8001148-29.2020.8.05.0248

Intimação

TJBA · 2ª VARA DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE SERRINHA

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª VARA DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE SERRINHA Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8001148-29.2020.8.05.0248 Órgão Julgador: 2ª VARA DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE SERRINHA AUTOR: MANOEL LIMA RIBEIRO Advogado(s): RENATA DE MATOS ARAUJO (OAB:BA24592) REU: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): SENTENÇA 1. Trata-se ação de indenização de danos materiais e morais deduzida por MANOEL LIMA RIBEIRO em face do ESTADO DA BAHIA, objetivando a condenação do acionado ao pagamento do montante de R$3.200,00(três mil e duzentos reais) referente à compensação de dano material, assim como da quantia de R$50.000,00(cinquenta mil reais) a título de dano moral, ao argumento de ocorrência de negativa do demandado na autorização de realização de cirurgia para remoção de catarata em olho direito. Assevera ser beneficiário do PLANSERV e no mês de agosto de 2020 ao sentir desconforto em seus olhos procurou um oftalmologista, o qual indicou a realização de procedimento cirúrgico para remoção de catarata, denominado Avastin. Aduz que fez contato com o promovido objetivando autorização para efetivação da cirurgia no olho esquerdo, a qual foi negada, tendo sido, por necessidade, obrigado a pagar o procedimento no valor de R$1.600,00 (um mil e seiscentos reais), que foi realizado em 07/08/2020 na clínica Eve Clinic Ltda. Narra que no dia 09/08/2019 surgiram complicações no olho esquerdo, oriundas da cirurgia realizada 02(dois) dias antes, havendo a necessidade de aplicação do antiangiogênico no olho esquerdo, este no valor de R$ 1.600,00 (um mil e seiscentos reais), de modo que desembolsou o montante de R$3.200,00 (três mil e duzentos reais), haja vista, nova negativa do promovido. Refere que no dia 15/08/2020 requereu administrativamente o reembolso da quantia dispendida, não obtendo êxito. Sustenta a incidência do Código de Defesa do Consumidor ao caso, a configuração de responsabilidade objetiva do acionado e a sua condenação em danos morais em decorrência da falha na prestação dos serviços, que lhe causou abalos psicológicos. Juntou documentos. Despacho determinando a citação da parte ré, intimação para réplica e interesse na produção de provas e, ainda, deferindo a gratuidade da justiça (id.123900148). O acionado apresentou contestação, pugnando pela improcedência da demanda, sob a alegação de o caso dos autos não se amolda ao quanto estabelecido no art.17 do Decreto n.9.552/2005, que refere que o reembolso de despesas depende de requerimento administrativo e somente ocorre dentro da cobertura prevista e nas hipóteses de urgência ou emergência médica e quando não houver prestador no Estado da Bahia, condição que era de conhecimento do autor quando da inscrição no Planserv. Defende que se o promovente, por conta própria, resolveu custear o tratamento em questão, e deverá arcar com este ônus e com as consequências do seu ato, já que o Planserv obedece aos princípios orçamentários do Estado, sendo que o processo de pagamento dos seus prestadores ocorre em consonância com a tabela por ele praticada, assim como que, na hipótese de sua condenação ao reembolso, que este seja na forma prevista na tabela do Planserv. Requereu a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608/STJ, pela superação da Súmula n.09/TJBA, por ser entidade de autogestão, assim como a inexistência de dano moral, por entender que o mesmo não ficou comprovado e que apenas cumpre o quanto determinado na lei de regência (id.139567015). Na oportunidade colacionou ao feito novo documento (id.143824948). A parte ré manifestou que não tem provas a produzir (id.149141212). Em réplica o demandante reiterou os termos da petição inaugural e manifestou desinteresse na produção de novas provas (id.154835707). Despacho convertendo o julgamento em diligência e ordenando a intimação das partes para colacionarem documentos necessários ao julgamento do mérito da ação (id. 377743641). Manifestação do autor (id. 446175063). O acionado acostou novos documentos ao feito (id. 512508443), sendo que, devidamente instado (id. 544040317), o demandante quedou-se inerte em relação à referida documentação. Os autos vieram conclusos. 2. É o suficiente a relatar. DECIDO. O feito comporta julgamento antecipado na forma do art.355, inciso I, do Código de Processo Civil, sendo desnecessária a produção de novas provas para o seu deslinde, como bem pontuaram as partes. É cediço que o Planserv é plano de autogestão, sendo inaplicável nas ações em que é parte o Código de Defesa do Consumidor, na forma do enunciado da Súmula 608 do STJ, sendo este fato reconhecido pela jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por meio da revogação do Enunciado n. 09 de sua Súmula. A presente lide rege-se, portanto, pelo disposto na Lei n. 9.565/1998 (Lei dos Planos de Saúde), assim como pelo Código Civil e pela normativa editada pela Agência Nacional de Saúde - ANS. O autor evidenciou que nos dias 07/08/2019 e 04/09/2019 pagou à Eye Clinic Ltda o montante de R$3.200,00 (três mil e duzentos reais) referente a procedimento de Avastin e de aplicação de antiangiogênico em olho esquerdo (evento 78126990). De outro lado, o promovente, devidamente intimado para apresentar ao feito o receituário/relatório médico que indicou o procedimento cirúrgico para a remoção de catarata, denominado Avastin, assim como documento comprobatório da negativa do procedimento pelo Planserv (evento 377743641), alegou que não os possuía (id. 446175063). Por sua vez, o demandado juntou aos fólios documentos relatando que o Planserv possui cobertura para o procedimento de cirurgia para remoção de catarata, bem como para o fornecimento do medicamento Bevacizumabe (Avastin) e, ainda, que não houve solicitação administrativa por parte do autor em relação ao procedimento e ao fármaco citados (eventos 143824948 e 512508443). Não havendo prova de prévio requerimento de realização de cirurgia pelo plano, a controvérsia surge com relação o direito do autor ser reembolsado pelo procedimento. O art.12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 determina o dever do plano de saúde de reembolsar o usuário em atendimentos de urgência e emergência realizados fora da rede. Transcrevo: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; De igual modo, o Decreto n. 9.552/2005 assim preceitua sobre a possibilidade de reembolso: Art. 17 - O sistema de reembolso de despesas médico-hospitalares para a utilização de serviços fora da rede referenciada obedecerá aos limites previstos na tabela de remuneração da Rede Credenciada adotada pelo PLANSERV. § 1º - O reembolso de que trata o caput deste artigo só ocorrerá na hipótese de não existirem hospitais, clínicas ou profissionais credenciados junto ao PLANSERV, para atendimento das necessidades dos beneficiários, no Estado da Bahia, e desde que obedecido o critério de regionalização da Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais definido pela CAS. 2º - O reembolso se dará apenas em casos de urgência ou emergência, dentro da cobertura prevista no art. 14 deste Regulamento, condicionado à auditoria da CAS. (Grifos nossos). No caso vertente, demonstrou-se que não houve solicitação administrativa junto ao Planserv para realização da cirurgia para remoção de catarata, bem como para o fornecimento do medicamento Bevacizumabe (Avastin). A operadora, por seu turno, alega que possui cobertura para ambos, assim como não ocorreu pleito de reembolso administrativo das despesas comprovadas pelo acionante. O promovente não se evidenciou os requisitos cumulativos previstos na normativa, quais sejam: urgência ou emergência, negativa do Planserv e impossibilidade de realização do procedimento por médico credenciado ao plano na forma autorizada. Com efeito, o autor não comprovou que o procedimento em debate se caracterizaria como emergência médica, por se encontrar em situação de risco eminente à vida ou à saúde que demandasse atendimento imediato ou em situação de urgência médica que determinasse a necessidade de atendimento célere, mas não imediato. Desse modo, o demandante não comprovou o fato constitutivo de seu direito, o que lhe competia na forma do art. 373, inciso I, do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 373. O ônus da prova incumbe: I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito; II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. No sentido destaca-se o seguinte entendimento jurisprudencial: JUIZADOS ESPECIAIS. AGRAVO INTERNO. CABIMENTO. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO INOMINADO. HIPÓTESE DE JULGAMENTO MONOCRÁTICO. RESOLUÇÃO 02/2021 DO TJBA. MATÉRIA OBJETO DE RECURSO INOMINADO COM ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NA TURMA RECURSAL. PLANSERV. REEMBOLSO PROCEDIMENTO MÉDICO. REQUISITOS PARA REEMBOLSO PREVISTOS NO ART 12, VI, DA LEI 9.656/98 (PLANOS DE SAÚDE) E ART. 17 DECRETO ESTADUAL N. 9.552/2005. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO CUMULATIVA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA E INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA JUNTO AO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PROVA DE PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS CUMULATIVOS. AUSÊNCIA DE PROVAS SOBRE FATOS CONSTITUTIVOS DO DIREITO AUTORAL. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8106255-27.2020.8.05.0001, em que figuram como apelante ENEIDA MARIA BATISTA LEAL e como apelada ESTADO DA BAHIA. ACORDAM os magistrados integrantes da 6ª Turma Recursal do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE EM CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO INTERNO PARA MANTER INTEGRALMENTE A DECISÃO RECORRIDA, nos termos do voto do relator. PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000807-60.2020.8 .05.0229 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: OLGA BARBOZA PEIXOTO Advogado (s): MARINA BASILE APELADO: ESTADO DA BAHIA Advogado (s): ACORDÃO DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO . NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. COBERTURA AUTORIZADA PELO PLANO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Cinge-se o objeto da irresignação recursal ao não reconhecimento do direito da autora à compensação por danos materiais e morais, em razão da negativa do PLANSERV de reembolsar o valor pago a título de honorários médicos . II. A jurisprudência consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmula 608, estabelece que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde geridos por entidades de autogestão, como o PLANSERV, devendo-se observar as disposições do Código Civil e regulamentações específicas. III. O reembolso de despesas médicas em planos de autogestão, conforme disposto no art . 17 do Decreto Estadual nº 9.552/2005 e no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, somente é devido em casos de urgência ou emergência e na inexistência de serviços credenciados para atender às necessidades do beneficiário, o que não se aplica ao caso, dado que o procedimento cirúrgico realizado foi eletivo e previamente autorizado pelo plano. IV. A análise da documentação apresentada demonstra que a indicação para a cirurgia era eletiva, sem urgência ou emergência, além de que o procedimento estava coberto e foi devidamente autorizado pelo plano de saúde, inexistindo ato ilícito por parte do Planserv. V. A ausência de comprovação de descumprimento contratual por parte da entidade de autogestão inviabiliza a pretensão de indenização por danos materiais e morais, em linha com os precedentes jurisprudenciais citados, que reforçam a necessidade de observância ao regramento aplicável aos planos de autogestão e à ausência de negativa de cobertura. VI. Recurso não provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº 8000807-60.2020 .8.05.0229, em que é apelante OLGA BARBOZA PEIXOTO e apelado o ESTADO DA BAHIA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do e . Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2025. Presidente Desa. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib Relatora Procurador (a) de Justiça (TJ-BA - Apelação: 80008076020208050229, Relator.: MARIA DO SOCORRO SANTA ROSA DE CARVALHO HABIB, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/04/2025) 3. Ante todo o exposto, JULGO IMPROCEDENTE o pedido, extinguindo o feito com resolução de mérito na forma do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. 4. Condeno o requerente ao pagamento das custas processuais, assim como em honorários advocatícios que ora arbitro em 10%(dez por cento) sobre o valor da causa, ficando ambas as obrigações suspensas na forma do art.98, §º, do CPC, diante da gratuidade da justiça deferida. 5. Havendo apresentação do recurso de apelação, intime-se o(a) apelado(a) para, no prazo de 15(quinze) dias, querendo, apresentar contrarrazões, na forma do art. 1.010, § 1º, do CPC. Decorrido o prazo, com ou sem apresentação de contrarrazões, salvo se o(a) apelado(a) interpuser apelação adesiva ou proceder na forma do art. 1.009, § 2º, do CPC, encaminhe-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, com nossas homenagens. Caso o(a) apelado(a) interponha apelação adesiva ou proceda na forma do art. 1.009, § 2º, do CPC, intime-se a parte apelante para, no prazo de 15 (quinze) dias, querendo, apresentar contrarrazões, atentando-se de que o ente público goza do prazo em dobro em qualquer situação. Após, encaminhe-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, com nossas homenagens. 6. Proceda a Secretaria à adequação da autuação no que for pertinente. 7. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cumpra-se. 8. Após o trânsito em julgado da presente sentença, remetam-se os autos ao arquivo, com baixa. Serrinha, datada e assinada eletronicamente. AMANDA ANALGESINA RAMOS CARRILHO ANDRADE Juíza de Direito