidor. É abusiva a recusa da operadora de saúde em custear tratamento a patologia devidamente listada na CID-10 e de cobertura obrigatória (obesidade mórbida), valendo-se de interpretação literal do contrato para transmudar a indicação curativa e necessária do internamento em exclusão de cunho estético (artigo 51, inciso IV, do CDC c/c artigo 10 da Lei nº 9.656/1998). 5. O robusto arcabouço probatório demonstra que a indicação de clínica especializada ("Hospital da Obesidade" - estabelecimento devidamente inscrito no CNES) deu-se unicamente para mitigar o iminente risco de morte e contornar os transtornos psiquiátricos que inviabilizariam o procedimento de cirurgia bariátrica ou tratamentos ambulatoriais, destituindo a alegação de finalidade de simples embelezamento. 6. A manutenção mensal (2 dias) afigura-se como fase indissociável da consolidação terapêutica diante da cronicidade da doença, visando estabilizar a perda ponderal e reprimir recidivas. 7. O arbitramento dos honorários advocatícios sobre o proveito econômico obtido consubstancia a correta exegese do art. 85, § 2º, do CPC, porquanto nas demandas de obrigação de fazer cujo custeio de tratamento médico revela-se quantificável, a verba honorária incide, precipuamente, sobre tal montante. IV. DISPOSITIVO. 8. Preliminar rejeitada e Recurso de Apelação Cível conhecido e não provido. Honorários advocatícios sucumbenciais majorados para 12% (doze por cento). Dispositivos relevantes citados: Artigo 10, inciso IV, da Lei nº 9.656/1998; Artigo 51, inciso IV, da Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor); Artigos 85, §§ 2º e 11, 370 e 371 da Lei nº 13.105/2015 (Código de Processo Civil). Jurisprudência relevante citada: TJBA, Agravo de Instrumento 8034265-03.2025.8.05.0000, Rel. Desa. Rosita Falcao de Almeida Maia, Terceira Câmara Cível, Publicado em 17/12/2025; TJBA, Apelação/Reexame Necessário 8006322-18.2019.8.05.0001, Rel. Des. Antonio Maron Agle Filho, Terceira Câmara Cível, Publicado em 06/02/2026. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8146664-06.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada ANELY DE AGUIAR MACHADO. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da relatora. Salvador/BA, data registrada no sistema. Desa. Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda Relatora