8048830-03.2024.8.05.0001

Intimação

TJBA · Des. Marcelo Silva Britto · Ementa

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8048830-03.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: TELMA PINTO DE VASCONCELOS e outros Advogado(s): FERNANDA CARVALHO BONIFACIO, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA, JOAO FRANCISCO ALVES ROSA APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros Advogado(s):JOAO FRANCISCO ALVES ROSA, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA, FERNANDA CARVALHO BONIFACIO ACORDÃO Ementa: APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS ESPECIAIS PARA CIRURGIA ORTOPÉDICA. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. PRECLUSÃO DE PROVA PERICIAL. DANO MORAL CONFIGURADO E MAJORADO. PARCIAL PROVIMENTO DO APELO DA PARTE AUTORA E DESPROVIMENTO DO APELO DA PARTE RÉ. I. Caso em exame 1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou procedentes os pedidos para confirmar tutela de urgência e determinar que a operadora de saúde autorize e custeie procedimento cirúrgico com insumos especiais (Probe Cryo Painless, Kit Lipo Pack, Ácido Hialurônico - Cientific Synovial e Kit Rigeneracons) indicados para tratamento de gonartrose bilateral que acomete paciente idosa de 72 anos de idade, além de condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A operadora ré apela arguindo cerceamento de defesa e, no mérito, a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/1998 ao pacto antigo, a licitude da recusa com base em junta médica e a inocorrência de dano moral. A autora recorre de forma adesiva buscando a majoração dos danos morais para R$ 15.000,00. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em: (i) verificar se houve cerceamento de defesa diante da preclusão da prova pericial; (ii) analisar a possibilidade de exclusão de materiais cirúrgicos especiais em contrato firmado em 1994, sob a ótica da teoria do ato jurídico perfeito e do Tema 123 do STF; (iii) examinar a legitimidade da recusa contratual fundada em parecer de junta médica unilateral; e (iv) aferir a ocorrência de dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura e a adequação do valor arbitrado em primeiro grau. III. Razões de decidir 3. Não se configura cerceamento de defesa quando a inércia na instrução decorre de comportamento negligente da própria parte. Constatado que a operadora ré, devidamente intimada para comprovar o pagamento dos honorários periciais sob pena de preclusão, deixou de apresentar a guia de recolhimento tempestivamente nos autos eletrônicos, opera-se a preclusão temporal nos moldes do art. 223 do Código de Processo Civil. 4. A tese firmada pelo Supremo Tribunal Federal no RE nº 948.634/RS (Tema 123) resguarda o ato jurídico perfeito dos contratos anteriores à Lei nº 9.656/1998, mas não afasta a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 496 do STJ). Revela-se abusiva, com fulcro no art. 51, inciso IV, do CDC, a cláusula que exclui cobertura de órteses, próteses ou materiais especiais essenciais ao sucesso de cirurgia de patologia coberta pela avença, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato de assistência à saúde. 5. A divergência estabelecida por junta médica unilateral de operadora de saúde, sem a realização de exame presencial na paciente idosa, não é capaz de se sobrepor ao relatório fundamentado do médico assistente que acompanha diretamente o caso clínico e indica a técnica cirúrgica mais adequada para debelar as dores incapacitantes da paciente. 6. A recusa injustificada de cobertura de materiais cirúrgicos essenciais, em contexto de paciente idosa acometida por dores severas e incapacitantes, associada ao descumprimento reiterado da medida liminar deferida em junho de 2024 por prazo superior a um ano, ultrapassa o mero dissabor contratual e caracteriza dano moral indenizável. O valor de R$ 5.000,00 fixado na origem comporta majoração para R$ 10.000,00, patamar que atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade adotados por esta Câmara em casos análogos. IV. Dispositivo e tese 7. Apelação da operadora ré conhecida e desprovida. Apelação da autora conhecida e parcialmente provida para majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00, com correção monetária pelo IPCA a partir deste julgamento e juros de mora pela taxa Selic a contar da citação, nos termos da Lei nº 14.905/2024. Tese de julgamento: "1. Mesmo em contratos de plano de saúde celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/1998 e não adaptados, é abusiva a exclusão de cobertura de órteses, próteses e materiais especiais que sejam indispensáveis ao êxito do procedimento cirúrgico coberto, à luz do Código de Defesa do Consumidor. 2. A recusa injustificada de cobertura de insumos cirúrgicos necessários ao restabelecimento de paciente em estado de saúde fragilizado, agravada pelo descumprimento prolongado de tutela de urgência, enseja reparação por danos morais.". _________ Dispositivos relevantes citados: arts. 51, IV, do CDC; arts. 223, 487, I, do CPC; art. 406 do Código Civil (com redação dada pela Lei nº 14.905/2024). Jurisprudência relevante citada: STF, Tema 123 (RE 948.634/RS); STJ, Súmula 496; STJ, Súmula 362. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8048830-03.2024.8.05.0001, sendo Apelantes/Apelados Telma Pinto de Vasconcelos e Sul América Companhia de Seguro Saúde, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao recurso da ré e conhecer e dar parcial provimento ao recurso da autora, nos termos do voto condutor. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente / Relator