8076673-74.2023.8.05.0001

Intimação

TJBA · 3ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR · Sentença

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 3ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: [Tutela de Urgência, Tratamento médico-hospitalar] nº 8076673-74.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: 3ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR AUTOR: LILIANE BARBOSA DE SOUZA MOREIRA REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s) do reclamado: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA, MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA SENTENÇA Vistos etc, LILIANE BARBOSA DE SOUZA MOREIRA, já qualificada na inicial, propôs AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, já qualificada nos autos, alegando ser beneficiária de plano de saúde individual contratado junto à ré e de ser portadora de severo quadro de discopatia lombar com hérnia discal L4-L5, ruptura do anel fibroso e compressão radicular, convivendo com dores intensas e incapacitantes há cerca de dois anos, sem resposta satisfatória aos tratamentos conservadores. Aduziu que seu médico assistente prescreveu os procedimentos cirúrgicos de infiltração foraminal em quatro níveis e bloqueio do sistema nervoso autônomo, acompanhados de materiais específicos consistentes em kit de cânulas para bloqueio químico com estimulação, cateter epidural dirigível St Reed, contraste não iônico para uso intratecal e hialuronidase 2000 UTR. Afirmou que a operadora ré instaurou procedimento de divergência médica e junta médica administrativa não presencial, recusando a cobertura dos procedimentos e materiais requisitados sob a justificativa de falta de respaldo técnico. Sustentou a abusividade da negativa, o agravamento do seu estado de saúde com sucessivas internações hospitalares na emergência em razão de dores agudas e requereu, em sede liminar, a concessão de tutela de urgência para determinar o custeio integral do tratamento e, ao final, a procedência dos pedidos para confirmação definitiva da tutela e condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante sugerido de R$ 20.000,00, além das verbas sucumbenciais em favor da Defensoria Pública. Juntou documentos. A ré foi devidamente citada e intimada, manifestando-se inicialmente e ofertando contestação. Em sede preliminar, arguiu a necessidade de realização de perícia médica judicial complexa como pressuposto indeclinável para a solução da lide, com a consequente inadequação procedimental e impugnação ao deferimento da tutela provisória. No mérito, defendeu a regularidade de sua conduta no exercício regular de direito, sustentando que a negativa de cobertura esteve respaldada em parecer de junta médica constituída na forma regulamentar, a qual concluiu pela desnecessidade técnica dos procedimentos e materiais requeridos pelo médico assistente. Argumentou a necessidade de preservação do princípio do mutualismo e do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, a validade das cláusulas restritivas em contrato de adesão, o direito de direcionamento do atendimento à rede credenciada ou reembolso nos estritos limites da apólice caso utilizado prestador particular, a ausência de previsão de determinados insumos no rol da ANS e a inexistência de ato ilícito apto a ensejar danos morais, pugnando pela total improcedência da demanda. Anexou documentos. Em sede de cognição sumária, este Juízo deferiu a tutela de urgência pleiteada para determinar que a ré autorizasse e custeasse integralmente o tratamento e os materiais indicados em hospital credenciado, decisão que foi mantida em segundo grau após o agravo de instrumento interposto pela operadora ré ter provimento negado, sobrevindo certidão de trânsito em julgado recursal. A parte autora apresentou réplica, refutando integralmente as teses defensivas e reiterando a necessidade de inversão do ônus da prova, a abusividade da deliberação de junta médica não presencial que limitou os meios curativos prescritos pelo médico assistente e a procedência integral da ação. No curso da instrução processual, foi deferida e realizada perícia médica judicial sob a condução de perito oficial de confiança do juízo, com a apresentação de quesitos pelas partes. O laudo pericial judicial foi devidamente encartado aos autos, oportunizando-se a manifestação dos litigantes, ocasião em que a ré acostou parecer de assistente técnico e a autora pleiteou o julgamento da causa. É O RELATÓRIO. DECIDO. Contrato de Prestação de Serviços Médicos O plano de saúde é uma avença em que o contratante tem o direito de usufruir de assistência médica em rede própria e/ou credenciada da empresa operadora, mediante pagamento de prestação mensal em dinheiro. Desta forma, caso precise de qualquer serviço, a empresa contratada deve prestá-lo por meio de sua rede credenciada, sem nenhum ônus financeiro (além da mensalidade) para o consumidor, de acordo com as coberturas e abrangências de seu contrato. Sendo assim, o direito que surge do contrato de plano de saúde é um direito que resulta do mútuo consenso entre o prestador de serviço de saúde e o contratante, os quais estabelecem direitos e obrigações recíprocas e consensuais. Nestas condições, a parte autora terá direito a utilizar e gozar dos serviços prestados pelo plano de saúde que livremente contratou sempre que estiver quite com o pagamento devido, tudo em conformidade e nos termos estabelecidos no contrato firmado, que é regulado e fiscalizado pela Agência Nacional de Saúde - ANS, tendo a ré obrigação de prestar eficientemente os serviços médicos necessários. Junta Médica Sempre que há divergência de entendimento entre a operadora de saúde e o médico/dentista que solicitou um determinado procedimento ou tratamento pode ser formada uma junta composta por um profissional indicado pelo plano, o médico solicitante e um terceiro, que deve ser escolhido em comum acordo pelas partes. para que juntos eles avaliem o caso e cheguem a uma decisão sobre a questão apresentada. O artigo 6º da referida resolução determina que a junta será formada por três profissionais: o assistente, o da operadora e o desempatador. Segundo o parágrafo 4º do mesmo artigo, "o parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura". Contudo, para que tal parecer tenha validade, é imprescindível que todo o procedimento observe os requisitos legais estabelecidos. A Junta médica está prevista pela Resolução 424/2017 da ANS e o plano tem o dever de notificar o paciente e o médico assistente sobre a data da realização da mesma, sendo que houve a devida intimação do paciente e do médico sobre a realização da junta médica para apreciar o tratamento solicitado e por isso ela é considerada válida. Embora a operadora ré tenha seguido o rito formal de comunicação previsto na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS (notificação sobre a divergência e lista para escolha do médico desempatador via telegrama), a junta médica apresentou vícios materiais e incongruências que afastam sua eficácia jurídica para respaldar a recusa. Nos próprios autos, parte dos documentos da junta médica juntados pela ré analisou patologias e procedimentos incompatíveis com o caso da autora (mencionando exames de joelho e microneurólise, fato expressamente registrado pelo perito judicial no ID 574597024, fl. 29). Além disso, a avaliação foi realizada exclusivamente de forma não presencial e baseada em suposta falta de exames que já haviam sido providenciados. Não obstante a validade da formação e da decisão da Junta para dirimir divergências técnicas, essa previsão normativa não pode ser utilizada como instrumento para negar cobertura de procedimentos previstos no rol obrigatório ou para impor ao beneficiário materiais diversos dos prescritos pelo médico assistente. Ainda que se considerasse o procedimento formalmente hígido, a deliberação de junta médica administrativa não vincula o Poder Judiciário nem se sobrepõe à prescrição do médico assistente que examinou presencialmente a paciente. No caso concreto, a conclusão da junta foi superada pelo laudo médico pericial produzido sob o crivo do contraditório judicial, que confirmou a real necessidade e a adequação do tratamento prescrito. Recusa de Cobertura dos Procedimentos e Materiais Cirúrgicos - Prova Pericial No tocante à cobertura do tratamento prescrito, restou incontroverso que a patologia que acomete a autora (discopatia lombar crônica com hérnia discal L4-L5 e compressão radicular) é moléstia coberta pelo plano de saúde contratado. A operadora ré fundou a recusa na deliberação de junta médica administrativa realizada de modo não presencial, alegando falta de justificativa técnica e discordância na escolha da técnica minimamente invasiva e dos materiais correlatos. Contudo, o laudo pericial judicial elaborado pelo perito nomeado pelo Juízo confirmou de maneira categórica a veracidade do quadro clínico, a presença de sinal de compressão radicular (teste de Lasègue positivo à esquerda) e a compatibilidade técnica integral entre o diagnóstico, os procedimentos indicados (infiltração foraminal em 04 níveis e bloqueio do sistema nervoso autônomo) e os materiais requeridos (kit de cânulas para bloqueio com estimulação, cateter epidural dirigível St Reed, contraste não iônico e hialuronidase). O perito judicial analisou detalhadamente o quadro clínico e os materiais, rebatendo os argumentos da operadora nos seguintes termos: - Pertinência clínica e técnica menos invasiva: confirmou o diagnóstico de hérnia discal L4-L5 com compressão radicular ativa (teste de Lasègue positivo) e atestou que os procedimentos solicitados (infiltração foraminal e bloqueio autonômico) são compatíveis, adequados e configuram a abordagem menos invasiva e com menores riscos à paciente. - Necessidade e segurança dos materiais (OPME): Kit de cânulas com estimulação: validou seu uso para garantir precisão milimétrica e evitar lesões motoras ou vasculares acidentais; Cateter epidural dirigível (St Reed): justificou a indispensabilidade técnica pelo histórico de múltiplos bloqueios prévios e provável presença de traves de fibrose, permitindo direcionar o fármaco exatamente à zona-alvo; Contraste não iônico: considerou item crítico e obrigatório de segurança para evitar neurotoxicidade grave em aplicação intratecal; Hialuronidase / Viscossuplementação: apontou que se trata de terapia adjuvante e de escolha clínica entre médico e paciente, destacando que é a única exceção sem previsão expressa de cobertura obrigatória no rol da ANS. Com base no laudo do perito judicial, o único item solicitado que não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é a hialuronidase / viscossuplementação (utilização de ácido hialurônico na coluna vertebral). Os demais procedimentos e materiais possuem previsão e enquadramento regulamentar: Procedimentos: tanto a Infiltração Foraminal (código TUSS 40813363) quanto o Bloqueio do Sistema Nervoso Autônomo (código TUSS 31405010) estão expressamente previstos no rol da ANS; Materiais vinculados (OPME): o Kit de cânulas para bloqueio com eletroestimulação, o Cateter epidural dirigível (St Reed) e o Contraste não iônico são insumos/OPME correlatos e necessários à execução segura dos procedimentos cobertos. O perito esclareceu que a indicação proposta é a menos invasiva, mais segura e tecnicamente vocacionada a proporcionar o alívio das dores incapacitantes sem submeter a paciente aos riscos de uma abordagem cirúrgica aberta invasiva. Viscossuplementação - ADI 7.265 Ademais, no que concerne aos itens ou materiais cuja previsão expressa não conste do rol da ANS, a questão submete-se aos parâmetros vinculantes fixados pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265 (Rel. Min. Luís Roberto Barroso), que conferiu interpretação conforme à Constituição ao artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022). Nos termos da tese fixada pela Suprema Corte na ADI 7.265, a cobertura obrigatória de procedimentos ou eventos em saúde não previstos no rol da ANS exige o atendimento cumulativo de cinco requisitos: a) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; b) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); c) ausência de alternativa terapêutica adequada e eficaz para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; d) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou avaliação de tecnologias em saúde (ATS); e e) existência de registro regular na ANVISA. No caso dos autos, o médico assistente acostou estudos científicos que justificam a aplicação do fármaco com cateter dirigível e o perito judicial atestou a compatibilidade técnica com o diagnóstico, preenchendo os requisitos da medicina baseada em evidências para a determinação da cobertura. A análise da determinação judicial para cobertura da hialuronidase/viscossuplementação na coluna, à luz dos requisitos fixados a partir do julgamento da ADI 7.265 e do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, revela o seguinte enquadramento no caso concreto: - Prescrição médica idônea: Atendido. O medicamento/insumo foi formal e detalhadamente prescrito pelo médico assistente especialista (Dr. Carlos Henrique Araújo Silva, CREMEB 19.923), que justificou tecnicamente a necessidade de sua aplicação foraminal segura para adesiólise e modulação da dor crônica (ID 395038993, fl. 11/12); - Inexistência de veto expresso da ANS: Atendido. Não há decisão da ANS que tenha expressamente indeferido ou vetado o uso da substância por razões de toxicidade, desfavorabilidade técnica ou risco sanitário; trata-se de hipótese de mera não inclusão expressa na diretriz de utilização da coluna; - Ineficácia ou esgotamento das alternativas do Rol: Atendido. A autora comprovou histórico de mais de dois anos de refratariedade aos tratamentos conservadores previstos no rol (fisioterapia, analgesia medicamentosa em clínica da dor e bloqueios anestésicos simples), culminando em sucessivas internações de emergência por exacerbação álgica; - Comprovação científica (Medicina Baseada em Evidências): Atendido. O médico assistente anexou estudos clínicos randomizados demonstrando os benefícios do bloqueio com fármacos de suporte em comparação à cirurgia aberta, e o perito judicial confirmou a compatibilidade da terapia e sua utilidade no controle da fibrose e alívio da dor (ID 574597024, fl. 37/38); - Registro ativo na ANVISA: Atendido. A hialuronidase e os insumos de viscosuplementação possuem registro sanitário regular e vigente no órgão regulador nacional. Assim, impõe-se a confirmação definitiva da tutela de urgência com a procedência do pleito cominatório. Danos Morais No que tange à responsabilidade civil pelos danos extrapatrimoniais, a controvérsia exige exame sob a ótica dos precedentes do Superior Tribunal de Justiça, em especial o Tema Repetitivo nº 1.365 da Segunda Seção, o qual consolidou a orientação de que a recusa indevida de cobertura em plano de saúde não configura dano moral in re ipsa, fazendo-se mister a constatação de circunstâncias fáticas que evidenciem alteração anímica e sofrimento que extrapolem o mero descumprimento contratual. No caso concreto, o conjunto probatório demonstra a ocorrência de aflição, sofrimento agudo e agravamento físico e psíquico decorrentes da recusa abusiva da seguradora ré. Conforme comprovado nos autos, a paciente suportou dor incapacitante prolongada em razão do atraso terapêutico e teve seu quadro agravado a ponto de necessitar de duas internações emergenciais no Hospital São Rafael para controle de dor refratária. A negativa indevida de custeio dos materiais e procedimentos essenciais agravou a condição de vulnerabilidade e sofrimento da consumidora em momento crítico de fragilidade clínica, restando plenamente configurado o dano moral indenizável. O Superior Tribunal de Justiça reconhece que a recusa ilegítima que agrava a aflição e o sofrimento do paciente combalido por dor enseja reparação moral: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL TIRADO DE DECISÃO PUBLICADA ANTES DA VIGÊNCIA DO NOVO CPC. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MATERIAL ESSENCIAL À REALIZAÇÃO DE CIRURGIA CARDÍACA DE URGÊNCIA (IMPLANTAÇÃO DE MARCAPASSO). DANO MORAL CONFIGURADO. 1. A recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de material essencial ao êxito de procedimento cirúrgico coberto enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já combalido pela própria doença. Precedentes. 2. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.614.203/RJ, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 29/8/2017, DJe de 4/9/2017.) Em igual sentido pronunciou-se o Tribunal de Justiça do Estado da Bahia: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS PARA CIRURGIA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura de materiais indispensáveis à realização de cirurgia corretiva (esternocondroplastia por vídeo) em um beneficiário de 14 anos, portador da deformidade congênita Pectus Excavatum. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a recusa da operadora em fornecer os materiais solicitados pelo médico para o procedimento cirúrgico ("barra de suporte PECTUS" e "Estabilizador Barra Longa Pectus") configura dano moral indenizável e, em caso afirmativo, se o valor de R$ 10.000,00, fixado na origem, é adequado. III. Razões de decidir 3. A relação entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde é de consumo, devendo ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor. O direito à saúde possui proteção constitucional e prevalece sobre as disposições contratuais que o limitem indevidamente. 4. É abusiva a negativa de cobertura de materiais necessários à realização de procedimento cirúrgico sob o argumento de não constarem no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), uma vez que este rol tem natureza meramente exemplificativa. A definição da técnica e dos materiais a serem utilizados é prerrogativa do médico responsável. 5. A recusa indevida não se caracteriza como mero aborrecimento, mas como ato ilícito que agrava a situação de aflição e angústia do paciente, um adolescente que aguardava por cirurgia reparadora. Tal conduta viola a dignidade da pessoa humana e a boa-fé objetiva, ensejando a reparação por dano moral. 6. O valor da indenização, fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo ao caráter compensatório, punitivo e pedagógico da medida, sem gerar enriquecimento ilícito. 7. Incabível a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal, pois já fixados no patamar máximo de 20% sobre o valor da condenação pelo juízo de primeiro grau. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso não provido. Tese de julgamento: "1. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o fornecimento de materiais essenciais a procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente, sob o pretexto de não constarem no rol da ANS, constitui conduta abusiva que ultrapassa o mero descumprimento contratual e gera dano moral indenizável. 2. O rol de procedimentos da ANS é de natureza exemplificativa, não servindo como limitação para os tratamentos indicados pelo médico assistente ao paciente." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 170 e 193; CDC, arts. 2º, 3º, 6º e 47; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 418.277/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 05/11/2013; TJMG, AC 1.0026.17.003224-2/001, Rel. Des. Evandro Lopes da Costa Teixeira, j. 05/03/2020. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8000264-82.2021.8.05.0274, de Vitória da Conquista, em que é apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e apelado G.V.D.O.C., representado por sua genitora, AYRIA VENTURINI DE OLIVEIRA. Acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, pelas razões adiante expendidas. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 8000264-82.2021.8.05.0274,Relator(a): MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR,Publicado em: 23/07/2025 ) A fixação do dano moral deve atender à dupla finalidade de compensar a vítima pelo abalo suportado e de desestimular a reiteração da conduta ilícita pelo ofensor, observando-se a proporcionalidade, a razoabilidade e a vedação ao enriquecimento sem causa, ponderando a capacidade econômica da demandada, a extensão do dano e as hospitalizações de urgência vivenciadas pela requerente. Conclusão Ante os fatos aqui expostos e tudo mais que dos autos constam, julgo procedentes os pedidos da inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para, confirmar e tornar definitiva a tutela de urgência deferida nos autos, condenando a ré à obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente em favor da em hospital credenciado, os procedimentos cirúrgicos de infiltração foraminal em 04 níveis e bloqueio do sistema nervoso autônomo, incluindo todos os materiais prescritos pelo médico assistente (01 kit de cânulas para bloqueio químico com estimulação, 01 cateter epidural dirigível St Reed, 01 contraste não iônico para uso intratecal e 01 hialuronidase 2000 UTR), no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de incidência das medidas executivas cabíveis e conversão em perdas e danos; condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 em favor da autora, com correção monetária pelo índice oficial INPC e acréscimo de juros de mora legais de 1% ao mês, ambos a partir desta data de arbitramento. Condeno a operadora demandada ao recolhimento das custas, bem como ao pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais, estes fixados no percentual de 15% sobre o valor total da condenação atualizada, com fulcro no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, a serem revertidos em favor do Fundo de Assistência Jurídica da Defensoria Pública do Estado da Bahia (FAJ-DPE), patrocinadora da parte autora. Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos e ultimadas as providências de praxe, arquivem-se os presentes autos com baixa na distribuição. Salvador, 10 de setembro de 2026 Assinatura Digital (Lei Federal 11.419/2006) Ana Cláudia Silva Mesquita Braid Juíza de Direito