8066654-38.2025.8.05.0001

Intimação

TJBA · 5ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR · Sentença

8066654-38.2025.8.05.0001 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: JULIANA FREITAS ANGRISANI REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA JULIANA FREITAS ANGRISANI ajuizou a presente AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA contra SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, devidamente qualificadas nos autos, aduziu, em síntese, que é beneficiária dependente de plano de saúde administrado pela ré e que, em 14/04/2025 e que foi diagnosticada com abscesso da glândula de Bartholin tendo iniciado terapia medicamentosa. Afirma que diante da recidiva com dor intensa, edema e risco de evolução para sepse, compareceu ao serviço de emergência do Hospital Aliança em 17/04/2025, ocasião em que foi indicada internação para procedimento cirúrgico imediato de drenagem e marsupialização da glândula de Bartholin. Narrou a requerida recusou a cobertura sob a alegação de cumprimento de período de carência. Requereu, assim, a concessão de tutela de urgência para determinar a imediata cobertura do procedimento e, no mérito, a confirmação da medida cumulada com indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A tutela provisória de urgência foi deferida no plantão judiciário em 18/04/2025, determinando que a ré autorizasse e custeasse o tratamento cirúrgico no prazo de 12 horas, sob pena de multa horária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00. A parte autora noticiou o descumprimento da liminar pela operadora, informando a persistência do quadro crítico de dor, sobrevindo decisão de ID 497122934 que majorou a multa diária/horária para R$ 2.000,00, mantido o teto. No ID 499277193, antes da citação da demandada, a autora apresentou aditamento à petição inicial, noticiando fato superveniente consubstanciado na necessidade de realização da cirurgia por via particular na madrugada de 19/04/2025, às suas próprias expensas, em razão da inércia da ré frente à urgência do quadro clínico. Requereu o aditamento para: a) converter a obrigação de fazer em perdas e danos, condenando a ré ao ressarcimento integral das despesas hospitalares e honorários no valor de R$ 21.346,10; b) majorar a indenização por danos morais para R$ 25.000,00; c) atualizar o valor da causa para R$ 46.346,10; e d) executar as astreintes devidas pelo período de descumprimento no montante de R$ 6.000,00. Juntou comprovantes de pagamento e notas fiscais. A ré habilitou-se e juntou documentos no ID 499584042, alegando cumprimento da liminar. Apresentou contestação no ID 501942978, sustentando a legalidade da recusa contratual em virtude do prazo de carência de 180 dias ainda não exaurido. Argumentou a inexistência de situação de urgência ou emergência, a necessidade de preservação do equilíbrio atuarial e do mutualismo, rechaçando a configuração de ato ilícito e o dever de indenizar por danos morais. Decisão de ID 516267802 deferiu o aditamento da exordial. Em manifestação sobre o aditamento, a ré impugnou a alteração dos pedidos, alegando violação ao art. 329 do CPC, descabimento da conversão em perdas e danos ante a ausência de impossibilidade de cumprimento, inexecutabilidade da multa cominatória por falta de intimação regular em tempo hábil, descabimento da majoração dos danos morais e impugnou o novo valor da causa . A autora apresentou réplica refutando as teses defensivas e reiterando os pedidos formulados no aditamento no ID 546843008. Intimadas as partes para manifestarem interesse na dilação probatória, ambas informaram não possuir outras provas a produzir e requereram o julgamento antecipado da lide. RELATADOS. DECIDO. O feito comporta julgamento antecipado, na forma do art. 355, I do CPC. Das preliminares No que concerne à admissibilidade do aditamento à petição inicial, sustenta a demandada a inadmissibilidade do aditamento formulado pela autora, argumentando que teria havido inovação indevida e extrapolação dos limites processuais previstos no ordenamento jurídico adjetivo. Com efeito, constata-se dos autos que o aditamento de ID 499277193 foi protocolado em 06/05/2025, isto é, antes da efetivação da citação da requerida e previamente à apresentação de sua peça contestatória protocolada em 22/05/2025. Conforme preceitua a legislação processual civil, é facultado ao autor aditar ou alterar o pedido e a causa de pedir antes da citação, independentemente do consentimento do réu, inexistindo qualquer vulneração à estabilidade da demanda, sobretudo quando expressamente deferido o aditamento e assegurado o pleno exercício do contraditório e da ampla defesa. Outrossim, no que tange à conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, o dispositivo processual de regência expressamente autoriza tal adequação fática: Art. 499. A obrigação somente será convertida em perdas e danos se o autor o requerer ou se impossível a tutela específica ou a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente. Parágrafo único. Nas hipóteses de responsabilidade contratual previstas nos arts. 441, 618 e 757 da Lei nº 10.406, de 10 de janeiro de 2002 (Código Civil), e de responsabilidade subsidiária e solidária, se requerida a conversão da obrigação em perdas e danos, o juiz concederá, primeiramente, a faculdade para o cumprimento da tutela específica. (Incluído pela Lei nº 14.833, de 2024) Nesse contexto, ocorrida a realização da intervenção cirúrgica às expensas da demandante em decorrência do descumprimento do provimento liminar pela operadora, operou-se a perda superveniente da utilidade da tutela específica originária, cabendo a conversão da obrigação de fazer perdas e danos. Por conseguinte, afasta-se igualmente a impugnação ao valor da causa, porquanto o montante de R$ 46.346,10 fixado no aditamento reflete exatamente o proveito econômico perseguido na demanda, resultante da cumulação do dano material (R$ 21.346,10) e da pretensão indenizatória por danos morais (R$ 25.000,00), consoante a regra estatuída no art. 292 do Código de Processo Civil. Ultrapassadas as preliminares, prossigo à análise do mérito. Inicialmente, impõe-se a fixação da premissa de que a relação estabelecida entre a beneficiária e a operadora de plano de saúde é nitidamente de consumo. A lide deve ser dirimida à luz dos princípios e normas do microssistema consumerista, notadamente a interpretação de cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC) e a nulidade de disposições que coloquem o vulnerável em desvantagem exagerada (art. 51, IV, CDC). O contrato de seguro é àquele em que o segurador se obriga, mediante pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa ou coisa, contra risco predeterminado Esses contratos, têm regência tríplice, ou seja, à eles se aplicam, além da norma máxima do nosso Ordenamento Jurídico, a Constituição Federal, o Código de Defesa do Consumidor, Código Civil e as normas da SUSEP. Todas essas normas devem ser harmonizadas de sorte para tornar legal e operativo o contrato de seguro. Nessa esteira, os contratos de planos e seguro-saúde, espécie dos contratos de seguro, são aqueles de trato sucessivo e que implicam numa obrigação de resultado, uma vez que se espera dos seguradores um ato preciso, seja com a prestação de serviços médico, ou com o fornecimento de exames e medicamentos. Por isto, o seguro saúde cria uma expectativa de segurança ao consumidor, que acredita estar protegido. O cerne da controvérsia reside na abusividade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico emergencial com base na alegação de carência contratual, no cabimento da conversão da obrigação em perdas e danos com reembolso integral das despesas suportadas pela autora, na exigibilidade da multa cominatória fixada em sede de tutela antecipada e no dever de indenizar por danos morais. A prova documental carreada aos autos é robusta e inconteste. Os relatórios médicos de ID 497122934 (págs. 49 e 65-66) são inequívocos ao diagnosticar que a autora apresentava abscesso da glândula de Bartholin, quadro com recidiva infecciosa aguda, intensa dor local e edema refratário a antibióticos, exigindo intervenção cirúrgica imediata para evitar complicações sistêmicas graves e risco de sepse. A saúde, direito fundamental de matriz constitucional, nos termos do art. 196 da CF, deve ser preservada em sua máxima eficácia. No âmbito da saúde suplementar, a Lei nº 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência e urgência, nos seguintes termos: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009) Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Na mesma direção, a regra do art. 12, inciso V, alínea "c", da Lei nº 9.656/98 preconiza que, nas situações de urgência e emergência, o prazo máximo de carência admitido é de 24 horas a contar da contratação. In casu, a vigência do contrato perante a operadora iniciou-se em 16/11/2024, ao passo que o atendimento emergencial ocorreu em 17/04/2025, restando amplamente superado o prazo legal de 24 horas. Portanto, a negativa administrativa formalizada pela ré sob o argumento de cumprimento de carência geral de 180 dias revelou-se manifestamente abusiva e ilegal. Sobre a matéria, o Superior Tribunal de Justiça sedimentou seu posicionamento no seguinte precedente: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAUDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. URGÊNCIA RECONHECIDA. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ. 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). 3. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). 4. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.542.962/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.) Nesse contexto fático e normativo, resta plenamente configurada a ilicitude da conduta da ré. Diante da recusa injustificada e do descumprimento da decisão judicial liminar que havia assinado o prazo de 12 horas para a autorização do procedimento, a autora, padecendo de sofrimento físico agudo controlado unicamente sob medicação opioide, viu-se compelida a custear a cirurgia de forma particular no nosocômio credenciado (Hospital Aliança/Hospital Esperança S/A) na madrugada de 19/04/2025. Cumpre ressaltar que a documentação acostada pela própria ré demonstra que a autorização administrativa interna apenas foi emitida em 24/04/2025, ou seja, vários dias após a realização do procedimento cirúrgico, o que evidencia a ineficácia temporal da providência e o efetivo descumprimento da ordem liminar expedida em sede de plantão. Conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, nas hipóteses em que a operadora de plano de saúde recusa indevidamente a cobertura de tratamento emergencial, forçando o beneficiário a realizar o custeio próprio para salvaguardar a vida e a integridade física, surge o dever de reembolso integral dos valores dispendidos a título de perdas e danos decorrentes do ilícito contratual: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CUSTEADO PELA BENEFICIÁRIA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO PELA OPERADORA. INDENIZAÇÃO PELO DANO MATERIAL. DIREITO DA BENEFICIÁRIA AO REEMBOLSO INTEGRAL. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. JULGAMENTO: CPC/2015. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 28/10/2014, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/04/2019 e atribuído ao gabinete em 02/10/2019. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar os valores despendidos com a realização de cirurgia buco-maxilo-facial; (iii) o valor a ser reembolsado. 3. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. 4. A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020). 5. Se o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico de emergência coberto pelo contrato não é deferido no prazo regulamentar ou se é indeferido indevidamente, não há outra opção para o beneficiário que se encontra em iminente risco de lesão grave à saúde senão a de buscar realizá-lo por conta própria, custeando o tratamento, se possível, ou buscando o SUS, se necessário. 6. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado. 7. Hipótese em que, tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material. 8. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pela recorrente, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 9. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1/12/2020.) Na hipótese vertente, as despesas suportadas pela autora foram cabalmente demonstradas pelos comprovantes de transação bancária e notas fiscais acostadas aos autos, perfazendo o montante total de R$ 21.346,10 (vinte e um mil, trezentos e quarenta e seis reais e dez centavos), composto por R$ 15.113,93 de despesas hospitalares, R$ 5.532,15 de honorários da equipe cirúrgica e R$ 700,00 de honorários anestésicos. Desse modo, impõe-se o acolhimento do pedido de condenação da ré ao ressarcimento integral da quantia despendida. No que concerne à exigibilidade da multa diária/horária cominada na decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, verifica-se que a intimação eletrônica da decisão liminar foi encaminhada à demandada na manhã do dia 18/04/2025, tendo sido assinalado o prazo peremptório de 12 horas para autorização da cirurgia, o qual expirou na noite do mesmo dia sem qualquer manifestação ou cumprimento pela ré. A parte autora realizou o procedimento às suas expensas às 05h56min do dia 19/04/2025 , momento em que a ordem de fazer perdeu a eficácia prática, tendo a requerente postulado a execução da penalidade restrita a 6 (seis) horas de atraso no valor horário originário de R$ 1.000,00, totalizando a quantia razoável e proporcional de R$ 6.000,00 (seis mil reais). Tratando-se de medida destinada a assegurar a autoridade do provimento jurisdicional em tutela da vida e saúde, a superveniente realização do ato médico pela parte lesada não afasta a exigibilidade das astreintes incidentes durante o lapso de mora. Assim, legítima a confirmação da incidência da multa cominatória consolidada no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais). DO DANO MORAL Quanto ao dano moral, o Código Civil, em seu art. 186, reconhece expressamente a sua existência ao dispor: Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito. (Vide ADI nº 7055) (Vide ADI nº 6792) Nos autos, restou comprovado que a integridade moral da requerente foi violada, subsistindo, portanto, o dever de indenizar os danos daí decorrentes. A negativa indevida de cobertura para cirurgia de emergência, aliada ao descumprimento de ordem judicial liminar, submeteu a autora a grave situação de desamparo, intensa dor física e severa angústia psicológica diante do risco concreto de evolução infecciosa. A paciente necessitou de doses de morfina (DIMORF) e viu-se na contingência de angariar recursos próprios para a realização da cirurgia emergencial na madrugada, diante da recusa da requerida. A indenização decorrente dos danos morais tem como escopo compensar a dor suportada pela vítima e desestimular a reiteração da conduta pela ré. No entanto, apesar da previsão constitucional do dano moral, a legislação infraconstitucional não fixou critérios tarifados e rígidos quanto aos parâmetros a serem utilizados para delimitar o montante da indenização devida. Diante de tal contexto, as cortes brasileiras, principalmente o Superior Tribunal de Justiça, têm traçado parâmetros que norteiam a fixação do valor, respeitando a proporcionalidade entre o agravo e a indenização. A doutrina e a jurisprudência também auxiliam o magistrado na fixação de um valor justo para a compensação do dano suportado, invocando os postulados da proporcionalidade, razoabilidade e moderação, sugerindo critérios de ordem objetiva e subjetiva referentes à pessoa do ofendido e do ofensor: analisa-se a capacidade econômica das partes, a gravidade e repercussão da ofensa, o risco criado e o caráter punitivo-pedagógico da medida, evitando-se o enriquecimento sem causa. Assim, sopesados os elementos expostos, a gravidade do quadro clínico vivenciado e a desídia da operadora perante as ordens judiciais, entende-se justo e adequado o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para compensar a requerente pelos constrangimentos, aflições e sofrimento moral indevidamente experimentados. Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, confirmo a tutela de urgência anteriormente deferida e JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na ação para: 1) CONFIRMAR a tutela de urgência deferida no ID 497122934 e declarar a abusividade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico emergencial de drenagem e marsupialização da glândula de Bartholin; 2) converter a obrigação de fazer em perdas e danos e condenar a ré ao ressarcimento integral do valor de R$ 21.346,10 (vinte e um mil trezentos e quarenta e seis reais e dez centavos), a título de danos materiais, referente às despesas hospitalares e médicas comprovadas nos autos nos IDs 499277196 a 499277202, corrigido monetariamente a partir do efetivo desembolso de cada parcela e acrescido de juros de mora ao mês calculados a partir da citação; 3) condenar a ré ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de multa cominatória (astreintes) decorrente do descumprimento da tutela antecipada; 4) condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em favor da autora, a título de indenização por danos morais, corrigidos monetariamente a partir desta sentença (Súmula 362 do STJ) e acrescidos de juros de mora legais a contar da citação. Após a vigência e efeitos das regras da Lei 14.905/2024, deverá ser utilizado o IPCA como índice para a correção monetária e a Taxa Selic para fins de juros moratórios mensais, deduzido o índice de atualização monetária (IPCA). Nos termos do § 3º, do art. 406 do Código Civil, caso a taxa legal apresente resultado negativo (SELIC menos IPCA), este será considerado igual a 0 (zero) para efeito de cálculo dos juros no período de referência. Atendendo ao princípio da sucumbência e levando em conta o disposto no art. 85, § 2º, do CPC, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação, considerando o grau de zelo e o trabalho desenvolvido pelos patronos. Publique-se. Intimem-se. Salvador/(BA), data do sistema. Assinado Eletronicamente MILENA OLIVEIRA WATT Juíza de Direito