8108892-09.2024.8.05.0001

Intimação

TJBA · Desa. Maria da Purificação da Silva · Ementa

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8108892-09.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. Advogado(s): GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO APELADO: CHARLES DA SILVA CUNHA e outros Advogado(s):LEILA MARIA DA SILVA SCHINDLER ACORDÃO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL E ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que confirmou tutela provisória para determinar a cobertura de internação hospitalar de urgência, e condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico de urgência sob o argumento de carência contratual; (ii) analisar se a operadora pode alegar doença preexistente sem a realização de exames médicos prévios à contratação; (iii) verificar a ocorrência de dano moral indenizável decorrente da recusa de atendimento emergencial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A recusa de cobertura de atendimento de urgência e emergência fundada em prazo de carência é abusiva quando ultrapassado o prazo legal de 24 horas da contratação, nos termos dos artigos 12, inciso V, alínea "c", e 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998. Aplicação da Súmula 597 do STJ. 4. É ilícita a negativa de cobertura fundada em doença preexistente quando a operadora de plano de saúde não submete o consumidor a exames admissionais prévios e não comprova de forma inequívoca a sua má-fé. Aplicação da Súmula 609 do STJ. 9 5. Embora a simples recusa de cobertura não gere dano moral presumido (Tema 1365 do STJ), a recusa de atendimento de urgência em situação de risco de morte (infarto agudo do miocárdio) agrava a aflição psicológica e a angústia do segurado, configurando dano moral indenizável pelas circunstâncias concretas do caso. 6. Valor da indenização por danos morais mantido em R$ 10.000,00, por se mostrar proporcional e razoável. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde em situação de urgência ou emergência médica sob a alegação de carência contratual, quando superado o prazo legal de 24 horas da adesão. 2. A recusa de cobertura de tratamento emergencial com risco de morte enseja reparação por danos morais. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, "b" e "c", e 35-C; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: Súmulas 597 e 609 do STJ; Tema Repetitivo 1365 do STJ. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8108892-09.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. e como apelada CHARLES DA SILVA CUNHA e outros. Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Relatora. Sala de Sessões, data registrada no sistema PRESIDENTE DESA. MARIA DA PURIFICAÇÃO DA SILVA RELATORA PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA