8000309-17.2025.8.05.0090

Intimação

TJBA · 1º Julgador da 6ª Turma Recursal

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 6ª Turma Recursal Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL n. 8000309-17.2025.8.05.0090 Órgão Julgador: 6ª Turma Recursal RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA (OAB:BA24308-A), DAVID AZULAY (OAB:RJ176637-A) RECORRIDO: CAROLINA PINHEIRO SCOTT Advogado(s): LUCIANA FERRARI RIBEIRO DE MATOS (OAB:BA61502-A) ACÓRDÃO AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE BLOQUEIO/INFILTRAÇÃO PARA TRATAMENTO DA SÍNDROME DO PIRIFORME. ALEGADA DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAME PRÉVIO À CONTRATAÇÃO. SÚMULA 609 DO STJ. MÁ-FÉ DA BENEFICIÁRIA NÃO DEMONSTRADA. LOMBALGIA INESPECÍFICA QUE NÃO SE CONFUNDE, POR SI SÓ, COM O DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO POSTERIOR. DESNECESSIDADE DE PERÍCIA COMPLEXA. PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE. ENUNCIADO 54 DO FONAJE. SENTENÇA PROFERIDA EM DEMANDA AUTÔNOMA, SEM TRÂNSITO EM JULGADO, INAPTA A VINCULAR O JULGAMENTO DESTE RECURSO. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM DE R$ 3.000,00 MANTIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA PRESERVADA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8000309-17.2025.8.05.0090, em que figuram como agravante AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e como agravado(a) CAROLINA PINHEIRO SCOTT. ACORDAM os magistrados integrantes da 6ª Turma Recursal do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. Salvador, data registrada no sistema. Marcon Roubert da Silva Juiz Relator PODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 6ª TURMA RECURSAL DECISÃO PROCLAMADAConhecido e não provido Por UnanimidadeSalvador, 19 de Agosto de 2026. PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 6ª Turma Recursal Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL n. 8000309-17.2025.8.05.0090 Órgão Julgador: 6ª Turma Recursal RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA (OAB:BA24308-A), DAVID AZULAY (OAB:RJ176637-A) RECORRIDO: CAROLINA PINHEIRO SCOTT Advogado(s): LUCIANA FERRARI RIBEIRO DE MATOS (OAB:BA61502-A) RELATÓRIO Cuida-se de agravo interno interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra a decisão monocrática que negou provimento ao recurso inominado e manteve a sentença de procedência. Na origem, a agravada ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, narrando que, embora beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, teve recusada a cobertura do procedimento de bloqueio/infiltração indicado para tratamento da Síndrome do Piriforme. A sentença determinou a autorização e o custeio do procedimento prescrito, sob pena de multa, e condenou a operadora ao pagamento de R$ 3.000,00, a título de danos morais. A decisão agravada manteve a sentença, ao fundamento de que: a) a controvérsia poderia ser solucionada pela prova documental, sendo desnecessária perícia complexa; b) a operadora não exigiu exames prévios à contratação e não demonstrou a má-fé da consumidora; c) a lombalgia anteriormente relatada não se confunde necessariamente com a Síndrome do Piriforme, diagnosticada posteriormente; e d) a negativa indevida de cobertura de procedimento necessário ultrapassa o mero dissabor. No agravo interno, a operadora reitera a necessidade de prova pericial e sustenta que a agravada omitiu doença preexistente ao preencher a declaração de saúde. Alega, ainda, a existência de sentença proferida no processo n. 8017426-94.2025.8.05.0001, que teria reconhecido a legitimidade da recusa de cobertura e da aplicação da cobertura parcial temporária. Requer, ao final, a reforma da decisão, com a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, a exclusão ou redução dos danos morais. Em contrarrazões, a agravada pugna pelo não provimento do recurso. É o relatório. VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo interno. A insurgência não merece acolhimento. A alegação de complexidade não se sustenta. A controvérsia não exige apuração pericial sobre a evolução clínica da paciente, mas a verificação da legitimidade da recusa fundada em suposta doença preexistente e da existência de prova segura de má-fé da beneficiária. O conjunto documental é suficiente para tal exame, nos termos do Enunciado 54 do FONAJE. A Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que a recusa de cobertura, sob alegação de doença preexistente, é ilícita se não houver exigência de exames médicos prévios à contratação ou demonstração de má-fé do segurado. No caso, é incontroverso que a agravante não exigiu exame médico prévio. Tampouco produziu prova inequívoca de que a agravada, ao aderir ao plano em março de 2024, tinha ciência da patologia específica para a qual posteriormente foi indicado o procedimento. A referência a lombalgia - manifestação clínica genérica - não basta, isoladamente, para evidenciar a omissão dolosa da Síndrome do Piriforme ou de doença determinada que justificasse a restrição de cobertura. A operadora, a quem incumbia demonstrar o fato impeditivo do direito da consumidora, não se desincumbiu satisfatoriamente do ônus probatório. A declaração de saúde não autoriza a presunção automática de fraude, sobretudo quando a doença específica foi diagnosticada posteriormente e inexistem elementos seguros de que a beneficiária a conhecia na ocasião da adesão. Também não prospera a alegação fundada na sentença proferida no processo n. 8017426-94.2025.8.05.0001. Além de se tratar de demanda autônoma, com objeto próprio, não há demonstração de trânsito em julgado da referida decisão. Assim, ela não ostenta eficácia vinculante apta a substituir a análise do acervo probatório destes autos ou a afastar a conclusão já alcançada quanto à abusividade da negativa de cobertura do procedimento discutido nesta demanda. Mantida a ilicitude da recusa, subsiste o dever de indenizar. A negativa injustificada de cobertura de tratamento indicado à paciente, em contexto de necessidade assistencial, extrapola o inadimplemento contratual ordinário. O valor de R$ 3.000,00 mostra-se adequado às peculiaridades do caso, sem ensejar enriquecimento sem causa ou redução indevida da função compensatória e pedagógica da reparação. Desse modo, inexistem razões para modificar a decisão monocrática. Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo interno. É o voto.