8000451-43.2026.8.05.0039

Intimação

TJBA · 2ª V DE FAZENDA PUBLICA DE CAMAÇARI

COMARCA DE CAMAÇARI 2ª Vara da Fazenda Pública de Camaçari. Cento Administrativo de Camaçari, 5ª andar do Fórum de Camaçari, Centro Administrativo - CEP 42800-000 Fone: (71) 3621-8714 SENTENÇA PROCESSO Nº: 8000451-43.2026.8.05.0039 REQUERENTE: MARIA GORETH BANDEIRA RIBEIRO REQUERIDO: ESTADO DA BAHIA ASSUNTO/ CLASSE PROCESSUAL: [Plano de Autogestão do Poder Público (PLANSERV)] Vistos, etc. Dispensado o relatório, na forma dos arts. 38 da Lei n.º 9.099/95 c/c o 27 da Lei n.º 12.153/2009. Decido. 2. Rejeito a preliminar de inépcia da exordial por impossibilidade de pedido genérico eis que a petição inicial expõe de forma clara os fatos e fundamentos de seu pedido, deduzindo, de maneira igualmente inteligível, qual a pretensão que postula em face dos mesmos. Ademais, qualquer alegação sobre o cabimento da pretensão deduzida se trata de matéria que se confunde com o mérito da demanda e, como tal, será devidamente enfrentado. 3. Em relação ao mérito da demanda, da análise das alegações e elementos de convicção constantes dos autos, em cotejo com a legislação de regência e com a orientação dos Tribunais sobre a matéria versada, é de se concluir que a decisão ID 541073052 deve ser mantida em todos os seus termos, a conduzir à parcial procedência da demanda. 3.1. Sobre o pedido de reconhecimento do direito à cobertura do procedimento objeto desta lide: 3.1.1. De logo, é e se reiterar que, em que pese o eg. Tribunal de Justiça do Estado da Bahia ter acolhido a natureza de autogestão do PLANSERV (a resultar no seu enquadramento na ressalva prevista na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça; na inaplicabilidade, em relação ao mesmo, das normas da Lei n.º 8.078/90 e no cancelamento da Súmula 09 deste Tribunal), isso não afasta a aplicação, na espécie, dos princípios gerais do direito contratual, sabidamente a de necessidade de observância da boa-fé objetiva, da função social do contrato, proteção à confiança, bem como os ditames constitucionais de proteção da dignidade da pessoa humana. Neste sentido: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAÇÃO EXPERIMENTAL - USO OFF-LABEL. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O acórdão recorrido está em sintonia com o entendimento firmado por este Superior Tribunal de Justiça segundo o qual é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental. 2. Aplicação do entendimento acima descrito às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 3. Agravo interno desprovido." (STJ, AREsp. 1.653.706 (AgInt)-SP, Terceira Turma, relator O Ministro Marco Aurélio Bellizze, "D.J.-e" de 26.10.2020); "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. ALEGADA INAPLICABILIDADE DO CDC. DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO RECURSAL. APLICAÇÃO, POR ANALOGIA, DA SÚMULA 284/STF, NO PONTO. ACÓRDÃO FUNDAMENTADO EM DISPOSITIVOS DO CÓDIGO CIVIL E DAS NORMAS RELATIVAS AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO E RELATIVO À DOENÇA ABRANGIDA PELO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. ALEGADO TRATAMENTO EXPERIMENTAL. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. A AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO." (STJ, AREsp. 1.400.756 (AgInt)-RS, Terceira Turma, relator o Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, "D.J.-e" de 04.9.2020) "APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI 9.656/98. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. APLICAÇÃO DO CC. CONTRATO DE ADESÃO. RECUSA DE COBERTURA. NÃO CABIMENTO. 1. Apelação interposta da r. sentença que julgou improcedente o pedido inicial para determinar a autorização e custeio pelo plano de saúde de procedimento indicado por médico assistente. 2. O e. Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 1931/98 declarou inconstitucional o artigo 10, §2º, e o artigo 35-E, ambos da Lei 9.656/98, que previa a incidência das novas regras relativas aos planos de saúde para os contratos celebrados anteriormente a sua vigência, sob pena de violação ao direito adquirido e ao ato jurídico perfeito. 3. O contrato de plano de saúde firmado entre as partes foi firmado em 1997, isto é, antes da vigência da Lei nº 9.656/1998. Além disso, trata-se de entidade de autogestão, motivo pelo qual deve observar o teor da Súmula nº 608 do STJ 'aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão'. 4. Ainda que não se aplique a Lei nº 9.656/98 e a lei consumerista na demanda, as cláusulas contratuais permanecem passíveis de interpretação, com fundamento nos princípios que regem as relações contratuais, especialmente o da boa fé objetiva e da função social do contrato, e, sobretudo, no princípio da dignidade humana e a indisponibilidade do direito a saúde. 5. Ao plano de saúde é permitido o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico que, diante do quadro clínico apresentado, prescreverá a melhor terapia ao paciente. 6. O contrato firmado entre as partes prevê a cobertura de exames e procedimentos em casos de câncer, razão pela qual se mostra indevida a negativa de cobertura do procedimento indicado com caráter de urgência pelo médico da parte autora. 7. O direito à saúde é bem indisponível que, entre outros, aparece como consequência imediata da consagração da dignidade da pessoa humana como fundamento da República Federativa do Brasil - artigos 1º, I, e 6º, caput, da CF/88 -, e seus artigos 196 e 197 preceituam como de relevância pública as ações e serviços de saúde. 8. Apelação da autora conhecida e provida." (TJDFT, Apelação Cível 07290359120208070001, Segunda Turma Cível, relator o Desembargador Cesar Loyola, "D.J.-e" de 17.3.2021). 3.1.2. Feita essa advertência, dos documentos acostados à exordial, verifico que, consoante documento de ID 538389017, o(a) postulante é devidamente filiado(a) ao plano de saúde mantido pela Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais - PLANSERV, não constando dos autos qualquer informação no sentido de que não esteja em pleno gozo das prerrogativas inerentes a esta condição. Da mesma forma, conforme documentos IIDD 538389021 e 538389024, a parte autora fora diagnosticada com fratura compressiva com achatamento do corpo vertebral de T11 em 60% de achatamento e retropulsão do muro posterior com compressão medular (CID 10 S32.0) e osteoporose avançada. Em face disso, teria recebido indicação de submissão a tratamento cirúrgico de artrodese de coluna toraco-lombar de T9 até L2, com todos os materiais indicados no relatório médico. Requerida autorização de cobertura, o custeio fora apenas parcialmente autorizado (IIDD 538389015 e 538389016), não contemplando todos os materiais constantes em relatório médico. 3.1.3. De logo, é importante destacar que o procedimento objeto do presente pedido, tal como informado pela parte autora, o procedimento de artrodese com vertebroplastia está incluído no rol de procedimentos anexo à Resolução Normativa n.º 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que "atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998", publicado no D.O.U. de 02.3.2021. Por igual, o pronunciamento do especialista do Sistema NATJUS ID 541029616 é claro ao assentar que o mesmo possui cobertura pelo PLANSERV, bem como a adequação do procedimento prescrito para a condição clínica do paciente, além de justificativa da alegação de urgência. 3.1.4. Leio do Decreto estadual n.º 9.552/2005 (que rege o plano de saúde em análise): "SEÇÃO II DOS SERVIÇOS SEM COBERTURA Art. 16º - Não estão cobertos pelo PLANSERV: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, assim definido pela autoridade competente; II - cirurgia plástica, tratamento clínico ou cirúrgico com finalidade estética ou social - mesmo que justificados por uma causa médica - exceto quando necessários à restauração das funções de algum órgão ou membro decorrente de tratamento cirúrgico de neoplasia maligna e desde que comprovadas por laudo anatomopatológico; III - cirurgia de mudança de sexo, impotência sexual, tratamentos de disfunção erétil e de esterilidade, de inseminação ou fecundação artificial, métodos anticonceptivos e suas reversões, ginecomastia masculina e abortamento provocado e suas consequências e quaisquer outras internações hospitalares cuja finalidade seja a de exclusivo controle da saúde; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos de uso continuado quando o beneficiário se encontre em regime ambulatorial, exceto quando se tratar de Programas de Prevenção instituídos para o PLANSERV; VI - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico ou com finalidade estética; VII - procedimentos odontológicos; VIII - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas sociedades competentes, e tratamentos cirúrgicos para alteração do corpo; IX - casos decorrentes de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; X - procedimentos diagnósticos e terapêuticos não reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina; XI - internações clínicas ou cirúrgicas e procedimentos de diagnose e terapia não prescritos ou solicitados pelo médico assistente; XII - procedimentos decorrentes de doenças ocupacionais e suas conseqüências; XIII - procedimentos decorrentes de acidentes de trabalho e suas conseqüências; XIV - sessões e tratamentos ou qualquer outro procedimento de medicina alternativa, psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, exceto quando se tratar de Programas Instituídos pelo PLANSERV; XV - despesas com acompanhantes, exceto para pacientes menores de 18 (dezoito) anos e com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, e despesas extra-hospitalares, tais como telefonemas, consumo de frigobar, lavanderia, refeições, jornais, TV, estacionamento, objetos destruídos ou danificados e outras de caráter pessoal ou particular; XVI - enfermagem particular; XVII - curativos e medicamentos ministrados ou utilizados fora do regime de internação hospitalar ou domiciliar ou fora do atendimento ambulatorial; XVIII - internação em acomodação diferente da optada pelo beneficiário e todas as despesas adicionais conseqüentes da opção do beneficiário, seus dependentes e agregados; XIX - permanência hospitalar após alta médica; XX - tratamento de doenças epidêmicas declaradas pela Autoridade Sanitária competente; XXI - materiais e medicamentos importados, desde que não existentes equivalentes nacionais e aqueles não reconhecidos pela ANVISA ou Ministério da Saúde; XXII - transplante, com exceção de rim e córnea; XXIII - vacinas e autovacina; XXIV - aparelhos estéticos e tratamentos clínicos, cirúrgicos ou endocrinológicos, com a finalidade estética ou para alterações somáticas; XXV - procedimentos médico-hospitalares para os quais o beneficiário esteja cumprindo período de carência, ressalvados os casos de urgência e emergência; XXVI - atendimentos referentes a atos proibidos pelo Código de Ética Médica; XXVII - exames cuja finalidade não seja a de tratamento de doença ou sintoma, anomalia ou lesão, tais como os destinados à prova de paternidade e aqueles para instruir processos judiciais e outros de mesma natureza." Nestes termos, não se verifica no rol de exclusões regulamentares o procedimento em testilha. E nem se alegue a impossibilidade de cobertura por se tratar de procedimento de OPME (Ortoses, Próteses e Materiais Especiais). Isto porque, nos termos do art. 16, VI, do Decreto Estadual 9.552/2006, somente existe previsão de exclusão de cobertura referente ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios quando não ligados ao ato cirúrgico ou com finalidade estética. Ora, no caso, tem-se que a utilização dos artefatos é da essência do procedimento, não havendo, à luz dos princípios da boa-fé objetiva, justificativa para a exclusão de cobertura. 3.1.5. Saliente-se, igualmente que, como sabido, o eg. Superior Tribunal de Justiça tem firme orientação no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado (neste sentido: AREsp. 1.433.651 (AgInt)-PE, STJ, Quarta Turma, relator o Ministro Raul Araújo, "D.J.-e de 21.6.2019). Não havendo cláusula limitadora da cobertura para as doenças em tratamento, deve ser promovida a devida cobertura do tratamento proposto pelo médico assistente. Ainda sobre o tema, não se recusa à Auditoria do Plano de Saúde o poder de verificar a conformidade do(a) procedimento/terapia cuja cobertura se requer aos termos do produto contratado. Entretanto, este juízo de adequação não pode imiscuir no método de tratamento e na autonomia do profissional médico (que goza da confiança do paciente) acerca da deliberação sobre a forma de melhor conduzir o tratamento. É dizer: em havendo cobertura, qualquer ressalva ou modulação do tratamento prescrito se configura indevida interferência na autonomia do médico responsável de prover o melhor tratamento do paciente em seus cuidados, em direta afronta às prerrogativas previstas nos arts. 4º e 5º da Lei n.º 12.842/2013. Neste sentido, destaco, inter plures: "CONSUMIDOR. REVELIA. PRESUNÇÃO RELATIVA DE VERACIDADE. SEGURO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO. MEDICAÇÃO. RISCO DE PARAPLEGIA EMINENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. A ausência de oferta de contestação no prazo legal implica revelia, cujo efeito material geral é a presunção de veracidade dos fatos articulados pelo autor (art. 319 do CPC). Todavia, a revelia não possui como corolário necessário e inarredável a procedência da demanda, tendo em vista a presunção de veracidade ser "iuris tantum", admitindo, portanto, julgamento contrário ao autor. Compete ao plano de saúde indicar apenas a doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada sua interferência no procedimento indicado, não podendo, dessa forma, imiscuir-se no tratamento que deve o paciente se submeter, mormente quando presentes a prescrição médica e a urgência no tratamento, decorrente do grave risco de paraplegia. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem admitido a possibilidade de arbitramento de danos morais, em caso de negativa injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde. Isso porque, com essa atitude, aumentam-se as agruras e frustrações no paciente, cujo estado de saúde e psicológico já estão abalados pela própria doença. Na reparação de danos morais, há de se considerar a situação pessoal e funcional de cada parte, tendo em vista o caráter compensatório que se almeja e também a finalidade preventiva de desestimular práticas análogas por parte do responsável. Deve, pois, a indenização, assentar-se em critérios objetivos de forma a alcançar os fins reparatórios e preventivos visados. Recurso conhecido e não provido". (TJDFT, Apelação Cível nº 20140110088523, 6ª Turma Cível, relator o Desembargador Dr. HECTOR VALVERDE SANTANNA, "D.J." de 24.03.2015) "PLANO DE SAÚDE - A conduta da operadora se afigura indevida, de um lado, por representar indevida interferência na atividade médica - Cooperado ou não, o médico de confiança do paciente tem autonomia para prescrever a modalidade adequada de tratamento, à míngua de elementos técnicos e seguros que revelem o contrário Súmula 93 do TJ/SP - A implantação de "stent" é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98 - É certa a existência de orientação jurisprudencial pacífica a reconhecer dano moral indenizável em virtude de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde em situações emergenciais. Recurso desprovido". (TJSP, Apelação Cível nº 0000992-95.2009.8.26.0114, 9ª Câmara de Direito Privado, relator o Desembargador Dr. Piva Rodrigues, "D.J." de 23.01.2013). Por óbvio, é lícito à Operadora do Plano de Saúde auditar a conduta profissional dos profissionais médicos a si credenciados. Mas tal deve ser feito em procedimento administrativo autônomo, fora do tratamento do paciente. E, caso verificada irregularidades (como más práticas, superfaturamento ou prescrições indevidas), deve adotar medidas administrativas (descredenciamento e aplicação de multas eventualmente incidentes), cíveis e criminais contra o profissional ou estabelecimento médico que não reflitam no tratamento do paciente nem impliquem interferência na sua autonomia médica. 3.1.6. De destacar, ainda, a existência de precedentes entendendo pela obrigatoriedade da cobertura de procedimento como o que ora se analisa. Senão, confira-se: "DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO REEXAME NECESSÁRIO E APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO (SASSEPE). CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SÚMULA Nº 608/STJ. FORNECIMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTRODESE LOMBAR L2 COM UTILIZAÇÃO DE KIT DE CIFOPLASTIA ACK COM BALÃO A PORTADORA DE CERVICALGIA, ESPONDILOSE CERVICAL E DISCOPATIA CERVICAL/HÉRNIA DISCAL. NEGATIVA INJUSTIFICADA DO SASSEPE EM AUTORIZAR A CIRURGIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PRECEDENTES DO STJ. OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC NÃO CONFIGURADA. REDISCUSSÃO DA MATÉRIA DE MÉRITO. IMPOSSIBILIDADE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO IMPROVIDOS. DECISÃO UNÂNIME. 1. A parte embargada interpôs, na origem, ação ordinária, com pedido de liminar, no sentido de determinar ao IRH/PE (SASSEPE) autorizar a realização de procedimento cirúrgico de Artrose Lombar L2, com uso de Kit de Citoplasma ACK com balão . A liminar foi confirmada na sentença, a qual entendeu também por condenar o embargante por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), decisum confirmado por esta E. Corte de Justiça. Assim sendo, o embargante afirma que o acórdão recorrido contraria a Súmula nº 608 do STJ, na medida em que o SASSEPE é um sistema de saúde de regime estatutário não vinculado ao SUS, na modalidade de autogestão, portanto, não lhe sendo aplicado o CDC. 2. Editada a Súmula nº 608 pelo Superior Tribunal de Justiça restou revogada a Súmula nº 469, cuja redação dispunha: 'Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.' A Súmula 608 do STJ, veio ao mundo jurídico em abril de 2018, ficou definido que não se aplica o CDC às relações existentes entre operadoras de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão e seus filiados, nos contratos de cobertura médico-hospitalar, como na hipótese dos autos. 3. Embora atualmente a jurisprudência do STJ haver consolidado o afastamento do CDC aos planos que operam na modalidade de autogestão, entendo que, impõe-se, por razões de segurança jurídica, boa-fé e, principalmente, sob o enfoque do princípio da dignidade da pessoa humana, manter a tutela de urgência deferida (28/11/2014) em favor da embargada, tendo em vista que, à época, a orientação sumulada do STJ permitia a referida incidência. 4. Ademais, o fato de não ser aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. Ressalta-se ainda que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de cumprirem as obrigações legais e contratuais. 5. Precedentes do STJ citados. 6. Embargos de declaração improvidos à unanimidade, não considerando vulnerada a Súmula nº 608/STJ, pela fundamentação exposta." (TJPE, Embargos de Declaração Cível n. 0085820-48.2014.8.17.0001, Segunda Câmara de Direito Público, relator o Desembargador RICARDO DE OLIVEIRA PAES BARRETO, "D.J.-e" de 07.10.2019) No mesmo sentido: Apelação n. 0372418-98.2013.8.19.0001 (TJRJ, DÉCIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL, relator o Desembargador MAURO DICKSTEIN, "D.J.-e" de 16.8.2019). À vista do exposto, na esteira do quanto já decidido na decisão ID 541073052, forçoso é se reconhecer a abusividade da negativa do plano de saúde mantido pela parte demandada, a demandar a confirmação por sentença da tutela de urgência antes deferida. 3.2. Em relação ao pedido de indenização por danos extrapatrimoniais, três são os requisitos para que se impute a condenação à reparação por danos morais: a) o ato lesivo; b) o dano e c) o nexo de causalidade entre o ato praticado e o dano a que se submeteu a vítima. 3.2.1. A existência de ato lesivo está assentada na ilegitimidade da recusa de cobertura, na forma explanada no item anterior. 3.2.2. Em relação ao requisito do dano, é de se destacar que o eg. Superior Tribunal de Justiça, em julgamento submetido ao regime dos recursos repetitivos (tema 1.365), fixou tese no sentido de que a "simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor". Senão vejamos: "RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL . RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VÍTIMA. ALTERAÇÃO ANÍMICA . EFETIVA CONSTATAÇÃO. NECESSIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, em razão da recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista. 2. A controvérsia dos autos está em definir se a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa). 3. A recusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvida interpretativa das cláusulas contratuais até a contínua modificação das normas regulamentares, passando, ainda, pela indesejada oscilação da jurisprudência dos tribunais. 4. A diversidade quase que ilimitada dos tipos de tratamento médico e dos riscos a que se submete o paciente em caso de recusa à determinada terapia influencia diretamente na alteração de seu estado anímico, a ensejar ou não o reconhecimento de dano moral indenizável, devendo ainda ser sopesadas as consequências dessa recusa, não só sob o aspecto do agravamento da sua condição de saúde, mas também do maior ou menor abalo da sua condição psicológica. 5. A simples recusa de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a constatação de outros elementos que demonstrem efetiva lesão à esfera dos direitos extrapatrimoniais do segurado. 6. Tese para os fins do art. 1.040 do CPC: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. 7. Recurso especial não provido." (STJ, REsp. 2.165.670-SP e Resp. 2.197.574-SP, Segunda Seção, relator o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, "D.J.-e" de 20.3.2006 - negritos ausentes dos originais). Entretanto, não é menos verdadeiro que, se incabível reconhecimento automático e presumido do dano moral, é possível, se aferir pela realização do requisito do dano mediante constatação de elementos concretos que demonstrem efetiva alteração anímica da vítima. Neste sendo: "EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. DANO MORAL. ELEMENTOS CONCRETOS DEMONSTRADOS. TEMA 1365 DO STJ. JUÍZO NEGATIVO DE RETRATAÇÃO. I. CASO EM EXAME Deliberação sobre juízo de retratação, nos termos do art. 1.030, II, do CPC, em face de acórdão que manteve a condenação da Unimed Cuiabá ao fornecimento do Pazopanibe 800mg e ao pagamento de R$ 8 .000,00 a título de danos morais em favor de beneficiário portador de Condrossarcoma Mixoide Extra Esquelético, ao qual foi negada cobertura sob o fundamento de que o medicamento, embora constante no rol da ANS, possui indicação específica para câncer renal, não contemplando o diagnóstico apresentado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se o acórdão desta Câmara contraria a tese firmada no Tema 1365 do STJ, segundo a qual a simples recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa). III. RAZÕES DE DECIDIR O Tema 1365 do STJ veda apenas o reconhecimento automático e presumido do dano moral, exigindo elementos concretos que demonstrem efetiva alteração anímica da vítima, sem afastar a condenação quando tais elementos estiverem presentes. O acórdão reconheceu o dano moral com base em circunstâncias fáticas concretas - gravidade da doença, recidiva em múltiplos órgãos, ineficácia do tratamento anterior e situação de extrema vulnerabilidade -, não havendo presunção automática desvinculada do caso concreto. A aparente desconformidade decorre da formulação sintética da ementa, que não reproduz a fundamentação integral do voto, o qual evidencia plena consonância com a orientação do Tema 1365. IV. DISPOSITIVO E TESE Juízo negativo de retratação exercido. Tese de julgamento: O Tema 1365 do STJ não impede a condenação por danos morais em casos de recusa indevida de cobertura, vedando apenas o dano moral presumido desvinculado de elementos fáticos concretos. Demonstrados a gravidade da doença, o risco de agravamento irreversível e a situação de extrema vulnerabilidade do beneficiário, o dano moral está concretamente configurado, sem contrariedade à tese do Tema 1365 do STJ." (TJMT, Apelação Cível n. 1004444-16.2024.8.11.0041, Quarta Câmara de Direito Privado, relator o Desembargador SERLY MARCONDES ALVES, "D.J.-e" de 29.5.2026) Estabelecido tal cenário, a análise do caso concreto revela que, da negativa, resultou retardo da submissão da parte autora a procedimento cirúrgico para tratamento de grave enfermidade (o que resulta em indiscutível e natural abalo emocional e geração de ansiedade). Identifico, pois, concretamente, abalo a direito da personalidade a atender o requisito do dano. 3.2.3. Por fim, o nexo causal está comprovado por sobejo, pois a recusa indevida proveio da parte demandada. 3.2.4. Entretanto, tenho que o valor arbitrado pela autora na quantificação da quantia necessária à reparação do seu dano sofrido se revela excessiva. Assim, objetivando prevenir a ocorrência de enriquecimento ilícito do postulante, sopesando sua condição econômica, a conduta reprovável e porte econômico do réu, o ambiente e as circunstâncias de propagação e proliferação dos fatos lesivos, entendo que uma indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra suficientemente adequada aos fins a que se destina, vale dizer, compensa a vítima pelo dano moral experimentado e se mostra como instrumento de punição ao infrator, desestimulando o mesmo a reiterar na ilicitude e se alinha com os parâmetros firmados pela jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia. Senão, confira-se: Apelação Cível 0800082-15.2015.8.05.0274 (Quarta Câmara Cível, relator o Juiz Gustavo Silva Pequeno, "D.J.-e" de 10.02.202) e Apelação Cível 0509170-67.2013.8.05.0001 (Quinta Câmara Cível, relator o Desembargador José Soares Ferreira Aras Neto, "D.J.-e" de 10.02.2021). 4. Ante todo o exposto, julgo parcialmente procedente o pedido formulado para: 4.1. Ratificando os termos da decisão ID 541073052, confirmar o direito da parte autora de, mediante prescrição médica idônea, credenciamento de prestador de serviço adequado, ou mediante custeio direto do mesmo, ter autorizado pelo PLANSERV a realização do procedimento cirúrgico de artrodese de coluna a que se refere o documento ID 538389024, com os materiais lá indicados, em qualquer estabelecimento médico adequado disponibilizado pelo plano de saúde. Fica mantida, caso necessário, a multa cominatória antes arbitrada para caso de descumprimento, multa diária R$ 300,00 (trezentos reais), limitada ao teto de R$ 18.000,00 (dezoito mil reais), sem prejuízo da adoção de medidas de efetivação outras previstas na ordem jurídica que venham a se fazer necessárias. 4.2. Condenar a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Sobre tal valor deverá incidir juros de mora mediante aplicação, uma única vez até o efetivo pagamento, do índice da Taxa Referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia - SELIC (art. 3º da Emenda Constitucional n.º 113/2021) da data da recusa indevida (01.11.2025 - ID 538389016), uma vez que a Súmula 54 do S.T.J. se aplica, também, a casos envolvendo responsabilidade civil do Estado (STJ, REsp 1028187/AL, Primeira Turma, relator o Ministro José Delgado, "D.J.-e" de 04.6.2008). No que pertine à correção monetária, como a mesma deve se dar a partir da data do arbitramento (Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça), fica a mesma incluída no índice da Taxa Referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia - SELIC (o qual, além dos juros, contempla, também, fator de atualização monetária). Sem condenação ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios neste grau de jurisdição, a teor do art. 54, caput, da Lei n.º 9.099/95. 5. Tendo em vista que a presente sentença estará sujeita a eventual interposição de recurso, caso ainda não tenha ocorrido o cumprimento da obrigação de fazer, intime-se a parte autora para, em 10 (dez) dias, querendo, proceder à distribuição de Cumprimento Provisório de Sentença, em apartado e por dependência aos presentes autos, com as peças necessárias integrantes do presente feito. P.R.I. Sem submissão da presente sentença a reexame necessário (art. 11 da Lei n.º 12.153/2009). Decorrido o prazo recursal sem a interposição de irresignação voluntária, nada sendo requerido, arquivem-se os presentes autos com baixa na Distribuição. Camaçari (BA), 26 de agosto de 2026. (Documento assinado digitalmente) DANIEL LIMA FALCÃO Juiz de Direito