8099548-33.2026.8.05.0001

Intimação

TJBA · 3ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR · Sentença

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 3ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: [Fornecimento de medicamentos] nº 8099548-33.2026.8.05.0001 Órgão Julgador: 3ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR AUTOR: LUCIA MARIA DA SILVA MELLO Advogado(s) do reclamante: BRENO MEIRELLES SALDANHA REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s) do reclamado: MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA SENTENÇA VISTOS, ETC. LÚCIA MARIA DA SILVA MELLO, qualificada nos autos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, também qualificada, aduzindo, em síntese, ser titular de contrato de plano de saúde individual. Relatou que recebeu diagnóstico de neoplasia maligna de mama, tendo sido submetida a tratamento cirúrgico, radioterapia e quimioterapia. Narrou que sua médica oncologista assistente prescreveu com urgência a continuidade do tratamento com o fármaco antineoplásico oral Abemaciclibe (Verzenios) 300 mg/dia, pelo período inicial de 2 (dois) anos, no entanto, obtendo recusa, sob a justificativa de ausência de cobertura contratual por se tratar de contrato antigo não adaptado à Lei nº 9.656/1998. Assim, requer a concessão de tutela provisória de urgência para o fornecimento do fármaco e, no mérito, pela confirmação da medida com a condenação da ré na obrigação de fazer. Juntou documentos. Deferida a tutela de urgência (ID 561079935). Citada, a ré apresentou contestação, impugnando o valor da causa. No mérito, sustentou que o contrato firmado entre as partes é anterior à vigência da Lei nº 9.656/1998 e não foi adaptado, não estando sujeito às ampliações de coberturas do Rol da ANS (RN nº 465/2021); defendeu a licitude da negativa com base nas cláusulas restritivas da apólice originária e na ausência de preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT); invocou a ocorrência de exercício regular de direito e a inexistência de danos morais indenizáveis. Juntou documentos (ID 566331282). A operadora ré noticiou a interposição de Agravo de Instrumento (IDs 566755632/566755635). A parte autora apresentou réplica à contestação (ID 571028890). Dispensada a produção de demais provas, passo ao julgamento da ação. É O RELATÓRIO. PRELIMINAR Valor da Causa O pedido de correção do valor da causa alegado pelo réu não merece prosperar, haja vista que a toda causa deve ser atribuído valor sendo este a soma de todos os pedidos, razão pela qual a indicação de redução do valor da causa, como solicitado pelo réu, mostra-se indevida. Portanto, rejeito a preliminar. PASSO AO MÉRITO DA AÇÃO. Contrato de Plano de Saúde O contrato de plano de saúde é uma avença em que o contratante tem o direito de usufruir de assistência médica em rede própria e/ou credenciada da empresa operadora, mediante pagamento de uma prestação em dinheiro. Caso precise de qualquer serviço, a empresa contratada deve prestá-lo por meio de sua rede credenciada, sem nenhum ônus financeiro (além da mensalidade) para o consumidor, de acordo com as coberturas e abrangências de seu contrato. Sendo assim, o direito que surge do contrato de plano de saúde é um direito que resulta do mútuo consenso entre o prestador de serviço de saúde e o contratante, os quais possuem direitos e obrigações recíprocas. O contrato de seguro firmado entre as partes desta lide é perfeito, pois possui as características jurídicas elementares de contrato desta espécie: a- é um contrato bilateral, uma vez que gerou obrigações para o segurado e o segurador; b- é um contrato formal, pois foi feito por escrito, prevendo a obrigação e devidamente assinado; c- é um contrato de adesão, já que foi formado com a aceitação do segurado aos termos fixados pela seguradora, sem que houvesse discussão sobre as cláusulas previamente estabelecidas; d- é um contrato oneroso, porque trouxe prestações e contraprestações, em razão do seu caráter patrimonial, vez que o segurado pagava o prêmio mensal, estando a seguradora obrigada a pagar a indenização, caso ocorresse o risco assumido; e- é um contrato aleatório, posto que houve previsão de risco, que foi assumido pelo segurador; f- é um contrato de boa-fé, uma vez que os contratantes foram leais e sinceros em suas declarações, quando firmaram o contrato. Ademais, note-se que o contrato foi celebrado por partes capazes, envolvendo objeto lícito e obedecendo à forma não proibida por lei. Desta forma, constata-se que o contrato firmado pelas partes é válido e legal, devendo, assim, ser respeitado. Registre-se que no que tange às relações privadas, o direito de contratar é pautado no Princípio da Autonomia da Vontade, que se caracteriza pela atuação livre e autônoma das partes, já que a todos é conferido o poder de escolha. Nesta linha de raciocínio, afirma Antunes Varella que a liberdade contratual é a faculdade reconhecida as pessoas de criarem entre si, guiadas pela sua própria razão, acordos destinados a regular os seus interesses recíprocos. É por meio dessas premissas de liberdade e autonomia que se desenvolveu o Princípio da Força Obrigatória dos Contratos (pacta sunt servanda), pelo qual se estabelece que os contratos devem ser cumpridos, com força obrigatória, pelos contratantes, valendo para os mesmos como se fosse Lei, ressalvado os casos de abusividade. Rol da ANS e Utilização fora da Hipótese da Diretriz de Utilização A adequada solução da lide exige que se faça uma distinção fundamental, pois a presente demanda não envolve medicamento ausente do Rol da ANS. Ao contrário, é fato reconhecido que o Abemaciclibe (Verzenios) integra o Rol e está inserido na DUT 64, relativa à terapia antineoplásica oral, constando da regulamentação da agência reguladora a cobertura do princípio ativo para pacientes com câncer de mama. O motivo da recusa residiu na circunstância de a autora necessitar do fármaco para tratamento adjuvante em câncer de mama inicial com alto risco de recorrência, indicação que não coincide estritamente com a redação da DUT juntada aos autos, que descreve a utilização em casos avançados ou metastáticos. Essa diferença impede que o caso seja tratado simplesmente como pedido de incorporação judicial de tecnologia estranha ao Rol, porque a substância já foi incorporada ao sistema regulatório, sendo a controvérsia limitada ao alcance restritivo da Diretriz de Utilização. Bruno Miragem, ao analisar a proteção contratual do consumidor, ressalta que mecanismos de regulação e cláusulas limitativas devem ser compreendidos conforme a finalidade legítima do contrato e os deveres derivados da boa-fé, não podendo uma regra acessória de execução produzir resultado incompatível com a própria prestação principal assumida pelo fornecedor. Uma vez aplicada essa compreensão ao contrato de assistência à saúde, não se pode transformar automaticamente a ausência de enquadramento literal na DUT em exclusão absoluta da cobertura sem examinar a finalidade da diretriz, a situação clínica individualizada, a gravidade da patologia e o grau de evidência científica da alternativa prescrita. Natureza e Limites das Diretrizes de Utilização A controvérsia exige, inicialmente, que se estabeleça a exata natureza jurídica das Diretrizes de Utilização editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, pois a tese defensiva parte da premissa de que o não preenchimento da DUT seria suficiente, por si só, para excluir a obrigação de cobertura. Essa compreensão, contudo, não corresponde ao tratamento que o Superior Tribunal de Justiça vem conferindo à matéria. As Diretrizes de Utilização integram a atividade regulatória da ANS e exercem função relevante na organização da assistência à saúde suplementar, estabelecendo parâmetros técnicos para a utilização ordinária de determinados medicamentos, exames e procedimentos, contribuindo para a racionalização da cobertura e para a previsibilidade do sistema. Não se trata, portanto, de negar sua validade ou importância, mas o que não se pode admitir é que essa função organizadora seja convertida em verdadeira cláusula absoluta de exclusão, capaz de impedir, independentemente das circunstâncias clínicas concretamente demonstradas, o acesso do beneficiário a tratamento necessário, registrado pelas autoridades sanitárias e respaldado por evidência científica. A própria distinção normativa é relevante no presente caso, porque não se discute tecnologia ausente do Rol da ANS. O medicamento Abemaciclibe possui registro válido na Anvisa e está expressamente contemplado no Rol da ANS (DUT 64), divergindo apenas quanto ao estadiamento previsto no texto regulatório em cotejo com o quadro clínico da demandante. Assim, não se está diante da mesma situação jurídica de medicamento ou procedimento não incorporado ao Rol, mas de medicamento já incorporado cuja utilização foi recusada porque a enfermidade tratada não se enquadra literalmente na respectiva DUT. Há circunstância jurisprudencial posterior que assume particular relevância para a presente demanda. O julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal ocorreu em 18/09/2025 e estabeleceu critérios rigorosos para a cobertura de tratamentos ou procedimentos não previstos no Rol da ANS, conferindo interpretação conforme ao art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998. A própria formulação da tese constitucional deixa claro que seu objeto imediato são tecnologias não listadas no Rol. Mesmo depois desse julgamento, entretanto, o Superior Tribunal de Justiça voltou a enfrentar especificamente a situação distinta de tecnologia prevista no Rol, mas prescrita fora das respectivas Diretrizes de Utilização. No AgInt no REsp 2.218.051/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, julgado pela Terceira Turma em 02/03/2026 e publicado em 06/03/2026, a própria ementa identifica a controvérsia como cobertura de exame previsto no Rol, porém prescrito fora da DUT, e qualifica como indevida a recusa. Na fundamentação, a Terceira Turma reafirmou expressamente a orientação da Segunda Seção estabelecida no REsp 2.037.616/SP, mantendo a compreensão de que a DUT não pode funcionar como barreira absoluta quando sua aplicação restritiva inviabiliza alternativa terapêutica ou técnica necessária e estão presentes os elementos técnicos que justificam a cobertura. A relevância cronológica desse precedente não pode ser ignorada: trata-se de pronunciamento de 2026, portanto posterior ao julgamento da ADI 7.265, o que demonstra que o próprio STJ continuou distinguindo a disciplina das tecnologias não incorporadas ao Rol daquela aplicável às tecnologias já previstas, mas empregadas em situação que não se ajusta literalmente à DUT. Vejamos a jurisprudência do STJ: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME PREVISTO NO ROL. PRESCRIÇÃO FORA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RECUSA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral, em virtude da negativa de cobertura de exames prescritos pelo médico assistente. 2. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 3. A Segunda Seção firmou o entendimento de que "a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências" (REsp 2.037.616/SP, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024). 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.218.051/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/3/2026, DJEN de 6/3/2026.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). FUNÇÃO RESTRITIVA NÃO RECONHECIDA. CARACTERIZAÇÃO DO DANO MORAL. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. Entende a Segunda Seção que a "Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências" (REsp 2.038.333/AM, Relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para o acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe 8/5/2024). 2. Rever as conclusões do Tribunal de origem quanto à ocorrência de danos morais no caso concreto exigiria o reexame de matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.393.120/RO, relator Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 30/6/2026, DJEN de 3/7/2026). Aplicada essa orientação ao processo, verifica-se que a situação da autora apresenta justamente os elementos que impedem a utilização da DUT como fundamento exclusivo da recusa. No caso em apreço, a autora foi diagnosticada com neoplasia mamária invasiva de alto. Após a realização de cirurgia, radioterapia e quimioterapia adjuvante concluída, a médica oncologista assistente justificou a necessidade do Abemaciclibe com base nos critérios de elegibilidade do estudo clínico monarchE, o qual demonstrou benefício expressivo na redução no risco de recorrência invasiva e ganho em sobrevida global. Assim, a indicação não se trata de mera conveniência, mas de prescrição técnica individualizada diante da gravidade do tumor e da necessidade premente de prevenir recidiva após o esgotamento dos ciclos quimioterápicos prévios. Estão presentes, portanto, a comprovação científica da eficácia, a aprovação sanitária do fármaco, a sua inclusão no Rol e a expressa indicação médica, restando afastada a higidez da recusa baseada unicamente no não preenchimento textual dos critérios da DUT 64. Contrato Anterior à Lei 9.656/98 A tese defensiva central da ré consiste na alegação de que o contrato da autora é anterior à Lei 9.656/98 e não foi adaptado, inexistindo, por isso, obrigação de cobertura. O argumento não se sustenta. Em primeiro lugar, os contratos de plano de saúde são avenças de trato sucessivo e execução continuada, que se renovam automaticamente ao longo do tempo. As renovações operadas já sob a vigência do Código de Defesa do Consumidor submetem as cláusulas contratuais ao controle de abusividade próprio das relações de consumo, incidência que a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça consagra para os contratos de plano de saúde em geral, ressalvadas apenas as entidades de autogestão, o que não é o caso. Em segundo lugar, ainda que o regime específico da Lei 9.656/98 não se aplique retroativamente aos contratos antigos não adaptados, a exclusão de cobertura de tratamento essencial para enfermidade coberta pelo contrato é abusiva à luz do art. 51, IV e § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, por restringir direito fundamental inerente à natureza da avença e colocar o consumidor em desvantagem exagerada, esvaziando a finalidade assistencial que constitui a causa do contrato. A cobertura da patologia traz consigo, por imperativo lógico e de boa-fé objetiva, a cobertura dos meios necessários ao seu tratamento, que forem sendo incluídos pela medicina, sob pena de a proteção contratada se converter em promessa vazia justamente no momento em que o consumidor dela necessita. Em terceiro lugar, a ré limitou-se a invocar genericamente a antiguidade do contrato, sem apontar cláusula específica que exclua a terapia medicamentosa prescrita ou a patologia que acomete o autor, ônus que lhe incumbia, nos termos do art. 373, II, do Código de Processo Civil, por se tratar de fato impeditivo do direito autoral. Assim, em que pese a alegação de ausência de previsão contratual para o tratamento solicitado pelo médico que acompanha a autora, a conduta da ré é abusiva, porque restringe direito fundamental inerente à natureza do contrato, sendo dever do plano de saúde réu o custeio integral do tratamento médico indicado, em conformidade com as informações inseridas nos relatórios médicos apresentados. Esse é o entendimento do STJ: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI 9656/98. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. LEI 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. 1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde. 2. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que, embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.977.914/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 4/5/2022). PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. LEI 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA. 1. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que, embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes. 2. Considera-se abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. Precedentes. 3. Agravo interno não provido.(AgInt no REsp n. 1.954.974/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/11/2021, DJe de 18/11/2021). Danos Morais Verifica-se que a parte autora não apresentou fundamentação específica, tampouco formulou pedido expresso de condenação da parte ré ao pagamento de indenização por danos morais. CONCLUSÃO Ante o exposto e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, confirmando a liminar, para condenar a ré na obrigação de fazer consistente no fornecimento e custeio integral do medicamento Abemaciclibe (Verzenios) 300 mg/dia à autora, pelo período de até 2 anos, conforme prescrição médica e evolução clínica da paciente, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada ao montante máximo de R$ 50.000. Condeno a ré no recolhimento das custas e no pagamento dos honorários advocatícios, esses no percentual de 10% do valor da condenação, compreendendo o valor econômico do medicamento autorizado pelo prazo de 12 (doze) meses. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com a consequente baixa. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Salvador, 31 de agosto de 2026 Assinatura Digital (Lei Federal 11.419/2006) Ana Cláudia Silva Mesquita Braid Juíza de Direito