8124937-25.2023.8.05.0001

Intimação

TJBA · 13ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR · Sentença

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 13ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8124937-25.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: 13ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR INTERESSADO: MARCIO MAXIMO MUNIZ DOS SANTOS Advogado(s): ROBERTA SOBRAL VARJAO (OAB:BA21769) INTERESSADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA (OAB:PE16983), MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA (OAB:PE23748) SENTENÇA Vistos, etc. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela Provisória de Urgência proposta por MARCIO MAXIMO MUNIZ DOS SANTOS em face de UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A (ID 410793460). Na petição inicial (ID 410793460), MARCIO MAXIMO MUNIZ DOS SANTOS narrou que é beneficiário do plano de saúde administrado pela demandada, sob a modalidade Adesão Compacto Enf II (código de identificação nº 0 994 191725755300 5), com segmentação ambulatorial, hospitalar e obstétrica, mantendo adimplentes suas mensalidades. Declarou que foi diagnosticado com dores crônicas na coluna cervical há aproximadamente oito meses, refratárias ao tratamento conservador e medicamentoso, com quadro de limitação funcional grave, dor intensa e restrição para atividades básicas da vida cotidiana (CID M54.1 e M54.2). Destacou que seu médico assistente prescreveu a realização de bloqueio teste facetário dos nervos do ramo ventral cervical nos níveis C3-C4 e C6-C7 bilateralmente, englobando os procedimentos de infiltração foraminal ou facetária (código 40813363) e discografia (código 40814106), além dos materiais correspondentes consistentes em dois kits de cânula de bloqueio sonovisível com tela radiopaca spineedle e um kit de discografia digital Spineedle Compression Disc, a ser executado no Hospital Santo Amaro. Relatou que, ao solicitar a autorização prévia perante a operadora, obteve autorização apenas parcial, tendo a UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A recusado a cobertura do procedimento de discografia e a totalidade dos materiais especiais requisitados, sob a justificativa de divergência técnica em junta médica instaurada. Diante disso, requereu a concessão de tutela de urgência e, ao final, a confirmação definitiva da medida para determinar a autorização e o custeio integral dos procedimentos cirúrgicos, exames, materiais indicados, taxas hospitalares e honorários médicos, bem como a condenação da demandada ao pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$30.000,00 (trinta mil reais), além das custas processuais e honorários advocatícios. Atribuiu à causa o valor de R$50.000,00 (cinquenta mil reais). Juntou documentos (ID 410793461 a ID 410793476). O pedido de tutela de urgência foi inicialmente indeferido pelo Juízo de primeiro grau (ID 410946661). Em face da referida decisão, MARCIO MAXIMO MUNIZ DOS SANTOS interpôs recurso de Agravo de Instrumento tombado sob o nº 8051610-50.2023.8.05.0000, no qual a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia deferiu a antecipação dos efeitos da tutela recursal e, no mérito, deu provimento ao recurso por unanimidade para reformar a decisão e determinar que a demandada autorize e custeie integralmente o tratamento médico e os materiais prescritos (ID 433519054). Consectariamente, o Agravo Interno interposto pela ré foi julgado prejudicado (ID 433519053). Devidamente citada (ID 413379959), a UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A apresentou contestação (ID 416715480). Preliminarmente, suscitou a impugnação ao benefício da gratuidade da justiça, a impugnação ao valor da causa e a necessidade de produção de prova pericial médica. No mérito, defendeu a regularidade do procedimento de junta médica instaurado nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e da Resolução CONSU nº 08/1998, alegando que o parecer do médico desempatador considerou o procedimento de caráter eletivo e atestou a desnecessidade técnica da discografia e dos materiais especiais solicitados. Argumentou que o médico assistente não é credenciado à sua rede e que a cobertura deve observar os limites contratuais da modalidade de reembolso. Sustentou a ausência de ato ilícito em razão do exercício regular de direito, a inexistência de dever de indenizar por danos morais diante da inocorrência de ofensa à dignidade e a ocorrência de mero dissabor. Impugnou a inversão do ônus da prova e os critérios de fixação dos honorários advocatícios, pugnando pela improcedência dos pedidos formulados na inicial. Juntou atos constitutivos, procuração, cotação de materiais, junta médica e condições gerais do contrato (ID 416715483 a ID 416715491). MARCIO MAXIMO MUNIZ DOS SANTOS apresentou réplica, rebatendo as preliminares e reiterando os termos postos na petição inicial (ID 425313245). Em decisão saneadora (ID 459782258), foram expressamente rejeitadas as preliminares de impugnação à gratuidade da justiça e de impugnação ao valor da causa, determinando-se a manifestação das partes acerca do interesse na produção de novas provas. MARCIO MAXIMO MUNIZ DOS SANTOS pugnou pelo julgamento antecipado da lide (ID 465362479). A UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A requereu a realização de prova pericial médica (ID 466837843). O Juízo deferiu a produção de prova pericial médica e nomeou perito judicial (ID 489622854). Contra essa decisão, MARCIO MAXIMO MUNIZ DOS SANTOS interpôs Agravo de Instrumento nº 8020963-04.2025.8.05.0000, ao qual a Segunda Câmara Cível do TJBA não conheceu monocraticamente por inadmissibilidade (ID 500995539), operando-se o respectivo trânsito em julgado (ID 500995540). As partes apresentaram quesitos periciais (ID 496498017, ID 544919457 e ID 545547006). Diante da ausência de resposta do primeiro perito, foi nomeado novo perito judicial (ID 538314288), o qual apresentou termo de aceite e proposta de honorários periciais (ID 560998639). Intimada para se manifestar sobre a proposta de honorários (ID 561037410), a UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A atravessou petição informando a realização do procedimento cirúrgico e requerendo a desistência da realização da prova pericial médica (ID 571996619). Em seguida, a UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A apresentou proposta de acordo (ID 575617867). MARCIO MAXIMO MUNIZ DOS SANTOS manifestou expressa concordância com a desistência da perícia médica, recusou a proposta de conciliação apresentada e requereu o julgamento antecipado da lide (ID 575745613). É o relatório. Decido. O processo comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, porquanto a controvérsia é unicamente de direito ou as provas constantes dos autos são suficientes para o deslinde da causa, sendo desnecessária a dilação probatória. De início, convém assinalar que as questões preliminares suscitadas em sede de contestação pela UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, concernentes à impugnação da assistência judiciária gratuita e à impugnação ao valor da causa, foram expressamente analisadas e rejeitadas na decisão interlocutória de ID 459782258, não tendo havido interposição de recurso cabível, operando-se a preclusão sobre tais matérias. No que tange à prova pericial médica anteriormente deferida por este Juízo (ID 489622854), cumpre homologar a desistência manifestada pela demandada (ID 571996619), com a expressa concordância da parte autora (ID 575745613), tornando precluso o ato e perfeitamente instruído o feito pela via documental. Presentes os pressupostos processuais de existência e validade, bem como as condições da ação, passa-se ao exame meritório da controvérsia. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, subsumindo-se aos ditames da Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor), consoante enunciado da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, bem como aos preceitos da Lei nº 9.656/1998, que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde. Com efeito, as cláusulas contratuais relativas à prestação de serviços de saúde suplementar devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, à luz do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, reputando-se nulas de pleno direito as disposições que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, nos termos do art. 51, IV e § 1º, II, do mesmo diploma legal. Na hipótese em exame, restou demonstrado que MARCIO MAXIMO MUNIZ DOS SANTOS é titular de plano de assistência à saúde operado pela UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, com cobertura para assistência ambulatorial e hospitalar (ID 410793464), e que se encontrava em dia com suas contraprestações mensais (ID 410793466). Outrossim, os relatórios médicos subscritos pelo médico ortopedista assistente, Dr. Yuri Di Vinicius Lemos Silva (CRM/BA 13529), revelam que o paciente apresentava quadro álgico severo e incapacitante decorrente de patologia degenerativa da coluna cervical (CID M54.1 e M54.2), com falha terapêutica aos métodos conservadores e risco de progressão da lesão (ID 410793469). Por tal razão, houve indicação expressa e motivada para a realização do procedimento cirúrgico de infiltração foraminal/facetária e discografia, associado ao uso de kits de cânula de bloqueio e discografia digital específicos, com o objetivo de restabelecer a função articular e evitar procedimento cirúrgico aberto de maior porte. Todavia, a operadora ré procedeu à autorização apenas parcial do tratamento (ID 410793470), negando o custeio do exame de discografia e dos materiais cirúrgicos imprescindíveis à intervenção, sob o fundamento de divergência instaurada em junta médica regulatória (ID 416715491). Tal conduta revela-se abusiva. A jurisprudência dos Tribunais pátrios consolidou o entendimento de que cabe exclusivamente ao médico assistente, profissional tecnicamente qualificado e diretamente responsável pelo acompanhamento do paciente, indicar o diagnóstico, a terapêutica adequada e os materiais necessários para a realização do ato médico, não competindo à operadora de plano de saúde eleger ou restringir o procedimento a ser ministrado para a cura de patologia coberta pelo contrato. Nesse diapasão, o procedimento de junta médica instaurado no âmbito administrativo não possui eficácia vinculante em relação ao Poder Judiciário e não tem o condão de suplantar a avaliação clínica do profissional assistente, sobretudo quando devidamente fundamentada a pertinência e a imprescindibilidade técnica dos insumos cirúrgicos. Sobre a impossibilidade de a operadora de saúde restringir os procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente para o tratamento de moléstia coberta contratualmente, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça assim se pronunciou: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS PARA CIRURGIA DE COLUNA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação ao custeio de procedimento neurocirúrgico, incluindo materiais indicados pelo médico assistente, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A operadora alegou ausência de cobertura contratual e a taxatividade do rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa injustificada da operadora configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A revisão da conclusão do Tribunal de origem quanto à necessidade e adequação do procedimento, bem como da abusividade da negativa de cobertura, demandaria o reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, providência vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. A jurisprudência do STJ, em consonância com o entendimento do Tribunal de origem, reconhece como abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando a doença está coberta pelo contrato e não houver substituto terapêutico eficaz indicado pela operadora. 5. A Súmula 83 do STJ impede o conhecimento de recurso especial fundado em divergência jurisprudencial quando o acórdão recorrido se alinha à orientação consolidada desta Corte. 6. A caracterização do dano moral decorre da recusa indevida da cobertura, que prolongou o sofrimento do paciente e agravou seu estado de saúde, sendo o valor da indenização fixado de forma razoável e proporcional. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.210.112/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 4/9/2025.) Ademais, a antecipação dos efeitos da tutela deferida pela Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia no âmbito do Agravo de Instrumento nº 8051610-50.2023.8.05.0000 (ID 433519054) reconheceu a presença dos requisitos autorizadores da medida de urgência e determinou o custeio integral do tratamento prescrito. Dessa forma, impõe-se a confirmação e ratificação definitiva da tutela provisória de urgência concedida, com a consequente procedência do pleito de obrigação de fazer. Quanto ao pleito indenizatório, o dano moral consiste na lesão a direitos da personalidade tutelados pela ordem constitucional e infraconstitucional, tais como a dignidade da pessoa humana, a integridade física, psíquica, a honra e o bem-estar psicológico do indivíduo. Não se confunde com dissabores corriqueiros ou meros percalços do cotidiano, exigindo, para sua configuração, repercussão gravosa na esfera anímica da pessoa. Na seara consumerista e securitária, a recusa indevida ou injustificada de cobertura de procedimento cirúrgico, insumos ou exames indispensáveis ao tratamento de paciente acometido de quadro de dor e risco à saúde extrapola a esfera do mero inadimplemento contratual. No caso em apreço, MARCIO MAXIMO MUNIZ DOS SANTOS vivenciava situação de grave sofrimento corporal e limitação funcional por dor cervical crônica intensa (ID 410793469), e teve frustrada sua legítima expectativa de pronto atendimento ao ser surpreendido com a negativa injustificada de cobertura de materiais e procedimentos complementares essenciais em 25/08/2023 (ID 410793470). Tal conduta praticada pela demandada agravou substancialmente a aflição, o desamparo e a angústia experimentados pelo consumidor em momento de sensível vulnerabilidade física e psicológica, configurando dano moral passível de reparação. O entendimento firmado no âmbito do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia corrobora o dever de indenizar nos casos de negativa abusiva de cobertura e prevalência da indicação do médico assistente: ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CDC (SÚMULA 608 DO STJ). NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS ESSENCIAIS AO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. IMPOSSIBILIDADE DE INGERÊNCIA DA OPERADORA. AUDITORIA E JUNTA MÉDICA. LIMITES. ABUSIVIDADE DA CONDUTA. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. PROTEÇÃO À VIDA E À SAÚDE. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL IN RE IPSA. SOFRIMENTO QUE ULTRAPASSA MERO ABORRECIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS ARBITRADOS NO PATAMAR MÁXIMO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Controvérsia limitada à legalidade da negativa parcial de cobertura de procedimento e materiais prescritos, fundada em divergência técnico-assistencial e parecer de junta médica, bem como à existência de dano moral e adequação das verbas sucumbenciais. 2. Prevalência da indicação do médico assistente. Impossibilidade de a operadora interferir na escolha da terapêutica, do procedimento ou dos materiais necessários ao tratamento. Entendimento consolidado do STJ. 3. Junta médica que não possui caráter vinculante e não se sobrepõe ao médico assistente. Possibilidade de controle judicial. Precedente do STJ (REsp 1.870.834/SP). 4. Recusa de cobertura de materiais indispensáveis ao procedimento que configura prática abusiva, por violação à boa-fé objetiva e frustração da legítima expectativa do consumidor (art. 51 do CDC). 5. Dano moral configurado. Recusa indevida de cobertura em contexto de necessidade médica. Dano moral in re ipsa, conforme jurisprudência do STJ. 6. Quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00. Valor compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade e com os parâmetros adotados por esta Corte. 7. Honorários advocatícios mantidos. Impossibilidade de majoração, diante de fixação em patamar máximo, nos termos do art. 85 do CPC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de Apelação nº 8092439-36.2024.8.05.0001, no qual figuram como parte as acima elencadas. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, e assim o fazem pelas seguintes razões. Salvador (BA), 15 de abril de 2026. FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO JUIZ SUBSTITUTO DO 2º GRAU TITULARIDADE EM PROVIMENTO 26 RELATOR VII ( Classe: Apelação,Número do Processo: 8092439-36.2024.8.05.0001,Relator(a): FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO,Publicado em: 27/04/2026 ) No que tange à quantificação da indenização, o arbitramento judicial deve pautar-se pelos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sopesando a gravidade da conduta, o potencial lesivo, a capacidade econômico-financeira das partes e o caráter pedagógico e punitivo da sanção, sem gerar enriquecimento sem causa. Nesse contexto fático e jurídico, fixa-se o montante indenizatório no importe de R$6.000,00 (seis mil reais), montante que se mostra consentâneo com a justa compensação do dano sofrido e a repressão de condutas congêneres. Sobre a indenização incidirão juros moratórios a partir da data do evento danoso, correspondente à emissão da guia de autorização parcial com a formalização da recusa em 25/08/2023 (ID 410793470), e correção monetária a contar da data deste arbitramento. Dispositivo. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial por MARCIO MAXIMO MUNIZ DOS SANTOS em face de UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, extinguindo o processo com resolução do mérito, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) confirmar e ratificar em definitivo a tutela de urgência deferida em sede recursal (ID 433519054), determinando à UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A que autorize e custeie integralmente o procedimento médico prescrito ao demandante no relatório de ID 410793469, consistente no bloqueio teste facetário dos nervos do ramo ventral cervical bilateral nos níveis C3-C4 e C6-C7 (procedimentos 40813363 e 40814106), abrangendo dois kits de cânula de bloqueio sonovisível com tela radiopaca spineedle e um kit de discografia digital Spineedle Compression Disc, bem como todas as despesas hospitalares, medicamentos, exames e honorários médicos indispensáveis à sua realização no Hospital Santo Amaro; b) condenar a UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A ao pagamento da quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de indenização por danos morais em favor de MARCIO MAXIMO MUNIZ DOS SANTOS, acrescida de juros de mora a contar do evento danoso (data da recusa na guia parcial em 25/08/2023) e de correção monetária a partir da data deste arbitramento. A correção monetária observará o IPCA, nos termos do parágrafo único do art. 389 do Código Civil, e os juros de mora corresponderão à Taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária, na forma do art. 406, §1º, do Código Civil, vedada a cumulação com quaisquer outros índices, sendo que, no período de incidência cumulativa de juros e correção monetária, deverá incidir exclusivamente a Taxa SELIC. Em virtude da sucumbência, condeno a UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido (montante da condenação por danos morais acrescido do valor do procedimento cirúrgico e materiais custeados), com fundamento no art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Após o trânsito em julgado, nada sendo requerido, apurem-se as custas remanescentes, dê-se baixa e arquivem-se os autos. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Salvador (BA), (datado e assinado digitalmente). MARINA LEMOS DE OLIVEIRA FERRARI Juíza Titular