8037106-75.2019.8.05.0001

Intimação

TJBA · 6ª V CÍVEL E COMERCIAL DE SALVADOR · Sentença

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 6ª V CÍVEL E COMERCIAL DE SALVADOR Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8037106-75.2019.8.05.0001 Órgão Julgador: 6ª V CÍVEL E COMERCIAL DE SALVADOR AUTOR: EDUARDO DE MARCHI PIRES Advogado(s): IGOR LUCAS GOUVEIA BAPTISTA (OAB:BA38967), DIOGO FRANCO DE MEIRELES (OAB:BA26838) REU: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA (OAB:PE23748) SENTENÇA Vistos etc. EDUARDO DE MARCHI PIRES, devidamente qualificado nos autos, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, ambos devidamente qualificados. Alegou ser beneficiário do plano de saúde administrado pela ré e portador de obesidade mórbida grau III, agravada por diversas comorbidades, tendo a cirurgia bariátrica sido contraindicada pelos médicos assistentes após frustradas tentativas de tratamento clínico. Em razão disso, foi prescrita sua internação na Clínica da Obesidade Ltda. por 110 dias, seguida de internações mensais de manutenção por 24 meses. Sustentou a abusividade da negativa de cobertura, fundada na ausência de previsão no rol da ANS e em cláusula contratual restritiva, defendendo a prevalência da indicação médica e a natureza terapêutica da instituição. Requereu a gratuidade da justiça, a concessão da tutela de urgência para custeio do tratamento e, ao final, a procedência dos pedidos. Foi deferida a gratuidade da justiça e concedida a tutela de urgência para determinar à ré o custeio da internação e do tratamento pós-alta, sob pena de multa diária de R$ 998,00, condicionada a medida à apresentação periódica de relatórios médicos (ID 32861470 e ID 32884872). Contra a decisão, a ré interpôs o Agravo de Instrumento nº 8018353-73.2019.8.05.0000, ao qual a Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça negou provimento por unanimidade (ID 45160197). Realizada audiência de conciliação perante o CEJUSC, não houve acordo (ID 38748657 e ID 38748677). A ré apresentou contestação, alegando, em síntese, inaplicabilidade do CDC, ausência de cobertura contratual e no rol da ANS, além de sustentar que o estabelecimento indicado não integra sua rede credenciada, requerendo, subsidiariamente, a fixação equitativa dos honorários (ID 39757806). O autor apresentou réplica, refutando as alegações e reiterando a natureza terapêutica da internação, a indicação médica e a abusividade da negativa. Intimadas para especificação de provas, a ré requereu a apresentação de relatórios médicos, enquanto o autor declarou a suficiência da prova documental e requereu o julgamento antecipado do mérito (ID 395418089, ID 398720112 e ID 473401167). Anunciado o julgamento antecipado do mérito, foram as partes intimadas para apresentação de memoriais finais (ID 538174873 e ID 538563090). A ré apresentou alegações finais, reiterando suas teses defensivas e invocando a Lei nº 14.454/2022 (ID 541318328). É o relatório. Decido. Não há vícios ou nulidades, bem como questões processuais pendentes. O feito comporta julgamento antecipado na medida em que as partes não solicitaram a produção de outros meios de prova. A relação jurídica estabelecida entre o beneficiário e a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) não se caracteriza como relação de consumo. Trata-se de um plano de saúde operado na modalidade de autogestão, no qual a própria entidade, uma associação sem fins lucrativos, administra os serviços de assistência à saúde para um grupo fechado de beneficiários. Tal entendimento está consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". O cerne da presente controvérsia reside em verificar a legitimidade da recusa da operadora ré em autorizar e custear a internação do autor em clínica médica multidisciplinar especializada no tratamento de obesidade mórbida, sob a alegação de exclusão contratual de estabelecimentos do tipo spa e de ausência de previsão expressa da referida modalidade assistencial no rol editado pela ANS. A pretensão autoral apoia-se em sólido conjunto probatório e em inequívoca demonstração da necessidade terapêutica da medida. Com efeito, a documentação médica acostada aos autos atesta que o demandante é portador de obesidade mórbida severa grau III (CID 10 E66), com IMC superior a 41 kg/m² e peso corporal em torno de 130 kg (ID 32651194). Essa patologia crônica não se apresenta de forma isolada, mas associada a um grave complexo de comorbidades ativas e incapacitantes, cabendo destacar a presença de esteatose hepática com risco de evolução para esteatoepatite e cirrose, síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do sono com índice de distúrbio respiratório moderado e quedas acentuadas de saturação de oxigênio gerando risco de arritmias e eventos cardiovasculares adversos, hipertensão arterial sistólica e diastólica de difícil controle (ID 32651194), artropatia degenerativa avançada bilateral em ambos os joelhos com perda condral e lesão meniscal, associada a espondilose cervical e lombar com compressão radicular e comprometimento da mobilidade (ID 32651198), além de compulsão alimentar e transtorno de ansiedade. Os relatórios dos médicos assistentes demonstram o insucesso de diversas tentativas de tratamento clínico e ambulatorial para controle do peso, bem como a contraindicação da cirurgia bariátrica, diante do elevado risco cirúrgico decorrente das graves repercussões cardiopulmonares da apneia do sono e das alterações psiquiátricas associadas à compulsão alimentar. Diante disso, a equipe médica prescreveu, como alternativa terapêutica necessária, a internação em regime intensivo e multidisciplinar na Clínica da Obesidade Ltda., com dieta controlada e acompanhamento clínico e multiprofissional contínuo (ID 32651194). A obesidade mórbida é patologia formalmente catalogada na Classificação Internacional de Doenças e, por expressa disposição da Lei Federal nº 9.656/1998, enquadra-se no âmbito de cobertura obrigatória do plano-referência e da segmentação hospitalar contratada. A alegação deduzida pela ré no sentido de que a internação ostentaria cunho meramente estético, lúdico ou hoteleiro, equiparável a estada em spa de luxo, não encontra respaldo na realidade dos autos. A restrição legal e regulamentar de não cobertura, prevista no artigo 10, inciso IV, da Lei nº 9.656/1998, alcança unicamente os procedimentos de rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade estritamente estética ou social. Não abrange, todavia, a internação com finalidade curativa e terapêutica de paciente com obesidade severa refratária e risco de morte. Ademais, os documentos de IDs 32651227 e 32651228 comprovam de modo irrefutável que a Clínica da Obesidade Ltda. é estabelecimento regularmente cadastrado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde sob o nº 6017371 e inscrito no Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia sob o nº 4328, contando com corpo clínico estruturado, responsabilidade técnica médica, sala de emergência com equipamentos de suporte à vida (desfibrilador e oxigenoterapia) e acompanhamento contínuo por médicos, nutricionistas, psicólogos e fisioterapeutas. O fato de a unidade hospitalar localizar-se em condomínio onde também operam outras pessoas jurídicas não desnatura a sua personalidade jurídica própria nem a natureza formal e materialmente médica dos serviços de saúde prestados aos pacientes ali internados por determinação terapêutica. Tampouco prospera o argumento da acionada quanto à taxatividade do rol de procedimentos da ANS para justificar a negativa de cobertura. Com a edição da Lei Federal nº 14.454/2022, restou superada a tese da taxatividade estrita, prevendo expressamente a legislação que o rol editado pela ANS constitui referência básica para os planos de saúde e que, em havendo prescrição pelo médico assistente de tratamento não constante da lista, a cobertura deve ser autorizada desde que demonstrada a eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou a existência de recomendações de órgãos técnicos. Em consonância com esse regime, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7265, consolidou o entendimento de que a cobertura obrigatória de procedimentos e tratamentos não previstos no rol da ANS exige a demonstração cumulativa de cinco requisitos técnicos: prescrição médica fundamentada; inexistência de indeferimento administrativo expresso ou de pendência de análise de incorporação pela ANS; ausência de alternativa terapêutica eficaz, efetiva e segura prevista no rol; comprovação da eficácia e segurança do tratamento com base em evidências científicas e plano terapêutico individual; e existência de registro sanitário vigente perante a Anvisa. No caso, o autor preenche integralmente esses parâmetros, pois apresentou prescrição médica fundamentada e Plano Terapêutico Individual (PTI), com metas de redução de peso, controle de comorbidades e acompanhamento periódico, cuja eficácia teria sido demonstrada pela perda de 26,1 kg e pela melhora dos parâmetros clínicos até a alta médica (ID 35689107 e ID 44362651). Sobre o tema: "PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO (CASSI). OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III . INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NATUREZA TERAPÊUTICA E NÃO ESTÉTICA. PACIENTE IDOSO COM ALTO RISCO CARDIOVASCULAR. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA . ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA (LEI 14.454/2022). PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA . MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO IMPROVIDO. I. Caso em exame 1 . Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento à apelação, mantendo a obrigação de custear internamento integral de beneficiário com obesidade mórbida (IMC 47,48) em clínica multidisciplinar. 2. A agravante sustenta exclusão contratual para clínicas de emagrecimento/SPA e ausência de previsão no rol da ANS, além de invocar a necessidade de comprovação científica conforme a Lei 14.454/2022 . II. Questão em discussão 3. A questão consiste em saber se a operadora é obrigada a custear internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida quando há contraindicação para cirurgia bariátrica e risco iminente de morte devido a comorbidades graves. III . Razões de decidir 4. A obesidade mórbida é doença de cobertura obrigatória (Lei 9.656/98). A internação prescrita possui finalidade terapêutica e curativa, visando o controle de comorbidades (diabetes, cardiopatia, hipertensão) em paciente com risco cirúrgico proibitivo para bariátrica . 5. O estabelecimento indicado possui registros no CRM e CNES, descaracterizando a natureza de "SPA" recreativo ou estético. 6. A Lei 14 .454/2022 autoriza a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS quando houver eficácia comprovada ou recomendação técnica. A prescrição fundamentada por equipe multidisciplinar e a gravidade do quadro clínico justificam a excepcionalidade. IV. Dispositivo e tese 7 . Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de custeio de internamento em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida quando demonstrada a necessidade terapêutica e a contraindicação de outros métodos, como a cirurgia bariátrica. 2 . Estabelecimento de saúde com registro no CRM e CNES não se confunde com SPA para fins de exclusão de cobertura contratual." Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 10; Lei 14 .454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.645.762/BA, Rel . Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 12.12 .2017. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, preambularmente identificados, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO INTERNO, nos termos do quanto fundamentado no voto da excelentíssima Relatora, adiante registrado e que a este se integra. Salvador, data registrada no sistema. (TJ-BA - Apelação: 80652866720208050001, Relator: GRACA MARINA VIEIRA FURTADO, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 01/05/2026)". Quanto ao pedido para que a demandada se abstenha de rescindir unilateralmente o plano de saúde, verifica-se a manifesta improcedência da pretensão. A tutela inibitória ou preventiva exige a demonstração concreta de prática, reiteração ou continuação de um ato ilícito, ou ao menos a existência de fundado receio e ameaça real de lesão a direito. No caso em exame, contudo, a parte autora limitou-se a formular um pleito genérico e hipotético, baseado em mera presunção abstrata de conduta retaliatória. Não consta dos autos qualquer notificação prévia, ato administrativo ou indício probatório de que a operadora ré tenha manifestado a intenção de cancelar o contrato do requerente, ônus probatório que incumbia ao autor a teor do art. 373, inciso I, do Código de Processo Civil. A discussão travada pela demandada restringiu-se estritamente à controvérsia sobre a cobertura do internamento pleiteado, mantendo-se hígido o vínculo contratual entre as partes. Ante o exposto, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para: a) confirmar integralmente a tutela de urgência deferida nos autos, tornando definitiva a obrigação da ré de autorizar e custear integralmente o tratamento de internação do autor na Clínica da Obesidade Ltda., pelo período prescrito pelo médico assistente, incluindo despesas médico-hospitalares, equipe multidisciplinar, taxas, materiais e exames correlatos; b) determinar que a ré autorize e custeie o tratamento complementar e de manutenção pós-alta, consistente em dois dias consecutivos de internação por mês, na mesma clínica, pelo período de até 24 meses, mediante apresentação periódica dos relatórios médicos de evolução; Em razão da sucumbência mínima da parte autora, condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. P.R.I. Após o trânsito em julgado e cumpridas as formalidades legais, arquivem-se os autos, com a devida baixa na distribuição. Salvador/BA, 01 de setembro de 2026. LEONARDO MACIEL ANDRADE Juiz de Direito Auxiliar