8001908-05.2026.8.05.0074

Intimação

TJBA · 1ª V DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS DE DIAS D'ÁVILA · Sentença

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS DE DIAS D'ÁVILA Processo: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL n. 8001908-05.2026.8.05.0074 Órgão Julgador: 1ª V DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS DE DIAS D'ÁVILA AUTOR: EDINEI ALEX FIGUEIREDO BOTELHO e outros Advogado(s): CRISTIANO PATROCINIO DOS SANTOS (OAB:BA53789) REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES registrado(a) civilmente como ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB:MA19212) SENTENÇA Vistos. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por EDINEI ALEX FIGUEIREDO BOTELHO e GABRIELA ALVES BOTELHO em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., por meio da qual, pretendem compelir a operadora ao custeio de procedimento cirúrgico ortopédico indicado à segunda autora, além da reparação pelos danos morais que afirmam decorrer da negativa de cobertura. A segunda autora é beneficiária de plano de saúde administrado pela demandada e apresenta lesão no joelho esquerdo, tendo sido indicada intervenção cirúrgica. A tutela de urgência foi anteriormente deferida para determinar à requerida a autorização e disponibilização do procedimento cirúrgico, materiais, exames e insumos necessários, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 20.000,00. A requerida formulou pedido de reconsideração, posteriormente indeferido, e apresentou contestação. Realizada audiência de conciliação, não houve composição. A demandada reiterou a defesa e postulou a improcedência, enquanto os autores reiteraram os pedidos iniciais e requereram a manutenção da tutela anteriormente deferida. O processo encontra-se suficientemente instruído para julgamento. A controvérsia não exige prova pericial complexa. Não existe divergência relevante acerca da existência da lesão ortopédica da segunda autora, tampouco acerca da indicação médica de tratamento cirúrgico. O próprio exame de ressonância magnética demonstra, dentre outros achados, lesão de alto grau do ligamento cruzado anterior e lesão do corno posterior do menisco medial. O ponto controvertido consiste em definir se o procedimento cirúrgico indicado está compreendido na segmentação assistencial efetivamente contratada, questão essencialmente documental e jurídica. Está, portanto, preservada a competência do Juizado Especial, sendo desnecessária maior dilação probatória. A relação estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, incidindo as normas do Código de Defesa do Consumidor, sem prejuízo da legislação específica relativa aos planos privados de assistência à saúde. A aplicação do CDC, entretanto, não implica que toda e qualquer limitação de cobertura seja, por si só, abusiva. A Lei nº 9.656/98 admite expressamente a comercialização de planos com diferentes segmentações assistenciais, dentre elas, a ambulatorial e a hospitalar, estabelecendo coberturas mínimas distintas para cada modalidade. No caso concreto, a documentação contratual é particularmente esclarecedora. O produto denominado "NOSSO PLANO A IN GM JN 084", registro ANS nº 484244198, possui as seguintes características: "Segmentação assistencial: AMBULATORIAL" e "Padrão de acomodação: SEM ACOMODAÇÃO". O contrato igualmente registra que sua forma de contratação é individual ou familiar e que sua segmentação de atendimento é ambulatorial. Mais adiante, nas condições relativas às coberturas, estabelece expressamente: "O referido produto não possui cobertura HOSPITALAR." Quanto à cobertura ambulatorial, o instrumento assegura os procedimentos compatíveis com essa segmentação, observando o Rol da ANS e as respectivas diretrizes, mas exclui os eventos que demandem cobertura própria da segmentação hospitalar. Não se trata, portanto, de cláusula obscura inserida de maneira acessória ou capaz de frustrar a finalidade de uma cobertura hospitalar contratada. Cuida-se da própria modalidade do produto adquirido, elemento que delimita o risco assumido pela operadora e, consequentemente, a contraprestação paga pelo consumidor. Conforme documento apresentado nos autos, a solicitação administrativa dizia respeito ao procedimento: "RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR OU POSTERIOR - PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE JOELHO", código 30733073. Trata-se de cirurgia ortopédica destinada ao tratamento das alterações constatadas no exame da autora. A circunstância de determinado procedimento estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não significa, por si só, que deva ser coberto por todas as segmentações de planos existentes. O rol deve ser interpretado conjuntamente com a modalidade assistencial contratada. Não seria juridicamente adequado transformar um produto de cobertura exclusivamente ambulatorial, em plano hospitalar pela simples circunstância de, posteriormente, surgir indicação de tratamento que demande estrutura não abrangida pelo contrato. Essa conclusão não representa autorização para que operadoras excluam arbitrariamente tratamento de doença coberta. É necessário distinguir duas situações. Uma coisa é o plano possuir cobertura hospitalar e tentar restringir determinado método ou procedimento indispensável ao tratamento de enfermidade coberta. Outra, distinta, é o consumidor ter contratado produto sem segmentação hospitalar e pretender que a operadora arque com assistência própria de modalidade que não integra o negócio celebrado. É esta última a hipótese dos autos. A conclusão definitiva não fica impedida pela tutela de urgência anteriormente concedida. A decisão interlocutória foi proferida em cognição sumária e tomou como premissa, naquele momento, que a negativa estava relacionada à alegação de doença ou lesão preexistente, tendo expressamente consignado a insuficiência de elementos para reconhecer essa causa de exclusão. Após a formação do contraditório, porém, o contexto probatório foi ampliado. A requerida esclareceu que o fundamento da recusa não era doença preexistente, mas a ausência de cobertura hospitalar em razão da segmentação ambulatorial do plano contratado. O contrato posteriormente analisado confirma essa circunstância. As decisões proferidas em tutela provisória não produzem coisa julgada material e podem ser revistas por ocasião do julgamento definitivo, quando realizada cognição exauriente. Desse modo, diante do conjunto probatório atualmente disponível, a tutela não comporta confirmação. Também não altera essa conclusão a afirmação de que o quadro demanda tratamento célere. A autora relata que o acidente ocorreu aproximadamente entre junho e julho de 2025, enquanto a ação somente foi ajuizada em maio de 2026. A própria ré sustenta que os documentos apresentados classificam a cirurgia como procedimento eletivo e assinala inexistir documento médico caracterizando risco imediato de vida ou de lesão irreparável. Ainda que a intervenção seja clinicamente necessária - circunstância que não se põe em dúvida -, necessidade médica e urgência juridicamente apta a ampliar, nas hipóteses legalmente previstas, a cobertura de um plano exclusivamente ambulatorial não são conceitos automaticamente equivalentes. Os elementos dos autos não demonstram situação emergencial contemporânea à negativa capaz de converter permanentemente a segmentação contratada em cobertura hospitalar. O pedido indenizatório igualmente não merece acolhimento. O dano moral decorrente de negativa de cobertura pressupõe, no caso concreto, comportamento ilícito ou abusivo da operadora capaz de agravar indevidamente a situação de vulnerabilidade do beneficiário. Reconhecida, contudo, a legitimidade da recusa em razão da ausência de contratação de cobertura hospitalar, inexiste ato ilícito imputável à demandada. O sofrimento decorrente da enfermidade da autora é evidente, mas não pode ser juridicamente transferido à operadora quando o tratamento pretendido extrapola a segmentação assistencial contratada. Ausentes, portanto, os pressupostos dos arts. 186 e 927 do Código Civil. Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados por EDINEI ALEX FIGUEIREDO BOTELHO e GABRIELA ALVES BOTELHO em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., resolvendo o mérito na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil. Em consequência, REVOGO A TUTELA DE URGÊNCIA concedida no ID 562321906, ficando cessada, a partir desta sentença, a obrigação imposta à requerida por força daquela decisão. Considerando a improcedência da pretensão que fundamentava a tutela provisória, ficam igualmente prejudicadas as astreintes nela cominadas, não subsistindo título executivo em favor dos autores a esse respeito. Caso o procedimento cirúrgico já tenha sido integralmente realizado em cumprimento à ordem judicial, a presente sentença não autoriza, por si só, cobrança regressiva automática dos respectivos custos contra a beneficiária, matéria que, inexistindo pedido específico e contraditório adequado nos autos, não integra o objeto deste julgamento. Mantenho a gratuidade da justiça anteriormente deferida. Sem custas processuais e honorários advocatícios nesta fase, nos termos dos arts. 54 e 55 da Lei nº 9.099/95. Atenda-se ao pedido formulado pela demandada para que as futuras intimações sejam realizadas em nome do advogado indicado na ata de audiência, ANDRE MENESCAL GUEDES - OAB/MA nº 19.212, observadas as habilitações constantes dos autos. Em caso de interposição de Recurso Inominado, certifique a Secretaria sua tempestividade e regularidade formal, bem como a existência de preparo recursal ou eventual concessão de gratuidade da justiça. Estando presentes os pressupostos de admissibilidade, RECEBO o recurso em seu efeito devolutivo, nos termos do art. 43 da Lei nº 9.099/95. Intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões no prazo legal de 10 (dez) dias. Apresentadas as contrarrazões ou certificado o decurso do prazo sem manifestação, remetam-se os autos à Egrégia Turma Recursal competente, independentemente de nova conclusão. Não sendo interposto recurso, certifique-se o trânsito em julgado. Atente-se para os requerimentos de intimações exclusivas, para evitar nulidade processual (art. 272, § 5° do CPC). Ademais, verifique-se a adequação da classe processual na capa dos autos, procedendo de ofício sua retificação, se incorreta. Nos termos do art. 5°, inciso LXXVIII,, da CF e art. 188 do CPC, sirva o presente pronunciamento judicial como mandado/ofício para os fins necessários. P.I.C. Dias d'Ávila/BA, datado e assinado digitalmente. DAVI VILAS VERDES GUEDES NETO Juiz de Direito.