8007465-87.2022.8.05.0146

Intimação

TJBA · Desa. Graça Marina Vieira Furtado · Ementa

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8007465-87.2022.8.05.0146 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: A. P. G. P. e outros (2) Advogado(s): SYLVIO ROBERTO DE PINHEIRO SOARES, LIVIO GOMES RIBEIRO, KARINA MARTINS OLIVEIRA, FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros (2) Advogado(s):FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO, KARINA MARTINS OLIVEIRA, LIVIO GOMES RIBEIRO, SYLVIO ROBERTO DE PINHEIRO SOARES ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL SIMULTÂNEA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. LEI Nº 14.454/2022. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. EXAMES GENÉTICOS DE ALTA COMPLEXIDADE. ESSENCIALIDADE DIAGNÓSTICA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. NATUREZA PEDAGÓGICA E EDUCACIONAL. EXCLUSÃO MANTIDA. MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR E COMUM. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. PRECEDENTES DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. NEGATIVA DE TRATAMENTO ESSENCIAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MAJORAÇÃO PARA R$ 10.000,00. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por menor impúbere, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84), Epilepsia (CID G40) e outros transtornos de aprendizagem, em face da BRADESCO SAÚDE S/A. O autor pleiteia o custeio integral de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (40 horas semanais), acompanhamento em ambiente escolar, exames genéticos (Exoma) e fornecimento de medicamentos contínuos (Risperidona, Concerta e Lamitor), além de reparação extrapatrimonial. A sentença julgou os pedidos parcialmente procedentes, excluindo o acompanhamento escolar e a natação, mas mantendo exames e medicamentos, com danos morais fixados em R$ 4.000,00. Ambos os litigantes interpuseram recursos de apelação visando a reforma dos pontos desfavoráveis. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em: (i) definir a obrigatoriedade de cobertura do método ABA e a validade da negativa baseada no rol da ANS; (ii) verificar se o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e as aulas de natação integram o dever assistencial da operadora; (iii) analisar a licitude da exclusão de exames genéticos especializados e de medicamentos de uso domiciliar não oncológicos; e (iv) avaliar a ocorrência de dano moral e a adequação do valor arbitrado na origem. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica entre segurado e plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), impondo-se a interpretação das cláusulas de forma favorável ao vulnerável. Com o advento da Lei nº 14.454/2022, a taxatividade do rol da ANS passou a ser mitigada, devendo prevalecer a indicação do médico assistente desde que haja comprovação de eficácia científica e plano terapêutico, requisitos plenamente atendidos pelo método ABA no tratamento do TEA. 4. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, bem como as aulas de natação adaptada, possuem natureza eminentemente pedagógica e educacional, extrapolando o escopo assistencial médico-hospitalar do contrato de seguro-saúde. A responsabilidade por prover suporte de inclusão escolar recai sobre as instituições de ensino ou sobre o Estado, não se configurando abusiva a negativa da operadora de saúde quanto a esses itens específicos. 5. Os exames genéticos de sequenciamento de exoma e triagem metabólica são instrumentos diagnósticos indispensáveis para o manejo clínico de paciente com TEA e epilepsia severa, sendo abusiva a recusa de meios necessários à detecção da etiologia de patologia coberta pelo plano. 6. É lícita a exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar e comum, de autoadministração, que não se enquadrem nas exceções legais (antineoplásicos orais e home care), conforme consolidada jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 7. A negativa injustificada de tratamento de saúde essencial para criança em fase crítica de desenvolvimento acarreta abalo emocional que ultrapassa o mero dissabor, configurando dano moral in re ipsa. O valor indenizatório de R$ 4.000,00 deve ser majorado para R$ 10.000,00, patamar que melhor se coaduna com os princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e com os precedentes deste Tribunal para casos de autismo. IV. DISPOSITIVO 8. Recursos conhecidos e parcialmente providos. Sentença reformada para majorar os danos morais e excluir o custeio de medicamentos domiciliares. Teses de julgamento: "1. As operadoras de planos de saúde estão obrigadas a custear o tratamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com TEA, independentemente de previsão específica no rol da ANS, diante da mitigação operada pela Lei nº 14.454/2022." "2. O suporte terapêutico em ambiente escolar e domiciliar possui caráter pedagógico-educacional, não integrando a cobertura médico-assistencial obrigatória dos contratos de saúde." "3. É lícita a cláusula que exclui o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não oncológicos, ainda que essenciais ao tratamento de comorbidades do autismo." ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8007465-87.2022.8.05.0146, em que figuram como apelante ARTHUR PESQUEIRA GUIMARÃES PINTO e BRADESCO SAÚDE S/A e como apelado ARTHUR PESQUEIRA GUIMARÃES PINTO e BRADESCO SAÚDE S/A. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AOS RECURSOS, nos termos do voto da eminente Relatora. Sala das Sessões, data registrada no sistema. Desa. GRAÇA MARINA VIEIRA FURTADO Relatora