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TJGO · 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais · Ementa
EMENTA: DIREITO CIVIL. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAL E MORAL. BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE IDOSO COM NEOPLASIA AGRESSIVA. EXAME PET-CT PRESCRITO PARA ESTADIAMENTO DA DOENÇA. AUTORIZAÇÃO NEGADA POR NÃO ENQUADRAMENTO NOS CRITÉRIOS TÉCNICOS ADOTADOS PELO PLANO. REALIZAÇÃO PARTICULAR DO PROCEDIMENTO. DESEMBOLSO SUPORTADO PELO BENEFICIÁRIO. DISTINÇÃO ENTRE REEMBOLSO CONTRATUAL E REPARAÇÃO DO DANO MATERIAL DECORRENTE DE INADIMPLEMENTO DA OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. EXAME PET-CT VINCULADO A TRATAMENTO ONCOLÓGICO. IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA FUNDADA EXCLUSIVAMENTE NA AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. DESEMBOLSO DECORRENTE DIRETAMENTE DA INEXECUÇÃO CONTRATUAL. RESSARCIMENTO INTEGRAL DEVIDO. INAPLICABILIDADE DA LIMITAÇÃO PELA TABELA DO PLANO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO CLÍNICO, INTERRUPÇÃO DE TRATAMENTO, PERDA DE OPORTUNIDADE TERAPÊUTICA OU OUTRA REPERCUSSÃO EXTRAPATRIMONIAL CONCRETA DECORRENTE DA NEGATIVA. TEMA REPETITIVO Nº 1.365/STJ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA APENAS PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO POR DANO MORAL, MANTIDO O RESSARCIMENTO INTEGRAL DA DESPESA MÉDICA. I. CASO EM EXAME 1. O recurso. Cuida-se de recurso inominado, interposto pelo Réu, Instituto de Assistência dos Servidores Públicos do Estado de Goiás - IPASGO, em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido formulado na inicial. 2. O fato relevante. Na petição inicial, o autor narrou (mov. 17) ser beneficiário do plano de saúde do réu, na condição de dependente, e que, aos 82 anos, foi diagnosticado com Sarcoma Pleomórfico (CID C49), uma neoplasia rara e agressiva. Sustentou que, após procedimento cirúrgico em 12 de agosto de 2025, seu médico solicitou, com urgência, a realização de um exame PET-CT oncológico para estadiamento da doença. 3. Alegou que a ré negou a autorização em duas oportunidades: a primeira, em 04 de setembro de 2025, por “ausência de documentação”; e a segunda, em 17 de setembro de 2025, sob o fundamento de que o pedido “não preenchia critérios técnicos”. Afirmou que, diante da urgência e das negativas, viu-se obrigado a custear o exame particular, no valor de R$ 3.200,00, por meio de empréstimo contraído por seus filhos. 4. Ao final, pleiteou: (i) a concessão de gratuidade de justiça e prioridade de tramitação; (ii) a condenação da ré ao ressarcimento do valor de R$ 3.252,02 (valor atualizado); e (iii) a condenação da ré ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 30.000,00. 5. Em contestação (mov. 25), o réu alegou, preliminarmente, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão (Súmula 608/STJ), e que o contrato do autor é classificado como “Plano Antigo”, não regulamentado pela Lei nº 9.656/98. No mérito, sustentou que a negativa de cobertura do exame PET-CT foi legítima, pois o diagnóstico de Sarcoma Pleomórfico não estaria previsto no rol de indicações da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS, adotada pelo plano. Argumentou, ainda, que o procedimento era eletivo, não havendo urgência, e que existiam alternativas diagnósticas cobertas (tomografia e RNM). Subsidiariamente, defendeu que eventual reembolso deveria ser limitado aos valores da tabela de preços do IPASGO e pugnou pela improcedência do pedido de dano moral, por ausência de ato ilícito. 6. Na impugnação à contestação (mov. 28), o autor rebateu as alegações defensivas, sustentando a abusividade da negativa, a aplicabilidade dos princípios da boa-fé e da função social do contrato, e a irrelevância da natureza de autogestão ou da classificação do plano como “antigo” diante da necessidade do tratamento. Aduziu, ainda, que a recusa em autorizar exame essencial para doença grave coberta configura ato ilícito e gera dano moral, reiterando, ao final, os pedidos iniciais. 7. A sentença (mov. 30) julgou parcialmente procedentes os pedidos, entendendo que a negativa de cobertura foi abusiva e contrária à boa-fé contratual, pois, embora o plano possa delimitar as doenças cobertas, não pode restringir os procedimentos necessários ao diagnóstico e tratamento. Assim, condenou a ré a: (i) pagar R$ 3.200,00 a título de reembolso de despesas médicas, com correção monetária pelo IPCA desde o desembolso e juros de mora a partir da citação; e (ii) pagar R$ 10.000,00 a título de indenização por dano moral, com correção monetária a partir do arbitramento e juros de mora desde a citação. 8. O Réu, Instituto de Assistência dos Servidors Públicos do Estado de Goiás - IPASGO, inconformado, interpôs recurso inominado (mov. 35 – dispensado do recolhimento das custas por isenção legal), pleiteando a reforma parcial da sentença, ao argumento de que: (a) o reembolso das despesas deve ser limitado aos valores da tabela de procedimentos do IPASGO, e não ao valor integral pago, conforme o art. 12, inc. VI, da Lei nº 9.656/98 e o art. 47, §3º, do Regulamento do Plano; e (b) a condenação por dano moral deve ser integralmente afastada, por ausência de ato ilícito e, principalmente, em razão da tese vinculante fixada no Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ, que veda o reconhecimento de dano moral in re ipsa na hipótese de negativa de cobertura. 9. Nas contrarrazões (mov. 40), o autor pugnou pela manutenção integral da sentença. Sustentou que o reembolso deve ser integral, pois a necessidade de realizar o exame fora da rede decorreu de inexecução contratual por parte da recorrente, e não de mera liberalidade. Alegou, ainda, que o dano moral está configurado pelas circunstâncias concretas do caso (paciente idoso, doença grave, dupla negativa, necessidade de desembolso forçado), que ultrapassam o mero dissabor, não se tratando de dano presumido, o que afasta a aplicação automática do Tema 1.365/STJ. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 10. A questão em discussão consiste em verificar se: (i) o reembolso de despesa médica, decorrente de negativa de cobertura considerada abusiva, deve ser integral ou limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde; e (ii) a negativa de autorização para realização de exame PET-CT a paciente idoso com diagnóstico de câncer agressivo, nas circunstâncias dos autos, configura dano moral indenizável, considerando a tese fixada no Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR 11. DA LEGISLAÇÃO APLICÁVEL 11.1 No presente caso, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que o IPASGO Saúde é pessoa jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, constituída sob a forma de serviço social autônomo e na modalidade de autogestão multipatrocinada, nos termos do art. 1º da Lei Estadual nº 21.880/2023. 11.2 Nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Assim, por não configurar relação de consumo, incabível a incidência das normas consumeristas à hipótese dos autos. 12. DAS PRELIMINARES 12.1 No caso, não se identificam preliminares processuais a serem enfrentadas, nem foram deduzidas, no recurso, matérias capazes de obstar o exame da controvérsia, restringindo-se a insurgência às razões de mérito. Assim, superada essa etapa introdutória, passamos ao exame do mérito recursal, à luz do conjunto probatório e dos fundamentos delineados pelas partes. 13. DO MÉRITO 13.1 DO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO 13.1.1 Não assiste razão ao recorrente quanto à pretendida limitação do ressarcimento aos valores constantes de sua tabela de procedimentos. O dever de reembolsar o exame PET-CT não constitui objeto de impugnação específica, restringindo-se a controvérsia à extensão econômica da restituição. O procedimento foi prescrito para estadiamento da neoplasia e, após duas negativas administrativas, realizado particularmente pelo recorrido, que comprovou o desembolso de R$ 3.200,00. 13.1.2 É certo que, em regra, a realização de atendimento fora da rede credenciada sujeita o beneficiário aos limites de reembolso estabelecidos no contrato. Essa disciplina, contudo, refere-se ao reembolso contratual, não se confundindo com a reparação do prejuízo material causado pela própria inexecução da obrigação de cobertura pela operadora. 13.1.3 Essa distinção foi expressamente delineada pelo Superior Tribunal de Justiça no REsp nº 2.043.003/SP1, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21.03.2023, DJe 23.03.2023. Na ocasião, a Corte Superior assentou que, embora o atendimento realizado fora da rede possa, ordinariamente, sujeitar-se aos preços e tabelas contratados, dessa hipótese se distinguem as situações em que se caracteriza “a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário”, circunstância apta a ensejar o reembolso integral das despesas suportadas. O julgado identifica, entre as situações capazes de gerar esse dever indenizatório, a inobservância de prestação assumida no contrato, o descumprimento de ordem judicial e a violação de atos normativos da ANS. 13.1.4 A razão dessa diferenciação reside na própria natureza jurídica das obrigações. O reembolso previsto contratualmente decorre do regime ordinário de utilização de serviços não integrantes da rede assistencial e pode sofrer as limitações econômicas estabelecidas no produto. Diversamente, quando o beneficiário é compelido a custear diretamente prestação que deveria ter sido suportada pela operadora, em razão de negativa indevida de cobertura, o pagamento deixa de representar mera utilização voluntária de serviço particular e passa a constituir dano material provocado pelo inadimplemento. Nessa situação, a restituição integral possui natureza indenizatória, destinando-se à recomposição do prejuízo efetivamente suportado. 13.1.5 A questão decisiva, portanto, não consiste simplesmente em verificar se o procedimento foi realizado fora da rede, mas em identificar a causa do desembolso: se o beneficiário livremente optou pelo atendimento particular, incide, em princípio, o regime de reembolso contratual; se, ao contrário, somente suportou a despesa porque a operadora deixou de cumprir obrigação assistencial que lhe incumbia, configura-se prejuízo material decorrente da inexecução contratual. 13.1.6 No caso concreto, verifica-se a segunda situação. O recorrido não procurou o serviço particular por preferência pessoal, conveniência ou escolha espontânea de prestador estranho à rede. O exame PET-CT foi realizado às suas expensas somente após duas negativas administrativas de cobertura, em contexto de neoplasia maligna agressiva e mediante prescrição médica destinada ao estadiamento da doença. 13.1.7 Além disso, não se mostra possível qualificar a recusa como decorrência de dúvida jurídica razoável acerca da obrigatoriedade da cobertura. Antes mesmo das negativas verificadas em setembro de 2025, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, no AgInt no REsp nº 2.154.425/SP2, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, julgado em 24.03.2025, DJEN 27.03.2025, havia enfrentado precisamente controvérsia envolvendo PET-CT/PET-SCAN, neoplasia maligna e negativa baseada nas Diretrizes de Utilização da ANS, assentando que, quando o exame está vinculado ao tratamento de câncer, “a cobertura é obrigatória”, sendo abusiva a recusa baseada somente na ausência de enquadramento nas DUTs. 13.1.8 Tal precedente assume especial relevância porque antecede os fatos destes autos e enfrenta exatamente o fundamento invocado pela recorrente para recusar o procedimento. Assim, a alegação de que o Sarcoma Pleomórfico não preenchia os critérios técnicos constantes das Diretrizes de Utilização não basta para conferir legitimidade à negativa, pois, já à época, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça afastava a utilização exclusiva das DUTs como fundamento impeditivo da cobertura de PET-CT/PET-SCAN relacionado ao tratamento oncológico. 13.1.9 Está, portanto, configurado nexo causal direto entre o inadimplemento da obrigação assistencial e o prejuízo patrimonial. A primeira negativa ocorreu em 04.09.2025; a segunda, em 17.09.2025; e, diante da necessidade médica de realização do exame com brevidade, o recorrido custeou o procedimento em 19.09.2025, desembolsando R$ 3.200,00. Não se trata, pois, de despesa originada da livre escolha de atendimento particular, mas de gasto imposto ao beneficiário pela recusa indevida da cobertura que lhe era devida. 13.1.10 Aplicar, nessas circunstâncias, a tabela interna do plano como teto do ressarcimento significaria transferir ao beneficiário parcela do prejuízo econômico produzido pelo inadimplemento da própria operadora. A hipótese enquadra-se, portanto, na distinção estabelecida pelo REsp nº 2.043.003/SP3, devendo o valor despendido ser recomposto integralmente, a título de reparação do dano material. 13.1.11 Consequentemente, deve ser mantida a sentença quanto ao ressarcimento integral da quantia de R$ 3.200,00, com os consectários nela estabelecidos, rejeitando-se a pretensão recursal de limitação do pagamento aos valores constantes da Tabela de Procedimentos do IPASGO. 13.2 DA AUSÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL À LUZ DO TEMA REPETITIVO Nº 1.365/STJ 13.2.1 A condenação por dano moral também comporta reforma. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os REsps nº 2.197.574/SP e 2.165.670/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, em 11.03.2026, sob o rito dos recursos repetitivos, fixou no Tema nº 1.365 a seguinte tese: “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”. 13.2.2 A aferição do dano extrapatrimonial exige, portanto, exame das consequências concretamente produzidas pela negativa, e não mera inferência decorrente da ilicitude da recusa ou da gravidade da enfermidade. 13.2.3 No caso, são incontroversas a idade avançada do recorrido, então com 82 anos, a gravidade do diagnóstico de sarcoma pleomórfico de alto grau e a ocorrência de duas negativas administrativas. Tais circunstâncias demonstram a relevância clínica do exame e a especial vulnerabilidade do paciente, mas não comprovam, isoladamente, repercussão extrapatrimonial autônoma decorrente da atuação do plano. 13.2.4 A documentação médica registra a necessidade de realização do PET-CT “com brevidade” para avaliação metabólica e estadiamento da doença. Houve primeira negativa em 04.09.2025 e nova recusa em 17.09.2025, tendo o exame sido realizado particularmente em 19.09.2025. Não há prova, contudo, de interrupção de tratamento, perda de oportunidade terapêutica, internação ou agravamento clínico imputável ao período de tramitação administrativa. 13.2.5 A posterior identificação de metástases demonstra a gravidade da enfermidade e confirma a utilidade do exame, mas não evidencia agravamento provocado pela conduta do IPASGO. As metástases constituem dado relativo à evolução da doença que o próprio PET-CT se destinava a investigar, inexistindo elemento técnico que permita estabelecer nexo causal entre sua presença e as negativas administrativas. 13.2.6 Também deve ser considerado que a recusa não foi puramente arbitrária ou desprovida de fundamento técnico. O IPASGO invocou o não enquadramento do diagnóstico nos critérios da DUT aplicável ao PET-CT. A circunstância não afasta o dever de cobertura reconhecido na origem, mas é relevante para demonstrar que se estava diante de controvérsia acerca da extensão da assistência contratada, e não de deliberada supressão de tratamento incontroversamente assegurado. 13.2.7 Nesse cenário, manter a indenização exclusivamente em razão da conjugação entre idade avançada, doença grave e negativa de cobertura significaria, em essência, reconhecer o dano moral de forma presumida, em desconformidade com a tese vinculante do Tema nº 1.365/STJ. 13.2.8 Ausente demonstração de repercussão concreta sobre direitos da personalidade para além das consequências inerentes à própria controvérsia assistencial, deve ser afastada a condenação ao pagamento de R$ 10.000,00 por dano moral. 14. SÍNTESE CONCLUSIVA 14.1 Em suma, o recurso merece parcial provimento, exclusivamente para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, devendo ser mantida a sentença quanto ao ressarcimento integral da quantia de R$ 3.200,00, por se tratar de despesa decorrente do inadimplemento da obrigação de cobertura, e não de simples reembolso contratual sujeito aos limites da tabela do plano. IV. DISPOSITIVO 15. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Sentença de parcial procedência reformada apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, mantendo-se a condenação do recorrente ao ressarcimento integral da quantia de R$ 3.200,00 despendida pelo recorrido para realização do exame PET-CT, com os consectários fixados na origem, bem como os demais termos do julgado. 16. Sem custas, haja vista isenção legal. Em razão do resultado, deixamos de condenar o recorrente ao pagamento dos honorários advocatícios, com fulcro no art. 55 da Lei nº 9.099/95. 17. Advirta-se que a oposição de embargos de declaração com caráter protelatório poderá ensejar a aplicação de multa com fundamento no art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil, ou se houver evidente propósito de rediscutir o mérito da controvérsia, cabendo destacar que a gratuidade da justiça não exime o beneficiário do pagamento de eventual sanção processual ao final, nos termos do art. 98, § 4º, do CPC. Ademais, em conformidade com o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, “a oposição de embargos de declaração manifestamente inadmissíveis, por ausência de indicação de qualquer vício previsto no art. 1.022 do CPC/15, não interrompe o prazo para interposição de recursos subsequentes” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.410.475/SP, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/3/2024, DJe 18/3/2024), de modo que o não conhecimento dos embargos por ausência de indicação de qualquer vício previsto no art. 1.022 do CPC/15, não gera a interrupção do prazo recursal, acarretando a determinação de certificação do trânsito em julgado. 18. Em se tratando de direitos disponíveis, independentemente se antes ou após o julgamento, e seja qual for o resultado, mesmo após o trânsito em julgado (fase de cumprimento de sentença), nada impede que as partes realizem acordo extrajudicial em substituição à sentença/acórdão, o qual poderá ser submetido à homologação perante o juízo competente, sem prejuízo de encaminhamentos das partes ao CEJUSC, caso manifeste interesse. Formas de contato com CEJUSC no seguinte link: https://www.tjgo.jus.br/index.php/nupemec/cejuscs/capital/centros-judiciarios. Ressaltamos que, conforme o Ofício Circular nº 1.080/2024 –GABPRES, o NUPEMEC pode designar e realizar audiências de conciliação e mediação em processos judiciais em andamento, quando solicitadas pelas partes, conjunta ou isoladamente, dispensando a remessa dos autos pelo magistrado responsável. Gabinete 1 da 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Estado de Goiás Complexo dos Juizados Cíveis - Comarca de Goiânia, situado na Rua 72, s/n - Jardim Goiás, Goiânia - GO, 74805-480 - Telefone (62) 3018-6730 AUTOS (A2): 5881672-56.2025.8.09.0051 ORIGEM: GOIANÉSIA – JUIZADO ESPECIAL CÍVEL RECORRENTE/RÉU: INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO RECORRIDO/AUTOR: BENEDITO CANDIDO DA COSTA JUIZ RELATOR: MATEUS MILHOMEM DE SOUSA DISTRIBUÍDO EM: 04.08.2026 VALOR DA CAUSA: R$ 39.902,42 JUÍZA SENTENCIANTE: LORENA CRISTINA ARAGÃO ROSA JULGAMENTO POR EMENTA EMENTA: DIREITO CIVIL. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAL E MORAL. BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE IDOSO COM NEOPLASIA AGRESSIVA. EXAME PET-CT PRESCRITO PARA ESTADIAMENTO DA DOENÇA. AUTORIZAÇÃO NEGADA POR NÃO ENQUADRAMENTO NOS CRITÉRIOS TÉCNICOS ADOTADOS PELO PLANO. REALIZAÇÃO PARTICULAR DO PROCEDIMENTO. DESEMBOLSO SUPORTADO PELO BENEFICIÁRIO. DISTINÇÃO ENTRE REEMBOLSO CONTRATUAL E REPARAÇÃO DO DANO MATERIAL DECORRENTE DE INADIMPLEMENTO DA OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. EXAME PET-CT VINCULADO A TRATAMENTO ONCOLÓGICO. IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA FUNDADA EXCLUSIVAMENTE NA AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. DESEMBOLSO DECORRENTE DIRETAMENTE DA INEXECUÇÃO CONTRATUAL. RESSARCIMENTO INTEGRAL DEVIDO. INAPLICABILIDADE DA LIMITAÇÃO PELA TABELA DO PLANO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO CLÍNICO, INTERRUPÇÃO DE TRATAMENTO, PERDA DE OPORTUNIDADE TERAPÊUTICA OU OUTRA REPERCUSSÃO EXTRAPATRIMONIAL CONCRETA DECORRENTE DA NEGATIVA. TEMA REPETITIVO Nº 1.365/STJ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA APENAS PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO POR DANO MORAL, MANTIDO O RESSARCIMENTO INTEGRAL DA DESPESA MÉDICA. I. CASO EM EXAME 1. O recurso. Cuida-se de recurso inominado, interposto pelo Réu, Instituto de Assistência dos Servidores Públicos do Estado de Goiás - IPASGO, em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido formulado na inicial. 2. O fato relevante. Na petição inicial, o autor narrou (mov. 17) ser beneficiário do plano de saúde do réu, na condição de dependente, e que, aos 82 anos, foi diagnosticado com Sarcoma Pleomórfico (CID C49), uma neoplasia rara e agressiva. Sustentou que, após procedimento cirúrgico em 12 de agosto de 2025, seu médico solicitou, com urgência, a realização de um exame PET-CT oncológico para estadiamento da doença. 3. Alegou que a ré negou a autorização em duas oportunidades: a primeira, em 04 de setembro de 2025, por “ausência de documentação”; e a segunda, em 17 de setembro de 2025, sob o fundamento de que o pedido “não preenchia critérios técnicos”. Afirmou que, diante da urgência e das negativas, viu-se obrigado a custear o exame particular, no valor de R$ 3.200,00, por meio de empréstimo contraído por seus filhos. 4. Ao final, pleiteou: (i) a concessão de gratuidade de justiça e prioridade de tramitação; (ii) a condenação da ré ao ressarcimento do valor de R$ 3.252,02 (valor atualizado); e (iii) a condenação da ré ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 30.000,00. 5. Em contestação (mov. 25), o réu alegou, preliminarmente, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão (Súmula 608/STJ), e que o contrato do autor é classificado como “Plano Antigo”, não regulamentado pela Lei nº 9.656/98. No mérito, sustentou que a negativa de cobertura do exame PET-CT foi legítima, pois o diagnóstico de Sarcoma Pleomórfico não estaria previsto no rol de indicações da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS, adotada pelo plano. Argumentou, ainda, que o procedimento era eletivo, não havendo urgência, e que existiam alternativas diagnósticas cobertas (tomografia e RNM). Subsidiariamente, defendeu que eventual reembolso deveria ser limitado aos valores da tabela de preços do IPASGO e pugnou pela improcedência do pedido de dano moral, por ausência de ato ilícito. 6. Na impugnação à contestação (mov. 28), o autor rebateu as alegações defensivas, sustentando a abusividade da negativa, a aplicabilidade dos princípios da boa-fé e da função social do contrato, e a irrelevância da natureza de autogestão ou da classificação do plano como “antigo” diante da necessidade do tratamento. Aduziu, ainda, que a recusa em autorizar exame essencial para doença grave coberta configura ato ilícito e gera dano moral, reiterando, ao final, os pedidos iniciais. 7. A sentença (mov. 30) julgou parcialmente procedentes os pedidos, entendendo que a negativa de cobertura foi abusiva e contrária à boa-fé contratual, pois, embora o plano possa delimitar as doenças cobertas, não pode restringir os procedimentos necessários ao diagnóstico e tratamento. Assim, condenou a ré a: (i) pagar R$ 3.200,00 a título de reembolso de despesas médicas, com correção monetária pelo IPCA desde o desembolso e juros de mora a partir da citação; e (ii) pagar R$ 10.000,00 a título de indenização por dano moral, com correção monetária a partir do arbitramento e juros de mora desde a citação. 8. O Réu, Instituto de Assistência dos Servidors Públicos do Estado de Goiás - IPASGO, inconformado, interpôs recurso inominado (mov. 35 – dispensado do recolhimento das custas por isenção legal), pleiteando a reforma parcial da sentença, ao argumento de que: (a) o reembolso das despesas deve ser limitado aos valores da tabela de procedimentos do IPASGO, e não ao valor integral pago, conforme o art. 12, inc. VI, da Lei nº 9.656/98 e o art. 47, §3º, do Regulamento do Plano; e (b) a condenação por dano moral deve ser integralmente afastada, por ausência de ato ilícito e, principalmente, em razão da tese vinculante fixada no Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ, que veda o reconhecimento de dano moral in re ipsa na hipótese de negativa de cobertura. 9. Nas contrarrazões (mov. 40), o autor pugnou pela manutenção integral da sentença. Sustentou que o reembolso deve ser integral, pois a necessidade de realizar o exame fora da rede decorreu de inexecução contratual por parte da recorrente, e não de mera liberalidade. Alegou, ainda, que o dano moral está configurado pelas circunstâncias concretas do caso (paciente idoso, doença grave, dupla negativa, necessidade de desembolso forçado), que ultrapassam o mero dissabor, não se tratando de dano presumido, o que afasta a aplicação automática do Tema 1.365/STJ. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 10. A questão em discussão consiste em verificar se: (i) o reembolso de despesa médica, decorrente de negativa de cobertura considerada abusiva, deve ser integral ou limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde; e (ii) a negativa de autorização para realização de exame PET-CT a paciente idoso com diagnóstico de câncer agressivo, nas circunstâncias dos autos, configura dano moral indenizável, considerando a tese fixada no Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR 11. DA LEGISLAÇÃO APLICÁVEL 11.1 No presente caso, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que o IPASGO Saúde é pessoa jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, constituída sob a forma de serviço social autônomo e na modalidade de autogestão multipatrocinada, nos termos do art. 1º da Lei Estadual nº 21.880/2023. 11.2 Nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Assim, por não configurar relação de consumo, incabível a incidência das normas consumeristas à hipótese dos autos. 12. DAS PRELIMINARES 12.1 No caso, não se identificam preliminares processuais a serem enfrentadas, nem foram deduzidas, no recurso, matérias capazes de obstar o exame da controvérsia, restringindo-se a insurgência às razões de mérito. Assim, superada essa etapa introdutória, passamos ao exame do mérito recursal, à luz do conjunto probatório e dos fundamentos delineados pelas partes. 13. DO MÉRITO 13.1 DO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO 13.1.1 Não assiste razão ao recorrente quanto à pretendida limitação do ressarcimento aos valores constantes de sua tabela de procedimentos. O dever de reembolsar o exame PET-CT não constitui objeto de impugnação específica, restringindo-se a controvérsia à extensão econômica da restituição. O procedimento foi prescrito para estadiamento da neoplasia e, após duas negativas administrativas, realizado particularmente pelo recorrido, que comprovou o desembolso de R$ 3.200,00. 13.1.2 É certo que, em regra, a realização de atendimento fora da rede credenciada sujeita o beneficiário aos limites de reembolso estabelecidos no contrato. Essa disciplina, contudo, refere-se ao reembolso contratual, não se confundindo com a reparação do prejuízo material causado pela própria inexecução da obrigação de cobertura pela operadora. 13.1.3 Essa distinção foi expressamente delineada pelo Superior Tribunal de Justiça no REsp nº 2.043.003/SP1, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21.03.2023, DJe 23.03.2023. Na ocasião, a Corte Superior assentou que, embora o atendimento realizado fora da rede possa, ordinariamente, sujeitar-se aos preços e tabelas contratados, dessa hipótese se distinguem as situações em que se caracteriza “a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário”, circunstância apta a ensejar o reembolso integral das despesas suportadas. O julgado identifica, entre as situações capazes de gerar esse dever indenizatório, a inobservância de prestação assumida no contrato, o descumprimento de ordem judicial e a violação de atos normativos da ANS. 13.1.4 A razão dessa diferenciação reside na própria natureza jurídica das obrigações. O reembolso previsto contratualmente decorre do regime ordinário de utilização de serviços não integrantes da rede assistencial e pode sofrer as limitações econômicas estabelecidas no produto. Diversamente, quando o beneficiário é compelido a custear diretamente prestação que deveria ter sido suportada pela operadora, em razão de negativa indevida de cobertura, o pagamento deixa de representar mera utilização voluntária de serviço particular e passa a constituir dano material provocado pelo inadimplemento. Nessa situação, a restituição integral possui natureza indenizatória, destinando-se à recomposição do prejuízo efetivamente suportado. 13.1.5 A questão decisiva, portanto, não consiste simplesmente em verificar se o procedimento foi realizado fora da rede, mas em identificar a causa do desembolso: se o beneficiário livremente optou pelo atendimento particular, incide, em princípio, o regime de reembolso contratual; se, ao contrário, somente suportou a despesa porque a operadora deixou de cumprir obrigação assistencial que lhe incumbia, configura-se prejuízo material decorrente da inexecução contratual. 13.1.6 No caso concreto, verifica-se a segunda situação. O recorrido não procurou o serviço particular por preferência pessoal, conveniência ou escolha espontânea de prestador estranho à rede. O exame PET-CT foi realizado às suas expensas somente após duas negativas administrativas de cobertura, em contexto de neoplasia maligna agressiva e mediante prescrição médica destinada ao estadiamento da doença. 13.1.7 Além disso, não se mostra possível qualificar a recusa como decorrência de dúvida jurídica razoável acerca da obrigatoriedade da cobertura. Antes mesmo das negativas verificadas em setembro de 2025, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, no AgInt no REsp nº 2.154.425/SP2, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, julgado em 24.03.2025, DJEN 27.03.2025, havia enfrentado precisamente controvérsia envolvendo PET-CT/PET-SCAN, neoplasia maligna e negativa baseada nas Diretrizes de Utilização da ANS, assentando que, quando o exame está vinculado ao tratamento de câncer, “a cobertura é obrigatória”, sendo abusiva a recusa baseada somente na ausência de enquadramento nas DUTs. 13.1.8 Tal precedente assume especial relevância porque antecede os fatos destes autos e enfrenta exatamente o fundamento invocado pela recorrente para recusar o procedimento. Assim, a alegação de que o Sarcoma Pleomórfico não preenchia os critérios técnicos constantes das Diretrizes de Utilização não basta para conferir legitimidade à negativa, pois, já à época, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça afastava a utilização exclusiva das DUTs como fundamento impeditivo da cobertura de PET-CT/PET-SCAN relacionado ao tratamento oncológico. 13.1.9 Está, portanto, configurado nexo causal direto entre o inadimplemento da obrigação assistencial e o prejuízo patrimonial. A primeira negativa ocorreu em 04.09.2025; a segunda, em 17.09.2025; e, diante da necessidade médica de realização do exame com brevidade, o recorrido custeou o procedimento em 19.09.2025, desembolsando R$ 3.200,00. Não se trata, pois, de despesa originada da livre escolha de atendimento particular, mas de gasto imposto ao beneficiário pela recusa indevida da cobertura que lhe era devida. 13.1.10 Aplicar, nessas circunstâncias, a tabela interna do plano como teto do ressarcimento significaria transferir ao beneficiário parcela do prejuízo econômico produzido pelo inadimplemento da própria operadora. A hipótese enquadra-se, portanto, na distinção estabelecida pelo REsp nº 2.043.003/SP3, devendo o valor despendido ser recomposto integralmente, a título de reparação do dano material. 13.1.11 Consequentemente, deve ser mantida a sentença quanto ao ressarcimento integral da quantia de R$ 3.200,00, com os consectários nela estabelecidos, rejeitando-se a pretensão recursal de limitação do pagamento aos valores constantes da Tabela de Procedimentos do IPASGO. 13.2 DA AUSÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL À LUZ DO TEMA REPETITIVO Nº 1.365/STJ 13.2.1 A condenação por dano moral também comporta reforma. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os REsps nº 2.197.574/SP e 2.165.670/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, em 11.03.2026, sob o rito dos recursos repetitivos, fixou no Tema nº 1.365 a seguinte tese: “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”. 13.2.2 A aferição do dano extrapatrimonial exige, portanto, exame das consequências concretamente produzidas pela negativa, e não mera inferência decorrente da ilicitude da recusa ou da gravidade da enfermidade. 13.2.3 No caso, são incontroversas a idade avançada do recorrido, então com 82 anos, a gravidade do diagnóstico de sarcoma pleomórfico de alto grau e a ocorrência de duas negativas administrativas. Tais circunstâncias demonstram a relevância clínica do exame e a especial vulnerabilidade do paciente, mas não comprovam, isoladamente, repercussão extrapatrimonial autônoma decorrente da atuação do plano. 13.2.4 A documentação médica registra a necessidade de realização do PET-CT “com brevidade” para avaliação metabólica e estadiamento da doença. Houve primeira negativa em 04.09.2025 e nova recusa em 17.09.2025, tendo o exame sido realizado particularmente em 19.09.2025. Não há prova, contudo, de interrupção de tratamento, perda de oportunidade terapêutica, internação ou agravamento clínico imputável ao período de tramitação administrativa. 13.2.5 A posterior identificação de metástases demonstra a gravidade da enfermidade e confirma a utilidade do exame, mas não evidencia agravamento provocado pela conduta do IPASGO. As metástases constituem dado relativo à evolução da doença que o próprio PET-CT se destinava a investigar, inexistindo elemento técnico que permita estabelecer nexo causal entre sua presença e as negativas administrativas. 13.2.6 Também deve ser considerado que a recusa não foi puramente arbitrária ou desprovida de fundamento técnico. O IPASGO invocou o não enquadramento do diagnóstico nos critérios da DUT aplicável ao PET-CT. A circunstância não afasta o dever de cobertura reconhecido na origem, mas é relevante para demonstrar que se estava diante de controvérsia acerca da extensão da assistência contratada, e não de deliberada supressão de tratamento incontroversamente assegurado. 13.2.7 Nesse cenário, manter a indenização exclusivamente em razão da conjugação entre idade avançada, doença grave e negativa de cobertura significaria, em essência, reconhecer o dano moral de forma presumida, em desconformidade com a tese vinculante do Tema nº 1.365/STJ. 13.2.8 Ausente demonstração de repercussão concreta sobre direitos da personalidade para além das consequências inerentes à própria controvérsia assistencial, deve ser afastada a condenação ao pagamento de R$ 10.000,00 por dano moral. 14. SÍNTESE CONCLUSIVA 14.1 Em suma, o recurso merece parcial provimento, exclusivamente para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, devendo ser mantida a sentença quanto ao ressarcimento integral da quantia de R$ 3.200,00, por se tratar de despesa decorrente do inadimplemento da obrigação de cobertura, e não de simples reembolso contratual sujeito aos limites da tabela do plano. IV. DISPOSITIVO 15. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Sentença de parcial procedência reformada apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, mantendo-se a condenação do recorrente ao ressarcimento integral da quantia de R$ 3.200,00 despendida pelo recorrido para realização do exame PET-CT, com os consectários fixados na origem, bem como os demais termos do julgado. 16. Sem custas, haja vista isenção legal. Em razão do resultado, deixamos de condenar o recorrente ao pagamento dos honorários advocatícios, com fulcro no art. 55 da Lei nº 9.099/95. 17. Advirta-se que a oposição de embargos de declaração com caráter protelatório poderá ensejar a aplicação de multa com fundamento no art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil, ou se houver evidente propósito de rediscutir o mérito da controvérsia, cabendo destacar que a gratuidade da justiça não exime o beneficiário do pagamento de eventual sanção processual ao final, nos termos do art. 98, § 4º, do CPC. Ademais, em conformidade com o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, “a oposição de embargos de declaração manifestamente inadmissíveis, por ausência de indicação de qualquer vício previsto no art. 1.022 do CPC/15, não interrompe o prazo para interposição de recursos subsequentes” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.410.475/SP, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/3/2024, DJe 18/3/2024), de modo que o não conhecimento dos embargos por ausência de indicação de qualquer vício previsto no art. 1.022 do CPC/15, não gera a interrupção do prazo recursal, acarretando a determinação de certificação do trânsito em julgado. 18. Em se tratando de direitos disponíveis, independentemente se antes ou após o julgamento, e seja qual for o resultado, mesmo após o trânsito em julgado (fase de cumprimento de sentença), nada impede que as partes realizem acordo extrajudicial em substituição à sentença/acórdão, o qual poderá ser submetido à homologação perante o juízo competente, sem prejuízo de encaminhamentos das partes ao CEJUSC, caso manifeste interesse. Formas de contato com CEJUSC no seguinte link: https://www.tjgo.jus.br/index.php/nupemec/cejuscs/capital/centros-judiciarios. Ressaltamos que, conforme o Ofício Circular nº 1.080/2024 –GABPRES, o NUPEMEC pode designar e realizar audiências de conciliação e mediação em processos judiciais em andamento, quando solicitadas pelas partes, conjunta ou isoladamente, dispensando a remessa dos autos pelo magistrado responsável. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima mencionadas. DECISÃO: ACORDA a TERCEIRA TURMA DOS JUIZADOS ESPECIAIS, à unanimidade dos votos dos seus membros, PARA: CONHECER do recurso e DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, conforme o voto do relator, sintetizado na ementa supra, sendo que VOTARAM: além do relator, os juízes Rozemberg Vilela da Fonseca e Ana Paula de Lima Castro. Goiânia, datado e assinado digitalmente. Mateus Milhomem de Sousa 1º JUIZ DA 3ª TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS 1 RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...).7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. (...). Recurso especial conhecido e desprovido. RECURSO ESPECIAL Nº 2.043.003 - SP (2022/0386675-0) DJE 23.03.2023 - RELATORA: MINISTRA NANCY ANDRIGHI 2 AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. AUTORA PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA. 1. No que toca ao dever de cobertura de exame PET-CT ou PET-SCAN vinculado a tratamento de câncer, o entendimento desta Corte Superior é no sentido de que a cobertura é obrigatória, sendo abusiva a recusa de cobertura do plano de saúde com base somente na ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização da ANS. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 2154425 - SP (2024/0237592-6) – DJE 27.03.2025 - RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI.
TJGO · 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais · Ementa
EMENTA: DIREITO CIVIL. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAL E MORAL. BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE IDOSO COM NEOPLASIA AGRESSIVA. EXAME PET-CT PRESCRITO PARA ESTADIAMENTO DA DOENÇA. AUTORIZAÇÃO NEGADA POR NÃO ENQUADRAMENTO NOS CRITÉRIOS TÉCNICOS ADOTADOS PELO PLANO. REALIZAÇÃO PARTICULAR DO PROCEDIMENTO. DESEMBOLSO SUPORTADO PELO BENEFICIÁRIO. DISTINÇÃO ENTRE REEMBOLSO CONTRATUAL E REPARAÇÃO DO DANO MATERIAL DECORRENTE DE INADIMPLEMENTO DA OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. EXAME PET-CT VINCULADO A TRATAMENTO ONCOLÓGICO. IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA FUNDADA EXCLUSIVAMENTE NA AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. DESEMBOLSO DECORRENTE DIRETAMENTE DA INEXECUÇÃO CONTRATUAL. RESSARCIMENTO INTEGRAL DEVIDO. INAPLICABILIDADE DA LIMITAÇÃO PELA TABELA DO PLANO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO CLÍNICO, INTERRUPÇÃO DE TRATAMENTO, PERDA DE OPORTUNIDADE TERAPÊUTICA OU OUTRA REPERCUSSÃO EXTRAPATRIMONIAL CONCRETA DECORRENTE DA NEGATIVA. TEMA REPETITIVO Nº 1.365/STJ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA APENAS PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO POR DANO MORAL, MANTIDO O RESSARCIMENTO INTEGRAL DA DESPESA MÉDICA. I. CASO EM EXAME 1. O recurso. Cuida-se de recurso inominado, interposto pelo Réu, Instituto de Assistência dos Servidores Públicos do Estado de Goiás - IPASGO, em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido formulado na inicial. 2. O fato relevante. Na petição inicial, o autor narrou (mov. 17) ser beneficiário do plano de saúde do réu, na condição de dependente, e que, aos 82 anos, foi diagnosticado com Sarcoma Pleomórfico (CID C49), uma neoplasia rara e agressiva. Sustentou que, após procedimento cirúrgico em 12 de agosto de 2025, seu médico solicitou, com urgência, a realização de um exame PET-CT oncológico para estadiamento da doença. 3. Alegou que a ré negou a autorização em duas oportunidades: a primeira, em 04 de setembro de 2025, por “ausência de documentação”; e a segunda, em 17 de setembro de 2025, sob o fundamento de que o pedido “não preenchia critérios técnicos”. Afirmou que, diante da urgência e das negativas, viu-se obrigado a custear o exame particular, no valor de R$ 3.200,00, por meio de empréstimo contraído por seus filhos. 4. Ao final, pleiteou: (i) a concessão de gratuidade de justiça e prioridade de tramitação; (ii) a condenação da ré ao ressarcimento do valor de R$ 3.252,02 (valor atualizado); e (iii) a condenação da ré ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 30.000,00. 5. Em contestação (mov. 25), o réu alegou, preliminarmente, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão (Súmula 608/STJ), e que o contrato do autor é classificado como “Plano Antigo”, não regulamentado pela Lei nº 9.656/98. No mérito, sustentou que a negativa de cobertura do exame PET-CT foi legítima, pois o diagnóstico de Sarcoma Pleomórfico não estaria previsto no rol de indicações da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS, adotada pelo plano. Argumentou, ainda, que o procedimento era eletivo, não havendo urgência, e que existiam alternativas diagnósticas cobertas (tomografia e RNM). Subsidiariamente, defendeu que eventual reembolso deveria ser limitado aos valores da tabela de preços do IPASGO e pugnou pela improcedência do pedido de dano moral, por ausência de ato ilícito. 6. Na impugnação à contestação (mov. 28), o autor rebateu as alegações defensivas, sustentando a abusividade da negativa, a aplicabilidade dos princípios da boa-fé e da função social do contrato, e a irrelevância da natureza de autogestão ou da classificação do plano como “antigo” diante da necessidade do tratamento. Aduziu, ainda, que a recusa em autorizar exame essencial para doença grave coberta configura ato ilícito e gera dano moral, reiterando, ao final, os pedidos iniciais. 7. A sentença (mov. 30) julgou parcialmente procedentes os pedidos, entendendo que a negativa de cobertura foi abusiva e contrária à boa-fé contratual, pois, embora o plano possa delimitar as doenças cobertas, não pode restringir os procedimentos necessários ao diagnóstico e tratamento. Assim, condenou a ré a: (i) pagar R$ 3.200,00 a título de reembolso de despesas médicas, com correção monetária pelo IPCA desde o desembolso e juros de mora a partir da citação; e (ii) pagar R$ 10.000,00 a título de indenização por dano moral, com correção monetária a partir do arbitramento e juros de mora desde a citação. 8. O Réu, Instituto de Assistência dos Servidors Públicos do Estado de Goiás - IPASGO, inconformado, interpôs recurso inominado (mov. 35 – dispensado do recolhimento das custas por isenção legal), pleiteando a reforma parcial da sentença, ao argumento de que: (a) o reembolso das despesas deve ser limitado aos valores da tabela de procedimentos do IPASGO, e não ao valor integral pago, conforme o art. 12, inc. VI, da Lei nº 9.656/98 e o art. 47, §3º, do Regulamento do Plano; e (b) a condenação por dano moral deve ser integralmente afastada, por ausência de ato ilícito e, principalmente, em razão da tese vinculante fixada no Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ, que veda o reconhecimento de dano moral in re ipsa na hipótese de negativa de cobertura. 9. Nas contrarrazões (mov. 40), o autor pugnou pela manutenção integral da sentença. Sustentou que o reembolso deve ser integral, pois a necessidade de realizar o exame fora da rede decorreu de inexecução contratual por parte da recorrente, e não de mera liberalidade. Alegou, ainda, que o dano moral está configurado pelas circunstâncias concretas do caso (paciente idoso, doença grave, dupla negativa, necessidade de desembolso forçado), que ultrapassam o mero dissabor, não se tratando de dano presumido, o que afasta a aplicação automática do Tema 1.365/STJ. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 10. A questão em discussão consiste em verificar se: (i) o reembolso de despesa médica, decorrente de negativa de cobertura considerada abusiva, deve ser integral ou limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde; e (ii) a negativa de autorização para realização de exame PET-CT a paciente idoso com diagnóstico de câncer agressivo, nas circunstâncias dos autos, configura dano moral indenizável, considerando a tese fixada no Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR 11. DA LEGISLAÇÃO APLICÁVEL 11.1 No presente caso, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que o IPASGO Saúde é pessoa jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, constituída sob a forma de serviço social autônomo e na modalidade de autogestão multipatrocinada, nos termos do art. 1º da Lei Estadual nº 21.880/2023. 11.2 Nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Assim, por não configurar relação de consumo, incabível a incidência das normas consumeristas à hipótese dos autos. 12. DAS PRELIMINARES 12.1 No caso, não se identificam preliminares processuais a serem enfrentadas, nem foram deduzidas, no recurso, matérias capazes de obstar o exame da controvérsia, restringindo-se a insurgência às razões de mérito. Assim, superada essa etapa introdutória, passamos ao exame do mérito recursal, à luz do conjunto probatório e dos fundamentos delineados pelas partes. 13. DO MÉRITO 13.1 DO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO 13.1.1 Não assiste razão ao recorrente quanto à pretendida limitação do ressarcimento aos valores constantes de sua tabela de procedimentos. O dever de reembolsar o exame PET-CT não constitui objeto de impugnação específica, restringindo-se a controvérsia à extensão econômica da restituição. O procedimento foi prescrito para estadiamento da neoplasia e, após duas negativas administrativas, realizado particularmente pelo recorrido, que comprovou o desembolso de R$ 3.200,00. 13.1.2 É certo que, em regra, a realização de atendimento fora da rede credenciada sujeita o beneficiário aos limites de reembolso estabelecidos no contrato. Essa disciplina, contudo, refere-se ao reembolso contratual, não se confundindo com a reparação do prejuízo material causado pela própria inexecução da obrigação de cobertura pela operadora. 13.1.3 Essa distinção foi expressamente delineada pelo Superior Tribunal de Justiça no REsp nº 2.043.003/SP1, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21.03.2023, DJe 23.03.2023. Na ocasião, a Corte Superior assentou que, embora o atendimento realizado fora da rede possa, ordinariamente, sujeitar-se aos preços e tabelas contratados, dessa hipótese se distinguem as situações em que se caracteriza “a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário”, circunstância apta a ensejar o reembolso integral das despesas suportadas. O julgado identifica, entre as situações capazes de gerar esse dever indenizatório, a inobservância de prestação assumida no contrato, o descumprimento de ordem judicial e a violação de atos normativos da ANS. 13.1.4 A razão dessa diferenciação reside na própria natureza jurídica das obrigações. O reembolso previsto contratualmente decorre do regime ordinário de utilização de serviços não integrantes da rede assistencial e pode sofrer as limitações econômicas estabelecidas no produto. Diversamente, quando o beneficiário é compelido a custear diretamente prestação que deveria ter sido suportada pela operadora, em razão de negativa indevida de cobertura, o pagamento deixa de representar mera utilização voluntária de serviço particular e passa a constituir dano material provocado pelo inadimplemento. Nessa situação, a restituição integral possui natureza indenizatória, destinando-se à recomposição do prejuízo efetivamente suportado. 13.1.5 A questão decisiva, portanto, não consiste simplesmente em verificar se o procedimento foi realizado fora da rede, mas em identificar a causa do desembolso: se o beneficiário livremente optou pelo atendimento particular, incide, em princípio, o regime de reembolso contratual; se, ao contrário, somente suportou a despesa porque a operadora deixou de cumprir obrigação assistencial que lhe incumbia, configura-se prejuízo material decorrente da inexecução contratual. 13.1.6 No caso concreto, verifica-se a segunda situação. O recorrido não procurou o serviço particular por preferência pessoal, conveniência ou escolha espontânea de prestador estranho à rede. O exame PET-CT foi realizado às suas expensas somente após duas negativas administrativas de cobertura, em contexto de neoplasia maligna agressiva e mediante prescrição médica destinada ao estadiamento da doença. 13.1.7 Além disso, não se mostra possível qualificar a recusa como decorrência de dúvida jurídica razoável acerca da obrigatoriedade da cobertura. Antes mesmo das negativas verificadas em setembro de 2025, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, no AgInt no REsp nº 2.154.425/SP2, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, julgado em 24.03.2025, DJEN 27.03.2025, havia enfrentado precisamente controvérsia envolvendo PET-CT/PET-SCAN, neoplasia maligna e negativa baseada nas Diretrizes de Utilização da ANS, assentando que, quando o exame está vinculado ao tratamento de câncer, “a cobertura é obrigatória”, sendo abusiva a recusa baseada somente na ausência de enquadramento nas DUTs. 13.1.8 Tal precedente assume especial relevância porque antecede os fatos destes autos e enfrenta exatamente o fundamento invocado pela recorrente para recusar o procedimento. Assim, a alegação de que o Sarcoma Pleomórfico não preenchia os critérios técnicos constantes das Diretrizes de Utilização não basta para conferir legitimidade à negativa, pois, já à época, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça afastava a utilização exclusiva das DUTs como fundamento impeditivo da cobertura de PET-CT/PET-SCAN relacionado ao tratamento oncológico. 13.1.9 Está, portanto, configurado nexo causal direto entre o inadimplemento da obrigação assistencial e o prejuízo patrimonial. A primeira negativa ocorreu em 04.09.2025; a segunda, em 17.09.2025; e, diante da necessidade médica de realização do exame com brevidade, o recorrido custeou o procedimento em 19.09.2025, desembolsando R$ 3.200,00. Não se trata, pois, de despesa originada da livre escolha de atendimento particular, mas de gasto imposto ao beneficiário pela recusa indevida da cobertura que lhe era devida. 13.1.10 Aplicar, nessas circunstâncias, a tabela interna do plano como teto do ressarcimento significaria transferir ao beneficiário parcela do prejuízo econômico produzido pelo inadimplemento da própria operadora. A hipótese enquadra-se, portanto, na distinção estabelecida pelo REsp nº 2.043.003/SP3, devendo o valor despendido ser recomposto integralmente, a título de reparação do dano material. 13.1.11 Consequentemente, deve ser mantida a sentença quanto ao ressarcimento integral da quantia de R$ 3.200,00, com os consectários nela estabelecidos, rejeitando-se a pretensão recursal de limitação do pagamento aos valores constantes da Tabela de Procedimentos do IPASGO. 13.2 DA AUSÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL À LUZ DO TEMA REPETITIVO Nº 1.365/STJ 13.2.1 A condenação por dano moral também comporta reforma. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os REsps nº 2.197.574/SP e 2.165.670/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, em 11.03.2026, sob o rito dos recursos repetitivos, fixou no Tema nº 1.365 a seguinte tese: “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”. 13.2.2 A aferição do dano extrapatrimonial exige, portanto, exame das consequências concretamente produzidas pela negativa, e não mera inferência decorrente da ilicitude da recusa ou da gravidade da enfermidade. 13.2.3 No caso, são incontroversas a idade avançada do recorrido, então com 82 anos, a gravidade do diagnóstico de sarcoma pleomórfico de alto grau e a ocorrência de duas negativas administrativas. Tais circunstâncias demonstram a relevância clínica do exame e a especial vulnerabilidade do paciente, mas não comprovam, isoladamente, repercussão extrapatrimonial autônoma decorrente da atuação do plano. 13.2.4 A documentação médica registra a necessidade de realização do PET-CT “com brevidade” para avaliação metabólica e estadiamento da doença. Houve primeira negativa em 04.09.2025 e nova recusa em 17.09.2025, tendo o exame sido realizado particularmente em 19.09.2025. Não há prova, contudo, de interrupção de tratamento, perda de oportunidade terapêutica, internação ou agravamento clínico imputável ao período de tramitação administrativa. 13.2.5 A posterior identificação de metástases demonstra a gravidade da enfermidade e confirma a utilidade do exame, mas não evidencia agravamento provocado pela conduta do IPASGO. As metástases constituem dado relativo à evolução da doença que o próprio PET-CT se destinava a investigar, inexistindo elemento técnico que permita estabelecer nexo causal entre sua presença e as negativas administrativas. 13.2.6 Também deve ser considerado que a recusa não foi puramente arbitrária ou desprovida de fundamento técnico. O IPASGO invocou o não enquadramento do diagnóstico nos critérios da DUT aplicável ao PET-CT. A circunstância não afasta o dever de cobertura reconhecido na origem, mas é relevante para demonstrar que se estava diante de controvérsia acerca da extensão da assistência contratada, e não de deliberada supressão de tratamento incontroversamente assegurado. 13.2.7 Nesse cenário, manter a indenização exclusivamente em razão da conjugação entre idade avançada, doença grave e negativa de cobertura significaria, em essência, reconhecer o dano moral de forma presumida, em desconformidade com a tese vinculante do Tema nº 1.365/STJ. 13.2.8 Ausente demonstração de repercussão concreta sobre direitos da personalidade para além das consequências inerentes à própria controvérsia assistencial, deve ser afastada a condenação ao pagamento de R$ 10.000,00 por dano moral. 14. SÍNTESE CONCLUSIVA 14.1 Em suma, o recurso merece parcial provimento, exclusivamente para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, devendo ser mantida a sentença quanto ao ressarcimento integral da quantia de R$ 3.200,00, por se tratar de despesa decorrente do inadimplemento da obrigação de cobertura, e não de simples reembolso contratual sujeito aos limites da tabela do plano. IV. DISPOSITIVO 15. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Sentença de parcial procedência reformada apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, mantendo-se a condenação do recorrente ao ressarcimento integral da quantia de R$ 3.200,00 despendida pelo recorrido para realização do exame PET-CT, com os consectários fixados na origem, bem como os demais termos do julgado. 16. Sem custas, haja vista isenção legal. Em razão do resultado, deixamos de condenar o recorrente ao pagamento dos honorários advocatícios, com fulcro no art. 55 da Lei nº 9.099/95. 17. Advirta-se que a oposição de embargos de declaração com caráter protelatório poderá ensejar a aplicação de multa com fundamento no art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil, ou se houver evidente propósito de rediscutir o mérito da controvérsia, cabendo destacar que a gratuidade da justiça não exime o beneficiário do pagamento de eventual sanção processual ao final, nos termos do art. 98, § 4º, do CPC. Ademais, em conformidade com o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, “a oposição de embargos de declaração manifestamente inadmissíveis, por ausência de indicação de qualquer vício previsto no art. 1.022 do CPC/15, não interrompe o prazo para interposição de recursos subsequentes” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.410.475/SP, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/3/2024, DJe 18/3/2024), de modo que o não conhecimento dos embargos por ausência de indicação de qualquer vício previsto no art. 1.022 do CPC/15, não gera a interrupção do prazo recursal, acarretando a determinação de certificação do trânsito em julgado. 18. Em se tratando de direitos disponíveis, independentemente se antes ou após o julgamento, e seja qual for o resultado, mesmo após o trânsito em julgado (fase de cumprimento de sentença), nada impede que as partes realizem acordo extrajudicial em substituição à sentença/acórdão, o qual poderá ser submetido à homologação perante o juízo competente, sem prejuízo de encaminhamentos das partes ao CEJUSC, caso manifeste interesse. Formas de contato com CEJUSC no seguinte link: https://www.tjgo.jus.br/index.php/nupemec/cejuscs/capital/centros-judiciarios. Ressaltamos que, conforme o Ofício Circular nº 1.080/2024 –GABPRES, o NUPEMEC pode designar e realizar audiências de conciliação e mediação em processos judiciais em andamento, quando solicitadas pelas partes, conjunta ou isoladamente, dispensando a remessa dos autos pelo magistrado responsável. Gabinete 1 da 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Estado de Goiás Complexo dos Juizados Cíveis - Comarca de Goiânia, situado na Rua 72, s/n - Jardim Goiás, Goiânia - GO, 74805-480 - Telefone (62) 3018-6730 AUTOS (A2): 5881672-56.2025.8.09.0051 ORIGEM: GOIANÉSIA – JUIZADO ESPECIAL CÍVEL RECORRENTE/RÉU: INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO RECORRIDO/AUTOR: BENEDITO CANDIDO DA COSTA JUIZ RELATOR: MATEUS MILHOMEM DE SOUSA DISTRIBUÍDO EM: 04.08.2026 VALOR DA CAUSA: R$ 39.902,42 JUÍZA SENTENCIANTE: LORENA CRISTINA ARAGÃO ROSA JULGAMENTO POR EMENTA EMENTA: DIREITO CIVIL. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAL E MORAL. BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE IDOSO COM NEOPLASIA AGRESSIVA. EXAME PET-CT PRESCRITO PARA ESTADIAMENTO DA DOENÇA. AUTORIZAÇÃO NEGADA POR NÃO ENQUADRAMENTO NOS CRITÉRIOS TÉCNICOS ADOTADOS PELO PLANO. REALIZAÇÃO PARTICULAR DO PROCEDIMENTO. DESEMBOLSO SUPORTADO PELO BENEFICIÁRIO. DISTINÇÃO ENTRE REEMBOLSO CONTRATUAL E REPARAÇÃO DO DANO MATERIAL DECORRENTE DE INADIMPLEMENTO DA OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. EXAME PET-CT VINCULADO A TRATAMENTO ONCOLÓGICO. IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA FUNDADA EXCLUSIVAMENTE NA AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. DESEMBOLSO DECORRENTE DIRETAMENTE DA INEXECUÇÃO CONTRATUAL. RESSARCIMENTO INTEGRAL DEVIDO. INAPLICABILIDADE DA LIMITAÇÃO PELA TABELA DO PLANO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO CLÍNICO, INTERRUPÇÃO DE TRATAMENTO, PERDA DE OPORTUNIDADE TERAPÊUTICA OU OUTRA REPERCUSSÃO EXTRAPATRIMONIAL CONCRETA DECORRENTE DA NEGATIVA. TEMA REPETITIVO Nº 1.365/STJ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA APENAS PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO POR DANO MORAL, MANTIDO O RESSARCIMENTO INTEGRAL DA DESPESA MÉDICA. I. CASO EM EXAME 1. O recurso. Cuida-se de recurso inominado, interposto pelo Réu, Instituto de Assistência dos Servidores Públicos do Estado de Goiás - IPASGO, em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido formulado na inicial. 2. O fato relevante. Na petição inicial, o autor narrou (mov. 17) ser beneficiário do plano de saúde do réu, na condição de dependente, e que, aos 82 anos, foi diagnosticado com Sarcoma Pleomórfico (CID C49), uma neoplasia rara e agressiva. Sustentou que, após procedimento cirúrgico em 12 de agosto de 2025, seu médico solicitou, com urgência, a realização de um exame PET-CT oncológico para estadiamento da doença. 3. Alegou que a ré negou a autorização em duas oportunidades: a primeira, em 04 de setembro de 2025, por “ausência de documentação”; e a segunda, em 17 de setembro de 2025, sob o fundamento de que o pedido “não preenchia critérios técnicos”. Afirmou que, diante da urgência e das negativas, viu-se obrigado a custear o exame particular, no valor de R$ 3.200,00, por meio de empréstimo contraído por seus filhos. 4. Ao final, pleiteou: (i) a concessão de gratuidade de justiça e prioridade de tramitação; (ii) a condenação da ré ao ressarcimento do valor de R$ 3.252,02 (valor atualizado); e (iii) a condenação da ré ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 30.000,00. 5. Em contestação (mov. 25), o réu alegou, preliminarmente, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão (Súmula 608/STJ), e que o contrato do autor é classificado como “Plano Antigo”, não regulamentado pela Lei nº 9.656/98. No mérito, sustentou que a negativa de cobertura do exame PET-CT foi legítima, pois o diagnóstico de Sarcoma Pleomórfico não estaria previsto no rol de indicações da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS, adotada pelo plano. Argumentou, ainda, que o procedimento era eletivo, não havendo urgência, e que existiam alternativas diagnósticas cobertas (tomografia e RNM). Subsidiariamente, defendeu que eventual reembolso deveria ser limitado aos valores da tabela de preços do IPASGO e pugnou pela improcedência do pedido de dano moral, por ausência de ato ilícito. 6. Na impugnação à contestação (mov. 28), o autor rebateu as alegações defensivas, sustentando a abusividade da negativa, a aplicabilidade dos princípios da boa-fé e da função social do contrato, e a irrelevância da natureza de autogestão ou da classificação do plano como “antigo” diante da necessidade do tratamento. Aduziu, ainda, que a recusa em autorizar exame essencial para doença grave coberta configura ato ilícito e gera dano moral, reiterando, ao final, os pedidos iniciais. 7. A sentença (mov. 30) julgou parcialmente procedentes os pedidos, entendendo que a negativa de cobertura foi abusiva e contrária à boa-fé contratual, pois, embora o plano possa delimitar as doenças cobertas, não pode restringir os procedimentos necessários ao diagnóstico e tratamento. Assim, condenou a ré a: (i) pagar R$ 3.200,00 a título de reembolso de despesas médicas, com correção monetária pelo IPCA desde o desembolso e juros de mora a partir da citação; e (ii) pagar R$ 10.000,00 a título de indenização por dano moral, com correção monetária a partir do arbitramento e juros de mora desde a citação. 8. O Réu, Instituto de Assistência dos Servidors Públicos do Estado de Goiás - IPASGO, inconformado, interpôs recurso inominado (mov. 35 – dispensado do recolhimento das custas por isenção legal), pleiteando a reforma parcial da sentença, ao argumento de que: (a) o reembolso das despesas deve ser limitado aos valores da tabela de procedimentos do IPASGO, e não ao valor integral pago, conforme o art. 12, inc. VI, da Lei nº 9.656/98 e o art. 47, §3º, do Regulamento do Plano; e (b) a condenação por dano moral deve ser integralmente afastada, por ausência de ato ilícito e, principalmente, em razão da tese vinculante fixada no Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ, que veda o reconhecimento de dano moral in re ipsa na hipótese de negativa de cobertura. 9. Nas contrarrazões (mov. 40), o autor pugnou pela manutenção integral da sentença. Sustentou que o reembolso deve ser integral, pois a necessidade de realizar o exame fora da rede decorreu de inexecução contratual por parte da recorrente, e não de mera liberalidade. Alegou, ainda, que o dano moral está configurado pelas circunstâncias concretas do caso (paciente idoso, doença grave, dupla negativa, necessidade de desembolso forçado), que ultrapassam o mero dissabor, não se tratando de dano presumido, o que afasta a aplicação automática do Tema 1.365/STJ. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 10. A questão em discussão consiste em verificar se: (i) o reembolso de despesa médica, decorrente de negativa de cobertura considerada abusiva, deve ser integral ou limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde; e (ii) a negativa de autorização para realização de exame PET-CT a paciente idoso com diagnóstico de câncer agressivo, nas circunstâncias dos autos, configura dano moral indenizável, considerando a tese fixada no Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR 11. DA LEGISLAÇÃO APLICÁVEL 11.1 No presente caso, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que o IPASGO Saúde é pessoa jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, constituída sob a forma de serviço social autônomo e na modalidade de autogestão multipatrocinada, nos termos do art. 1º da Lei Estadual nº 21.880/2023. 11.2 Nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Assim, por não configurar relação de consumo, incabível a incidência das normas consumeristas à hipótese dos autos. 12. DAS PRELIMINARES 12.1 No caso, não se identificam preliminares processuais a serem enfrentadas, nem foram deduzidas, no recurso, matérias capazes de obstar o exame da controvérsia, restringindo-se a insurgência às razões de mérito. Assim, superada essa etapa introdutória, passamos ao exame do mérito recursal, à luz do conjunto probatório e dos fundamentos delineados pelas partes. 13. DO MÉRITO 13.1 DO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO 13.1.1 Não assiste razão ao recorrente quanto à pretendida limitação do ressarcimento aos valores constantes de sua tabela de procedimentos. O dever de reembolsar o exame PET-CT não constitui objeto de impugnação específica, restringindo-se a controvérsia à extensão econômica da restituição. O procedimento foi prescrito para estadiamento da neoplasia e, após duas negativas administrativas, realizado particularmente pelo recorrido, que comprovou o desembolso de R$ 3.200,00. 13.1.2 É certo que, em regra, a realização de atendimento fora da rede credenciada sujeita o beneficiário aos limites de reembolso estabelecidos no contrato. Essa disciplina, contudo, refere-se ao reembolso contratual, não se confundindo com a reparação do prejuízo material causado pela própria inexecução da obrigação de cobertura pela operadora. 13.1.3 Essa distinção foi expressamente delineada pelo Superior Tribunal de Justiça no REsp nº 2.043.003/SP1, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21.03.2023, DJe 23.03.2023. Na ocasião, a Corte Superior assentou que, embora o atendimento realizado fora da rede possa, ordinariamente, sujeitar-se aos preços e tabelas contratados, dessa hipótese se distinguem as situações em que se caracteriza “a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário”, circunstância apta a ensejar o reembolso integral das despesas suportadas. O julgado identifica, entre as situações capazes de gerar esse dever indenizatório, a inobservância de prestação assumida no contrato, o descumprimento de ordem judicial e a violação de atos normativos da ANS. 13.1.4 A razão dessa diferenciação reside na própria natureza jurídica das obrigações. O reembolso previsto contratualmente decorre do regime ordinário de utilização de serviços não integrantes da rede assistencial e pode sofrer as limitações econômicas estabelecidas no produto. Diversamente, quando o beneficiário é compelido a custear diretamente prestação que deveria ter sido suportada pela operadora, em razão de negativa indevida de cobertura, o pagamento deixa de representar mera utilização voluntária de serviço particular e passa a constituir dano material provocado pelo inadimplemento. Nessa situação, a restituição integral possui natureza indenizatória, destinando-se à recomposição do prejuízo efetivamente suportado. 13.1.5 A questão decisiva, portanto, não consiste simplesmente em verificar se o procedimento foi realizado fora da rede, mas em identificar a causa do desembolso: se o beneficiário livremente optou pelo atendimento particular, incide, em princípio, o regime de reembolso contratual; se, ao contrário, somente suportou a despesa porque a operadora deixou de cumprir obrigação assistencial que lhe incumbia, configura-se prejuízo material decorrente da inexecução contratual. 13.1.6 No caso concreto, verifica-se a segunda situação. O recorrido não procurou o serviço particular por preferência pessoal, conveniência ou escolha espontânea de prestador estranho à rede. O exame PET-CT foi realizado às suas expensas somente após duas negativas administrativas de cobertura, em contexto de neoplasia maligna agressiva e mediante prescrição médica destinada ao estadiamento da doença. 13.1.7 Além disso, não se mostra possível qualificar a recusa como decorrência de dúvida jurídica razoável acerca da obrigatoriedade da cobertura. Antes mesmo das negativas verificadas em setembro de 2025, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, no AgInt no REsp nº 2.154.425/SP2, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, julgado em 24.03.2025, DJEN 27.03.2025, havia enfrentado precisamente controvérsia envolvendo PET-CT/PET-SCAN, neoplasia maligna e negativa baseada nas Diretrizes de Utilização da ANS, assentando que, quando o exame está vinculado ao tratamento de câncer, “a cobertura é obrigatória”, sendo abusiva a recusa baseada somente na ausência de enquadramento nas DUTs. 13.1.8 Tal precedente assume especial relevância porque antecede os fatos destes autos e enfrenta exatamente o fundamento invocado pela recorrente para recusar o procedimento. Assim, a alegação de que o Sarcoma Pleomórfico não preenchia os critérios técnicos constantes das Diretrizes de Utilização não basta para conferir legitimidade à negativa, pois, já à época, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça afastava a utilização exclusiva das DUTs como fundamento impeditivo da cobertura de PET-CT/PET-SCAN relacionado ao tratamento oncológico. 13.1.9 Está, portanto, configurado nexo causal direto entre o inadimplemento da obrigação assistencial e o prejuízo patrimonial. A primeira negativa ocorreu em 04.09.2025; a segunda, em 17.09.2025; e, diante da necessidade médica de realização do exame com brevidade, o recorrido custeou o procedimento em 19.09.2025, desembolsando R$ 3.200,00. Não se trata, pois, de despesa originada da livre escolha de atendimento particular, mas de gasto imposto ao beneficiário pela recusa indevida da cobertura que lhe era devida. 13.1.10 Aplicar, nessas circunstâncias, a tabela interna do plano como teto do ressarcimento significaria transferir ao beneficiário parcela do prejuízo econômico produzido pelo inadimplemento da própria operadora. A hipótese enquadra-se, portanto, na distinção estabelecida pelo REsp nº 2.043.003/SP3, devendo o valor despendido ser recomposto integralmente, a título de reparação do dano material. 13.1.11 Consequentemente, deve ser mantida a sentença quanto ao ressarcimento integral da quantia de R$ 3.200,00, com os consectários nela estabelecidos, rejeitando-se a pretensão recursal de limitação do pagamento aos valores constantes da Tabela de Procedimentos do IPASGO. 13.2 DA AUSÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL À LUZ DO TEMA REPETITIVO Nº 1.365/STJ 13.2.1 A condenação por dano moral também comporta reforma. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os REsps nº 2.197.574/SP e 2.165.670/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, em 11.03.2026, sob o rito dos recursos repetitivos, fixou no Tema nº 1.365 a seguinte tese: “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”. 13.2.2 A aferição do dano extrapatrimonial exige, portanto, exame das consequências concretamente produzidas pela negativa, e não mera inferência decorrente da ilicitude da recusa ou da gravidade da enfermidade. 13.2.3 No caso, são incontroversas a idade avançada do recorrido, então com 82 anos, a gravidade do diagnóstico de sarcoma pleomórfico de alto grau e a ocorrência de duas negativas administrativas. Tais circunstâncias demonstram a relevância clínica do exame e a especial vulnerabilidade do paciente, mas não comprovam, isoladamente, repercussão extrapatrimonial autônoma decorrente da atuação do plano. 13.2.4 A documentação médica registra a necessidade de realização do PET-CT “com brevidade” para avaliação metabólica e estadiamento da doença. Houve primeira negativa em 04.09.2025 e nova recusa em 17.09.2025, tendo o exame sido realizado particularmente em 19.09.2025. Não há prova, contudo, de interrupção de tratamento, perda de oportunidade terapêutica, internação ou agravamento clínico imputável ao período de tramitação administrativa. 13.2.5 A posterior identificação de metástases demonstra a gravidade da enfermidade e confirma a utilidade do exame, mas não evidencia agravamento provocado pela conduta do IPASGO. As metástases constituem dado relativo à evolução da doença que o próprio PET-CT se destinava a investigar, inexistindo elemento técnico que permita estabelecer nexo causal entre sua presença e as negativas administrativas. 13.2.6 Também deve ser considerado que a recusa não foi puramente arbitrária ou desprovida de fundamento técnico. O IPASGO invocou o não enquadramento do diagnóstico nos critérios da DUT aplicável ao PET-CT. A circunstância não afasta o dever de cobertura reconhecido na origem, mas é relevante para demonstrar que se estava diante de controvérsia acerca da extensão da assistência contratada, e não de deliberada supressão de tratamento incontroversamente assegurado. 13.2.7 Nesse cenário, manter a indenização exclusivamente em razão da conjugação entre idade avançada, doença grave e negativa de cobertura significaria, em essência, reconhecer o dano moral de forma presumida, em desconformidade com a tese vinculante do Tema nº 1.365/STJ. 13.2.8 Ausente demonstração de repercussão concreta sobre direitos da personalidade para além das consequências inerentes à própria controvérsia assistencial, deve ser afastada a condenação ao pagamento de R$ 10.000,00 por dano moral. 14. SÍNTESE CONCLUSIVA 14.1 Em suma, o recurso merece parcial provimento, exclusivamente para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, devendo ser mantida a sentença quanto ao ressarcimento integral da quantia de R$ 3.200,00, por se tratar de despesa decorrente do inadimplemento da obrigação de cobertura, e não de simples reembolso contratual sujeito aos limites da tabela do plano. IV. DISPOSITIVO 15. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Sentença de parcial procedência reformada apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, mantendo-se a condenação do recorrente ao ressarcimento integral da quantia de R$ 3.200,00 despendida pelo recorrido para realização do exame PET-CT, com os consectários fixados na origem, bem como os demais termos do julgado. 16. Sem custas, haja vista isenção legal. Em razão do resultado, deixamos de condenar o recorrente ao pagamento dos honorários advocatícios, com fulcro no art. 55 da Lei nº 9.099/95. 17. Advirta-se que a oposição de embargos de declaração com caráter protelatório poderá ensejar a aplicação de multa com fundamento no art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil, ou se houver evidente propósito de rediscutir o mérito da controvérsia, cabendo destacar que a gratuidade da justiça não exime o beneficiário do pagamento de eventual sanção processual ao final, nos termos do art. 98, § 4º, do CPC. Ademais, em conformidade com o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, “a oposição de embargos de declaração manifestamente inadmissíveis, por ausência de indicação de qualquer vício previsto no art. 1.022 do CPC/15, não interrompe o prazo para interposição de recursos subsequentes” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.410.475/SP, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/3/2024, DJe 18/3/2024), de modo que o não conhecimento dos embargos por ausência de indicação de qualquer vício previsto no art. 1.022 do CPC/15, não gera a interrupção do prazo recursal, acarretando a determinação de certificação do trânsito em julgado. 18. Em se tratando de direitos disponíveis, independentemente se antes ou após o julgamento, e seja qual for o resultado, mesmo após o trânsito em julgado (fase de cumprimento de sentença), nada impede que as partes realizem acordo extrajudicial em substituição à sentença/acórdão, o qual poderá ser submetido à homologação perante o juízo competente, sem prejuízo de encaminhamentos das partes ao CEJUSC, caso manifeste interesse. Formas de contato com CEJUSC no seguinte link: https://www.tjgo.jus.br/index.php/nupemec/cejuscs/capital/centros-judiciarios. Ressaltamos que, conforme o Ofício Circular nº 1.080/2024 –GABPRES, o NUPEMEC pode designar e realizar audiências de conciliação e mediação em processos judiciais em andamento, quando solicitadas pelas partes, conjunta ou isoladamente, dispensando a remessa dos autos pelo magistrado responsável. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima mencionadas. DECISÃO: ACORDA a TERCEIRA TURMA DOS JUIZADOS ESPECIAIS, à unanimidade dos votos dos seus membros, PARA: CONHECER do recurso e DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, conforme o voto do relator, sintetizado na ementa supra, sendo que VOTARAM: além do relator, os juízes Rozemberg Vilela da Fonseca e Ana Paula de Lima Castro. Goiânia, datado e assinado digitalmente. Mateus Milhomem de Sousa 1º JUIZ DA 3ª TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS 1 RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. (...).7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. (...). Recurso especial conhecido e desprovido. RECURSO ESPECIAL Nº 2.043.003 - SP (2022/0386675-0) DJE 23.03.2023 - RELATORA: MINISTRA NANCY ANDRIGHI 2 AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. AUTORA PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA. 1. No que toca ao dever de cobertura de exame PET-CT ou PET-SCAN vinculado a tratamento de câncer, o entendimento desta Corte Superior é no sentido de que a cobertura é obrigatória, sendo abusiva a recusa de cobertura do plano de saúde com base somente na ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização da ANS. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 2154425 - SP (2024/0237592-6) – DJE 27.03.2025 - RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI.
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