8049960-62.2023.8.05.0001

Intimação

TJBA · 1ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR · Sentença

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8049960-62.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: 1ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR AUTOR: VALQUIRIA TEIXEIRA ANDRADE Advogado(s): CLEVSON COUTINHO SILVA (OAB:BA61108) REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA (OAB:PE16983) SENTENÇA Vistos, etc. Trata-se de uma ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos materiais e morais e tutela de urgência, ajuizada por VALQUÍRIA TEIXEIRA ANDRADE em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED- COOPERATIVA CENTRAL. Aduz a parte autora ser beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial administrado pela ré, vinculado à sua empregadora, informando ter sido diagnosticada com quadro clínico complexo, consistente em CHOQUE ANAFILÁTICO DECORRENTE DE INTOLERÂNCIA ALIMENTAR, DERMATITE ALÉRGICA, TRANSTORNOS RESPIRATÓRIOS ALÉRGICOS, ENDOMETRIOSE, ANSIEDADE GENERALIZADA E TRANSTORNO DE PÂNICO. Em razão da gravidade do quadro, seu médico assistente prescreveu, em caráter de urgência, tratamento multiprofissional contínuo, incluindo ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA, CÂMARA HIPERBÁRICA, NEUROMODULAÇÃO, IMUNOTERAPIA, FISIOTERAPIA E PSICOTERAPIAS (ID 382355601). Esclarece que, apesar da expressa prescrição médica, a operadora negou a autorização e o custeio dos procedimentos solicitados . Diante disso, requereu tutela de urgência para compelir a ré a autorizar e custear integralmente o tratamento. No mérito, pugnou pela confirmação da tutela, declaração de nulidade das cláusulas limitativas e condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Em decisão de ID: 382918113, foi deferida a gratuidade da justiça e deferida parcialmente a tutela de urgência, para que o plano de saúde autorizasse e custeasse o tratamento da parte autora. A parte ré apresentou contestação de ID: 404504410, sustentando a inexistência de obrigação de custeio integral de tratamento realizado fora da rede credenciada, bem como a impossibilidade de reembolso por livre escolha, requerendo a improcedência dos pedidos. Em petição de ID: 410562033, a parte autora informou o descumprimento da liminar, sob o argumento da inexistência de profissionais qualificados na rede credenciada. A parte ré em petição de ID: 426045608, informou o cumprimento da obrigação. Em petição de ID: 434613910, a parte autora reiterou a informação de descumprimento da obrigação. A acionada manifestou-se em ID: 437048624, aduzindo a inexistência de descumprimento, pois teria disponibilizado rede credenciada apta ao atendimento, afirmando que a recusa decorreu da pretensão da autora de realizar todo o tratamento em clínica particular única, não conveniada. Em despacho de ID: 505119331, foi determinado que a parte autora esclarecesse se os tratamentos foram autorizados ou se já tinham sido realizados. A acionante esclareceu que dentre os profissionais indicados pela acionada, não havia nenhum com a especialização necessária para o tratamento. Informou também que a parte ré propôs o ressarcimento através de reembolso após a apresentação de notas fiscais, mas não obteve êxito ao solicitar o reembolso. Em petição de ID: 536003316, a parte ré informou a alteração contratual decorrente do término da vigência do contrato coletivo empresarial firmado com a empresa na qual a parte autora possuía vínculo empregatício, para o qual foram migrados todos os beneficiários vinculados à empresa. Intimada para a devida manifestação, a acionante quedou-se inerte conforme certidão de ID: 560283292. É o relatório. Decido. Trata-se de hipótese de julgamento antecipado da lide, sendo desnecessária a produção de prova em audiência, face à ocorrência da hipótese prevista no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. Destarte, inexiste qualquer vício decorrente do julgamento antecipado da lide, pois desnecessária qualquer produção de provas já que o mérito da causa depende de análise estritamente jurídica. Nesse sentido, o pretório excelso já decidiu que o "o julgamento antecipado da lide, quando a questão proposta é exclusivamente de direito, não viola o princípio constitucional da ampla defesa e do contraditório". O E. Superior Tribunal de Justiça, na mesma direção, já decidiu que "constantes dos autos elementos de prova documental suficientes para formar o convencimento do julgador, inocorre cerceamento de defesa se julgada antecipadamente a controvérsia". Cinge-se a controvérsia à legitimidade da recusa da operadora em custear o tratamento multiprofissional prescrito à autora, ao reembolso das despesas por ela suportadas e à configuração de danos morais. A documentação médica acostada aos autos demonstra de forma satisfatória que a autora é portadora de patologias crônicas de natureza alérgica, inflamatória e dolorosa, necessitando das terapias prescritas pelo médico responsável por seu acompanhamento clínico (ID 382355581). Embora seja lícito à operadora delimitar as doenças abrangidas pelo contrato, não lhe é permitido restringir os procedimentos e tratamentos necessários à enfermidade coberta, quando devidamente prescritos pelo médico assistente. Comprovada, portanto, a indicação médica e a necessidade das terapias, mostra-se abusiva a negativa de cobertura. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, devem ser assegurados os procedimentos necessários ao seu tratamento: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO . DESCABIMENTO. NÃO OCORRÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ART. 10 DA LEI 9.656/98 . ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STF. AGRAVO DESPROVIDO. 1 . "Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano" (AgInt no REsp 1.880.040/SP, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 28/9/2023). 2 . No caso, o eg. Tribunal estadual, confirmando sentença, concluiu, entre outros fundamentos, que "(...) [n]ão se comprovou que o plano da autor exclua o tratamento da doença, razão pela qual não podem ser excluídos todos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos que forem indicados pelo médico assistente, necessários ao bem estar do paciente". 3. Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável tanto ao recurso especial pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional. 4 . Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2001525 SP 2022/0136578-5, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) Dessa forma, comprovadas a cobertura das patologias apresentadas pela autora e a indicação médica das terapias necessárias ao tratamento, revela-se abusiva a negativa de custeio pela operadora, impondo-se a confirmação da tutela de urgência deferida no ID 382918113, para assegurar o tratamento prescrito durante a vigência do contrato (ID 577398960). Quanto ao reembolso, verifica-se que, diante da negativa de cobertura e da ausência de disponibilização tempestiva de profissionais habilitados na rede credenciada, a autora suportou diretamente despesas necessárias ao tratamento, submetendo os respectivos pedidos à via administrativa, onde foram indeferidos pela operadora (ID 511835510). O Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, dentre elas, a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local. Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE . REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1 .459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n . 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n . 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2 . O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido . (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022) No caso concreto, os comprovantes acostados aos autos demonstram o efetivo desembolso das despesas suportadas pela autora. Conforme comprovantes acostados no ID 511832355, a autora despendeu os seguintes valores: R$ 700,00, referente a terapia de ação anti-inflamatória, em 31/07/2023; R$ 350,00, para pagamento de terapia de ação anti-inflamatória, em 07/08/2023; R$ 200,00, com terapia de ação anti-inflamatória, em 10/10/2023; R$ 200,00, de terapia de ação anti-inflamatória, em 19/10/2023; R$ 200,00, referente a terapia de ação anti-inflamatória, em 23/10/2023; R$ 200,00, com terapia de ação anti-inflamatória, em 27/10/2023; R$ 350,00, de a terapia de ação anti-inflamatória, em 20/11/2023; R$ 145,00, referente a sessão de RIFE/Cards e sessão auricular, em 07/08/2023; R$ 100,00, referente a sessão de RIFE/Cards, em 14/08/2023; R$ 100,00, referente a sessão de RIFE/Cards, em 21/08/2023; R$ 100,00, com sessão de ozônio vaginal, em 09/10/2023; R$ 100,00, referente a sessão de ozônio uretral, em 10/10/2023; R$ 100,00, de sessão de ozônio uretral, em 13/10/2023; R$ 200,00, referente a sessão de ozônio uretral e de RIFE, em 16/10/2023; R$ 100,00, referente a sessão de ozônio vaginal, em 19/10/2023; R$ 200,00, referente a sessão de ozônio uretral e sessão de ozônio vaginal, em 27/10/2023; e R$ 200,00, referente a uma sessão de ozônio vaginal e uma sessão de RIFE, em 30/10/2023, totalizando R$ 3.345,00 (três mil, trezentos e quarenta e cinco reais). Ademais, conforme comprovantes acostados no ID 511832356, foram despendidos os seguintes valores: R$ 540,00, referente a consulta médica com o Dr. Marcelo Bonanza, em 14/05/2024; R$ 54,00, com consulta médica, em 13/08/2024; R$ 300,00, referente a sessão de ozônio retal, sessão de ozônio vaginal e sessão de RIFE/Cartão, em 09/09/2024; R$ 300,00, de sessão de RIFE/Cartão, sessão de ozônio vaginal e sessão de ozonioterapia retal, em 16/09/2024; R$ 300,00, referente a sessão de ozônio vaginal, sessão de RIFE/Cartão e sessão de ozônio retal, em 23/09/2024; R$ 300,00, para pagamento de sessão de RIFE/Cartão, sessão de ozônio vaginal e sessão de ozônio retal, em 30/09/2024; R$ 200,00, referente a sessão de ozônio vaginal e sessão de RIFE/Cartão, em 07/10/2024; R$ 200,00, com sessão de ozônio vaginal e sessão de RIFE/Cartão, em 11/10/2024; R$ 200,00, referente a sessão de RIFE/Cartão e sessão de ozônio vaginal, em 21/10/2024; R$ 100,00, referente a sessão de ozônio retal, em 28/10/2024; e R$ 100,00, referente a sessão de ozônio vaginal, em 04/11/2024, totalizando R$ 2.594,00 (dois mil, quinhentos e noventa e quatro reais). Assim, somados os valores comprovadamente desembolsados nos IDs 511832355 e 511832356, o reembolso devido perfaz R$ 5.939,00 (cinco mil, novecentos e trinta e nove reais), quantia que deverá ser integralmente restituída pela ré, com correção monetária pelo IPCA desde cada desembolso e juros de mora pela taxa legal do art. 406 do Código Civil a partir da citação. No tocante aos danos morais, a negativa indevida de tratamento médico necessário, especialmente diante da condição clínica da autora e da necessidade das terapias prescritas, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura lesão extrapatrimonial indenizável. A conduta da ré agravou a angústia e a sensação de desamparo experimentadas pela consumidora, que se encontrava em situação de vulnerabilidade em razão de seu quadro de saúde. Nos casos que versam sobre negativas de procedimento por operadoras de seguro saúde, o Superior Tribunal de Justiça vem sedimentando o entendimento que a mera recusa ou omissão já enseja a condenação da requerida ao pagamento de indenização pelos Danos Morais. A esse respeito seguem abaixo colacionados acórdãos prolatados pelo Superior Tribunal de Justiça: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. - Embora geralmente o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. - Agravo não provido. (STJ, AgRg no RESP 13.28.978 -RS. Relator. Min. Nancy Andrighi, Dje 20/11/2012). No mesmo caminho a jurisprudência do TJ BA: APELAÇÃO. INDENIZATÓRIA. PRELIMINAR AFASTADA. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA E DE REEMBOLSO DE TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR. DOENÇA GRAVE E DEGENERATIVA. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL EVIDENTE. QUANTUM RAZOÁVEL. SENTENÇA MANTIDA. O art. 55, § 1º do CPC estabelece que são conexas duas ou mais ações que tenham em comum o pedido ou a causa de pedir, e que estas devem ser reunidas para decisão conjunta. Isso não significa dizer que deve ser proferida uma sentença única às ações conexas, podendo ser proferidas sentença distintas, desde que pelo mesmo juízo, simultaneamente, e que não sejam divergentes entre si. Preliminar de nulidade afastada. São irrelevantes a ausência de previsão contratual de cobertura e até mesmo a eventual existência de cláusulas expressas de limitação ou exclusão, porque nulas de pleno direito (art. 51, IV, do CDC). A injusta recusa de cobertura de seguro saúde gera dano moral, consoante jurisprudência do STJ. Não há se falar em redução do quantum indenizatório quando arbitrado com prudência pelo magistrado singular, observados os parâmetros da jurisprudência pátria. Recurso conhecido e não provido. (Classe: Apelação, Número do Processo: 0506872-97.2016.8.05.0001, Relator (a): Rosita Falcão de Almeida Maia, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 26/02/2019) (TJ-BA - APL: 05068729720168050001, Relator: Rosita Falcão de Almeida Maia, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 26/02/2019) Em derredor do quantum indenizatório é necessário ter em mente que a indenização por danos morais deve alcançar valor tal que sirva de exemplo e punição para o réu pela ofensa que praticou, mas, por outro lado, não sirva nem de fonte de enriquecimento para o autor, tampouco se revele inexpressiva, servindo-lhe como compensação pela dor sofrida, sopesando-se sempre as condições sócio-econômicas das partes, a gravidade da lesão, sua repercussão e as circunstâncias fáticas. Nesse sentido a jurisprudência tem assentado o seguinte entendimento: "A indenização por dano moral é arbitrável, mediante estimativa prudencial que leve em conta a necessidade de, com a quantia, satisfazer a dor da vítima e dissuadir, de igual e novo atentado, o autor da ofensa" (Apelação Cível n.º 198.945-1/7 - TJSP, rel. Des. Cezar Peluso, RT 706/67). Portanto, em relação à fixação do montante relativo à indenização por danos morais, deve o Juízo atender a critérios que, embora subjetivos, reflitam a razoabilidade e parâmetros recomendados, aptos a evitar enriquecimento ilícito, porém suficientes para coibir a reiteração da prática ilícita. Diante do exposto, com fundamento no art. 485, VI, do Código de Processo Civil, JULGO EXTINTO O PROCESSO, SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, exclusivamente quanto ao pedido de obrigação de fazer consistente na cobertura e custeio dos tratamentos de saúde, em razão da perda superveniente do interesse processual decorrente do encerramento do contrato coletivo entre a ré e a estipulante EMBASA. MANTENHO A EXIGIBILIDADE DAS ASTREINTES eventualmente incidentes durante o período de vigência da tutela provisória e até o encerramento do vínculo contratual, desde que configurado o respectivo descumprimento. Quanto aos pedidos indenizatórios, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTES os pedidos para CONDENAR a ré CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL ao pagamento de indenização por danos materiais (reembolso integral), no montante total discriminado de R$ 5.939,00 (cinco mil, novecentos e trinta e nove reais), referente aos desembolsos comprovados nos IDs 511832355 (R$ 3.345,00) e 511832356 (R$ 2.594,00), acrescido de juros de mora legais a partir da citação, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) à autora, a título de indenização por danos morais, corrigidos pelo INPC a partir desta data de arbitramento, nos termos da Súmula 362 do STJ, e acrescidos de juros de mora legais a partir da citação. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência que arbitro em 10% sobre o valor da dívida cobrada e objeto de anotação junto aos cadastros de inadimplentes. Certificado o trânsito em julgado desta decisão, arquivem-se os autos com baixa e anotações. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Salvador/BA, data registrada no sistema PJE. Karla Adriana Barnuevo de Azevedo Juíza de Direito