8065239-83.2026.8.05.0001

Intimação

TJBA · 16ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR · Sentença

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 16ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Rua do Tingui, s/n, Campo da Pólvora, Fórum Prof. Orlando Gomes - 3º andar, Nazaré, Salvador/BA - CEP 40040-380, Fone: 3320-6980, E-mail: salvador16vrconsumo@tjba.jus.br Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) nº 8065239-83.2026.8.05.0001 Órgão Julgador: 16ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR AUTOR: JESSICA REIS DOS SANTOS Advogados do(a) AUTOR: HAMILTON JOSE TEIXEIRA RAMOS - BA63762, KAREN FERRAZ MAIA - BA71305, TAISA SILVA CONCEICAO BORGES - BA84699 REU: BRADESCO SAUDE S/A Advogado do(a) REU: MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA - BA25419 SENTENÇA Vistos, etc. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais proposta por JESSICA REIS DOS SANTOS em face de BRADESCO SAÚDE S/A, alegando que foi diagnosticada com Encefalite Autoimune por anticorpo anti-GAD65 (CID G04.8) e estado de mal epiléptico refratário às terapias de primeira linha, sobrevindo expressa indicação médica para imunoterapia com o medicamento Rituximabe, entretanto a operadora ré se negou à cobertura sob o fundamento de inexistência de indicação clínica descrita em bula aprovada pela Anvisa (uso off-label) e ausência de previsão no Rol da ANS. Assim, requereu seja concedida tutela de urgência para determinar que a ré autorize e custeie o medicamento Rituximabe nos termos da prescrição médica e, ao final, a confirmação da liminar, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$30.000,00. Juntou documentos (Ids 553195349 ao 553198910). Pedido liminar deferido (Id 553699687). Contestação (Id 557131624), em que a ré impugnou a concessão da gratuidade da justiça e, no mérito, sustentou a licitude da negativa diante da ausência de cobertura obrigatória, destacando que a prescrição tem caráter off-label, não atende à Diretriz de Utilização (DUT) nº 65 do Rol da ANS e não preenche os requisitos cumulativos da ADI 7265 do STF, além de ter impugnado a ocorrência de danos morais. Juntou documentos (Ids 557131629 ao 557131640). Réplica (Id 561861807), na qual a parte autora defendeu a rejeição da preliminar, sustentou o preenchimento dos requisitos da ADI 7265 e pugnou pela procedência integral dos pedidos. Intimadas as partes para especificarem as provas que pretendiam produzir (Id 562513727), a autora requereu o julgamento antecipado da lide (Id 566108978) e a ré não se manifestou. Vieram os autos conclusos. É o relatório. DECIDO. Da Impugnação à Gratuidade da Justiça A concessão do benefício à pessoa natural goza de presunção relativa de veracidade (art. 99, § 3º, do CPC), competindo à parte impugnante trazer aos autos elementos concretos e objetivos que infirmem a hipossuficiência declarada. No caso, a demandada limitou-se a formular alegações genéricas desprovidas de suporte probatório apto a demonstrar capacidade financeira incompatível com o benefício, mormente diante do delicado contexto de saúde enfrentado pela autora. Fica, pois, mantida a gratuidade da justiça deferida. Do Mérito Trata-se de ação de obrigação de fazer na qual a parte autora pugna pela condenação da operadora de saúde ao custeio do medicamento Rituximabe que lhe foi prescrito pelo médico especialista para o tratamento de Encefalite Autoimune por anti-GAD65. Muito embora a Encefalite Autoimune por anti-GAD65 se trate de doença cuja cobertura contratual é obrigatória pelos planos de saúde, por estar listada na Classificação Internacional de Doenças (CID) da OMS (art. 10 da Lei nº 9.656/1998), verifico que o medicamento em questão está incluído no rol da ANS (DUTs n° 64 e 65), apenas e estritamente, para o tratamento de outras doenças, conforme se vê do Anexo II Resolução Normativa nº 465/2021 (ANS) (Págs. 67/88). Desta forma, a presente demanda versa sobre prescrição de medicamento sem previsão no rol da ANS, ou seja, em caráter off-label, o que atrai a aplicação do entendimento vinculante da Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265/DF pelo Supremo Tribunal Federal (sessão de 18/09/2025). Ao ser julgada a referida ADI, o rol da ANS deixou de ser classificado como exemplificativo, adotando-se a presunção de taxatividade ou taxatividade mitigada, condicionando-se a concessão judicial de procedimentos ou medicamentos fora do rol/DUT à comprovação cumulativa de 5 (cinco) requisitos ali estabelecidos. Vejamos: Decisão: O Tribunal, por maioria, julgou parcialmente procedente o pedido, para conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, nos termos das seguintes teses: 1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto 0nível; e (v) existência de registro na Anvisa. À título de esclarecimento, registro que o item (ii) se refere à aferição de existência de ato administrativo da ANS negando expressamente a inclusão do medicamento/procedimento no rol da ANS ou de discussão administrativa em sede de Proposta de Atualização de Rol (PAR) que esteja pendente de julgamento. Destaco ser possível que inexista tanto o ato administrativo quanto o PAR pendente de julgamento, sendo o caso de negativa tácita de incorporação pela ANS. Ademais, quanto ao item (iv), este faz menção à apresentação, nos autos do processo judicial que se discuta a cobertura de medicamento/tratamento off-label, de Estudos Científicos de Alto Nível Hierárquico (a saber, Ensaios Clínicos Randomizados - ECR / RCT e Revisões Sistemáticas com Meta-análise) ou Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS), que se constitui em relatório técnico formal emitido por entidades referências em saúde como Conitec (SUS), Cósaúde/ANS (saúde suplementar), NATJUS (CNJ) ou Recomendações de Agências internacionais de renome. Nesse cenário, importante consignar que o STJ estabeleceu expressamente que o ônus probatório de tais requisitos recai sobre a parte autora, nos termos do art. 373, I, CPC, conforme item "3" da tese vinculante: "(...) 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC. Impõe-se, no entanto, a inversão do ônus da prova com relação ao requisito (ii), qual seja, a "inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR)", tendo em vista a vedação à imposição de prova impossível ou diabólica (Art. 373, § 2º, do CPC), sendo tal documento de fácil obtenção pelas operadoras de saúde. Ademais, é certo que compete à parte ré a prova de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito alegado pela parte autora (Art. 372, II, CPC), como é o caso do requisito ora analisado. Ato contínuo, saliento que restou expressamente determinado ao Poder Judiciário a verificação da presença obrigatória de determinados elementos ao apreciar pedidos de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol: "3. (...) O Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória". Tudo nos termos do voto do Relator, Ministro Luís Roberto Barroso (Presidente), vencidos parcialmente os Ministros Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia, que acompanhavam o Relator julgando constitucional o § 12 do art. 10 da lei e, no tocante ao § 13 do art. 10, julgavam constitucional o dispositivo, observada a regulamentação técnica da ANS exigida pelo art. 10, § 1º, da Lei 9.656/1998. Plenário, 18.9.2025". Disto se revela o afastamento expresso, pelo STF, de antigo entendimento doutrinário e jurisprudencial, a saber, o de que basta a previsão de cobertura contratual para a doença e a efetiva prescrição médica fundamentada para justificar o custeio obrigatório pelo plano de saúde. A partir da tese vinculante da ADI 7265, houve a quebra do referido paradigma, estabelecendo a subsidiariedade da relação médico-paciente perante os atos normativos da Administração Pública Sanitária (como o Rol da ANS e a RENAME/PCDT do SUS) e os critérios da Medicina Baseada em Evidências (MBE). Nesse cenário, o relatório emitido pelo médico assistente serve apenas para indicar a necessidade clínica individual e abrir a provocação judicial, mas não faz prova plena de que aquela conduta deve ser custeada obrigatoriamente fora das diretrizes regulatórias vigentes. Isto fica evidente de maneira notável na vedação expressa ao magistrado de fundamentar sua convicção apenas em relatório, laudo ou prescrição do médico assistente estabelecido pelos itens 2 e 3, "c" da tese vinculante. Nesse cenário, importa esclarecer que não houve decisão de modulação temporal dos efeitos da ADI 7265, de modo que a sua tese se aplica a todas as ações pendentes de julgamento, em qualquer fase ou grau de jurisdição, conforme estabelecido pelo regime jurídico constitucional e processual dos precedentes vinculantes do STF (art. 102, § 2º, da CF/88 c/c com os arts. 493 e 927, I, do CPC). Postas tais premissas, passemos à análise do caso concreto. Compulsando os autos, verifico que a ré invocou expressamente em sua contestação a ausência de demonstração dos requisitos cumulativos estabelecidos na ADI 7265 pela parte autora, notadamente a falta de comprovação de eficácia baseada em estudos científicos de alto nível hierárquico e a falta de recomendação de órgãos de ATS (ID 557131624, págs. 8/10, 16/17). Em sede de réplica, conquanto a autora tenha sustentado genericamente a satisfação dos parâmetros do julgamento vinculante (Id 561861807, págs. 5/7), limitou-se a repisar a gravidade do seu estado de saúde e os relatórios médicos subscritos pelos profissionais assistentes (Ids 553195358 e 561869760). Não foram acostados aos autos, em qualquer momento, estudos clínicos randomizados de alto grau, revisões sistemáticas com meta-análise ou pareceres de órgãos de Avaliação de Tecnologias em Saúde respaldando a prescrição do Rituximabe para o tratamento da patologia específica (Encefalite Autoimune associada ao anticorpo anti-GAD65), ônus que incumbia à autora, conforme fundamentação supra. Ademais, destaco que ao serem intimadas as partes para indicarem se pretendiam produzir outras provas, a autora requereu o julgamento antecipado do feito (Id 566108978). Assim, verifico que a autora não se desincumbiu do seu ônus probatório. Como expressamente assentado pelo Supremo Tribunal Federal, o magistrado não pode fundamentar o seu juízo de convicção apenas na prescrição ou no relatório emitido pelo médico assistente da parte. Desta forma, ausente a demonstração cumulativa dos requisitos vinculantes da ADI 7265, notadamente o requisito do item (iv), a improcedência do pedido de obrigação de fazer é medida impositiva, com a consequente revogação da tutela de urgência deferida initio litis. Por conseguinte, restando demonstrado que a negativa de autorização do procedimento pautou-se em estrito cumprimento normativo e ausente ato ilícito perpetrado pela operadora de plano de saúde, não há que se falar em condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil e, por conseguinte, fica sem efeito a tutela de urgência anteriormente concedida (Id 553699687). Em virtude da sucumbência, condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, restando suspensa a exigibilidade de tais verbas devido à concessão da justiça gratuita, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Salvador, 8 de setembro de 2026. Maurício Lima de Oliveira Juiz de Direito Titular