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TJGO · 7ª Câmara Cível · Ementa
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL. RECONHECIMENTO DO IMPERATIVO CLÍNICO DE INTERNAÇÃO PELA PRÓPRIA JUNTA ODONTOLÓGICA DA OPERADORA. PREVALÊNCIA SOBRE LAUDO PERICIAL JUDICIAL EM SENTIDO CONTRÁRIO. COBERTURA DEVIDA. PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Ação de obrigação de fazer ajuizada em face de operadora de plano de saúde, com segmentação Ambulatorial + Hospitalar, objetivando a cobertura integral de procedimentos de reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo e de enxerto ósseo, com internação hospitalar e fornecimento de materiais (OPMEs), indicados por cirurgião-dentista assistente. A operadora negou a cobertura após junta odontológica, sob o fundamento de tratar-se de procedimento exclusivamente odontológico. A sentença julgou improcedente o pedido, com base em laudo pericial judicial que afastou a necessidade de internação hospitalar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir qual elemento técnico deve prevalecer diante da divergência entre o parecer da junta odontológica da própria operadora — que reconheceu o imperativo clínico de internação hospitalar — e o laudo pericial judicial, que concluiu em sentido oposto; (ii) estabelecer se, prevalecendo esse reconhecimento, a operadora está obrigada, à luz da regulação da ANS e do contrato firmado entre as partes, a custear a estrutura hospitalar, os materiais e os procedimentos indicados à autora; (iii) determinar se a negativa de cobertura, nessas circunstâncias, configura conduta contraditória com os próprios atos e negativa abusiva de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR O juiz não está adstrito ao laudo pericial, podendo formar sua convicção a partir de outros elementos técnicos constantes dos autos, notadamente quando há divergência entre pareceres, nos termos dos arts. 371 e 479 do Código de Processo Civil. O reconhecimento do imperativo clínico de internação hospitalar, feito pela própria junta odontológica da operadora antes de instaurado o litígio, constitui declaração contrária ao interesse de quem a produziu, dotada de especial força de convicção, a que se aplica, por analogia, a presunção de veracidade das declarações de documento particular em relação ao signatário (art. 408, CPC). Reconhecido o imperativo clínico de internação, a cobertura pela segmentação hospitalar é devida por força do art. 19, incisos VIII e IX, e do art. 22, §1º, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. A conduta da operadora que reconhece administrativamente a complexidade e o imperativo clínico do procedimento e, simultaneamente, nega o custeio da estrutura hospitalar correspondente é contraditória com os próprios atos, configurando negativa abusiva de cobertura. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e provido, com inversão da sucumbência. Tese de julgamento: "1. O juiz não está vinculado ao laudo pericial, podendo, diante de elementos técnicos conflitantes, atribuir maior força de convicção ao parecer produzido pela própria operadora de plano de saúde, por constituir declaração contrária ao seu interesse. 2. Reconhecido pela junta odontológica da operadora o imperativo clínico de internação hospitalar para procedimento bucomaxilofacial, é devida a cobertura da estrutura hospitalar, nos termos do art. 19, incisos VIII e IX, da RN nº 465/2021 da ANS, sendo abusiva a negativa de custeio que contradiz esse reconhecimento administrativo." PODER JUDICIÁRIO - ESTADO DE GOIÁS Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Gabinete do Desembargador José Proto de Oliveira 7ª Câmara Cível APELAÇÃO CÍVEL Nº 5726809-76.2024.8.09.0051 7ª CÂMARA CÍVEL Comarca de Goiânia Juiz: J. LEAL DE SOUSA Requerente: MARILDA POLI GONÇALVES Requerido: UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Apelante: MARILDA POLI GONÇALVES Apelada: UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Relator: Desembargador JOSÉ PROTO DE OLIVEIRA VOTO Conforme relatado, cuida-se de recurso de apelação interposto por MARILDA POLI GONÇALVES contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível e de Arbitragem da Comarca de Goiânia (mov. 98), que julgou improcedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer ajuizada em face de UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Narrou a autora, na inicial (mov. 1), ser beneficiária de plano de saúde da requerida, na segmentação Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia, e que, em razão de quadro depressivo enfrentado desde 2015, deixou de cuidar da saúde bucal, o que resultou na perda de quase todos os dentes. Relatou que, após avaliação do médico assistente Dr. Guilherme Loes Angelino, foi constatada perda óssea na região posterior da maxila e restos radiculares a remover, com indicação de reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo e enxerto ósseo, com necessidade de internação hospitalar e fornecimento de materiais cirúrgicos específicos. Aduziu que a requerida, por meio de Junta Odontológica, negou a cobertura, sob o fundamento de se tratar de procedimento de natureza exclusivamente odontológica. Requereu a procedência dos pedidos, especialmente a cominação de obrigação de fazer para que a requerida seja obrigada d cobrir integralmente os procedimentos cirúrgicos solicitados e fornecer os materiais necessários. A tutela de urgência foi indeferida na decisão de mov. 14, por ausência de demonstração de urgência e de probabilidade do direito naquele momento processual. Citada, a requerida apresentou contestação (mov. 18), na qual sustentou que os procedimentos possuem natureza exclusivamente odontológica, não se enquadrando na segmentação hospitalar contratada, e que a negativa decorreu de regular Junta Odontológica instaurada nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, cujo parecer desempatador concluiu pela não autorização da cobertura. Houve réplica (mov. 22). Na decisão saneadora (mov. 28), o Juízo reconheceu a relação de consumo e inverteu o ônus da prova em favor da autora. A requerida postulou o julgamento antecipado do mérito (mov. 27), o que foi indeferido, deferindo-se a produção de prova pericial (mov. 34). O laudo pericial foi juntado no mov. 90. Em síntese, o perito concluiu que: (i) a autora apresenta Padrão Facial I, com bases ósseas preservadas, sem deformidade dentoesquelética; (ii) o diagnóstico e o planejamento terapêutico do cirurgião-dentista assistente eram tecnicamente adequados e compatíveis com a necessidade de reabilitação dental da requerente; (iii) os procedimentos de reconstrução e enxertia óssea alveolar são rotineiramente executados em ambiente de consultório odontológico, não havendo elementos que indiquem necessidade de realização em ambiente hospitalar; (iv) os procedimentos, em resposta ao quesito nº 15, são de cunho exclusivamente odontológico. Ambas as partes se manifestaram sobre o laudo (movs. 95 e 96). Sobreveio a sentença (mov. 98), que, com base na prova pericial, julgou improcedentes os pedidos, condenando a autora ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, com suspensão de exigibilidade em razão da gratuidade da justiça (art. 98, §3º, CPC). Inconformada, a autora interpôs recurso de apelação (mov. 111), sustentando, em síntese: (a) a necessidade de internação hospitalar jamais foi ponto controvertido nos autos, tendo sido indevidamente deslocada pela sentença; (b) a operadora incorreu em conduta contraditória ao reconhecer, por meio do parecer desempatador de sua própria Junta Odontológica, o "imperativo clínico" para realização do procedimento em ambiente hospitalar, e simultaneamente negar o custeio da estrutura hospitalar; (c) o art. 6º, §4º, da RN nº 424/2017 da ANS impõe o acatamento obrigatório do parecer desempatador para fins de cobertura; (d) a sentença valorou de forma parcial e seletiva o laudo pericial, desconsiderando os trechos favoráveis à apelante; (e) o próprio contrato, na Cláusula IV, ressalva da exclusão odontológica os procedimentos listados no Rol da ANS; (f) a negativa viola a autonomia do profissional assistente, o CDC e a função social do contrato. Requereu a reforma integral da sentença, com a procedência dos pedidos iniciais. A apelada apresentou contrarrazões (mov. 115), pugnando pelo desprovimento do recurso, com os seguintes argumentos centrais: (i) a prova pericial judicial, produzida sob o crivo do contraditório, concluiu pela desnecessidade de internação hospitalar e pela natureza exclusivamente odontológica dos procedimentos; (ii) a conclusão final da Junta Odontológica foi pela negativa da cobertura, não havendo confissão extrajudicial a extrair de trecho isolado do parecer desempatador; (iii) a negativa configurou exercício regular de direito (art. 188, I, CC), amparado em regular procedimento de junta técnica; (iv) a Cláusula IV do contrato foi enfrentada pela sentença e não socorre a pretensão recursal. Requereu seja negado provimento ao recurso de apelação e majorados os honorários recursais. ADMISSIBILIDADE DO RECURSO Presentes os pressupostos de admissibilidade, CONHEÇO O RECURSO DE APELAÇÃO e passo ao exame de mérito. 2. DO MÉRITO RECURSAL 2.1. Da tese da apelante e do núcleo da controvérsia Sustenta a apelante que a sentença deslocou indevidamente a controvérsia ao tratar como duvidosa a necessidade de internação hospitalar, quando esse ponto teria sido reconhecido pela própria Junta Odontológica da requerida, cujo parecer desempatador consignou expressamente o "imperativo clínico" para a realização do procedimento em ambiente hospitalar. Defende, ainda, que esse reconhecimento é de acatamento obrigatório pela operadora, por força do art. 6º, §4º, da RN nº 424/2017 da ANS, e que a negativa de custeio da estrutura hospitalar, após esse reconhecimento, configura contradição com os próprios atos, violadora da boa-fé objetiva (art. 422, CC). 2.2. Do conflito entre os elementos técnicos dos autos e do critério de valoração adotado Há, de fato, dois elementos técnicos em sentido diametralmente oposto quanto à necessidade de realização do procedimento em ambiente hospitalar: de um lado, o parecer da própria Junta Odontológica da requerida, que reconheceu o imperativo clínico para internação; de outro, o laudo pericial judicial (mov. 90), que concluiu pela desnecessidade de ambiente hospitalar. O juiz não está adstrito a nenhum laudo pericial, podendo formar a sua convicção com outros elementos ou fatos provados nos autos (art. 479, CPC), sobretudo quando, como no caso, há mais de um elemento técnico e eles conduzem a conclusões antagônicas. A livre apreciação da prova (art. 371, CPC) autoriza — e, neste caso concreto, recomenda — que se atribua maior peso ao parecer produzido pela própria Junta Odontológica da operadora, e não ao laudo pericial judicial, por três razões que se conjugam. Primeiro, porque se trata de manifestação contrária ao interesse de quem a produziu. A Junta Odontológica é órgão técnico da própria requerida, constituído para resolver divergência sobre a cobertura pretendida pela beneficiária. Ao reconhecer, ainda em sede administrativa e antes de qualquer litígio, que a condição clínica e a complexidade da cirurgia caracterizavam o imperativo clínico de realização em ambiente hospitalar, a operadora prestou declaração desfavorável à sua própria tese de resistência, em momento em que não havia processo instaurado nem, portanto, qualquer interesse em beneficiar a parte contrária. Declarações dessa natureza — feitas contra o interesse do próprio declarante, fora do contexto da lide — gozam de especial força de convicção, nos termos do que dispõe o art. 408 do Código de Processo Civil quanto à presunção de veracidade das declarações constantes de documento particular assinado em relação ao signatário, presunção que aqui se estende à pessoa jurídica em cujo nome e proveito o parecer foi produzido. Segundo, porque o parecer desempatador foi firmado por profissional (Dr. Daniel Freire Gallafassi, CRO-SP 98650) que declarou expressamente, no próprio documento, a ausência de conflito de interesses com a operadora, com a paciente ou com o profissional assistente. Terceiro, porque a conclusão do laudo pericial judicial, ao afastar a necessidade de ambiente hospitalar, apoiou-se fundamentalmente na classificação da autora como portadora de Padrão Facial I e na afirmação de que a técnica de reconstrução óssea alveolar é rotineiramente realizada em consultório odontológico — isto é, cuidou da viabilidade técnica em abstrato do procedimento, sem enfrentar de modo específico o juízo de complexidade que a própria Junta da requerida reconheceu no caso concreto da autora. Não ignoro que a sentença tenha optado pelo caminho inverso, dando prevalência ao laudo pericial por reputar o parecer administrativo desprovido de força vinculante perante o Poder Judiciário. A conclusão, todavia, não se sustenta diante do peso que deve ser conferido a uma declaração exarada pela própria parte, contra o seu interesse, no âmbito de procedimento técnico-regulatório que ela mesma deflagrou. 2.3. Da cobertura normativa Reconhecida a maior força de convicção do parecer da Junta Odontológica quanto ao imperativo clínico de internação, a consequência jurídica está expressamente prevista na regulação setorial. O art. 19, inciso IX, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS impõe ao plano de segmentação hospitalar a cobertura da “estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar;”. O art. 22, §1º, da mesma resolução, no mesmo sentido, estabelece que os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não são cobertos pelos planos odontológicos, mas têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar — exatamente a modalidade contratada pela autora. O art. 6º, §4º, da RN nº 424/2017 da ANS, ao dispor que "o parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura", reforça essa conclusão no plano da conduta administrativa devida pela operadora: reconhecido pelo próprio desempatador o imperativo clínico de internação, à requerida cumpria dar efetividade a esse reconhecimento, providenciando a cobertura da estrutura hospitalar, o que não fez. Não é juridicamente admissível que a operadora, por meio de seu próprio órgão técnico, reconheça a complexidade da cirurgia e o imperativo clínico de sua realização em ambiente hospitalar e, simultaneamente, recuse-se a custear a estrutura que ela mesma reputou necessária, sob o fundamento de que o procedimento seria "exclusivamente odontológico". A negativa de custeio, nessas circunstâncias, revela-se abusiva, na medida em que priva a beneficiária — pessoa idosa, em contexto de fragilidade psicológica associada ao próprio quadro que originou a perda dentária — da estrutura hospitalar que a própria operadora reconheceu ser clinicamente indispensável. Diante do exposto, impõe-se reconhecer que a Unimed Goiânia está obrigada a custear os procedimentos cirúrgicos prescritos, além de fornecer os materiais (OPMEs) necessários à sua realização, bem como a estrutura hospitalar correspondente. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, conhecida a apelação cível, DOU-LHE PROVIMENTO, para reformar integralmente a sentença recorrida e julgar procedentes os pedidos formulados na petição inicial, a fim de: a) reconhecer a abusividade da negativa de cobertura praticada pela requerida; b) condenar a requerida a cobrir integralmente os procedimentos cirúrgicos de reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo e enxerto ósseo indicados à autora, fornecendo todos os materiais (OPMEs) necessários e a estrutura/internação hospitalar correspondente; c) condenar a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios de sucumbência, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §§2º e 11, do CPC. É como voto. Goiânia, 31 de agosto de 2026. Desembargador JOSÉ PROTO DE OLIVEIRA Relator APELAÇÃO CÍVEL Nº 5726809-76.2024.8.09.0051 7ª CÂMARA CÍVEL Comarca de Goiânia Juiz: J. LEAL DE SOUSA Requerente: MARILDA POLI GONÇALVES Requerido: UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Apelante: MARILDA POLI GONÇALVES Apelada: UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Relator: Desembargador JOSÉ PROTO DE OLIVEIRA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL. RECONHECIMENTO DO IMPERATIVO CLÍNICO DE INTERNAÇÃO PELA PRÓPRIA JUNTA ODONTOLÓGICA DA OPERADORA. PREVALÊNCIA SOBRE LAUDO PERICIAL JUDICIAL EM SENTIDO CONTRÁRIO. COBERTURA DEVIDA. PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Ação de obrigação de fazer ajuizada em face de operadora de plano de saúde, com segmentação Ambulatorial + Hospitalar, objetivando a cobertura integral de procedimentos de reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo e de enxerto ósseo, com internação hospitalar e fornecimento de materiais (OPMEs), indicados por cirurgião-dentista assistente. A operadora negou a cobertura após junta odontológica, sob o fundamento de tratar-se de procedimento exclusivamente odontológico. A sentença julgou improcedente o pedido, com base em laudo pericial judicial que afastou a necessidade de internação hospitalar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir qual elemento técnico deve prevalecer diante da divergência entre o parecer da junta odontológica da própria operadora — que reconheceu o imperativo clínico de internação hospitalar — e o laudo pericial judicial, que concluiu em sentido oposto; (ii) estabelecer se, prevalecendo esse reconhecimento, a operadora está obrigada, à luz da regulação da ANS e do contrato firmado entre as partes, a custear a estrutura hospitalar, os materiais e os procedimentos indicados à autora; (iii) determinar se a negativa de cobertura, nessas circunstâncias, configura conduta contraditória com os próprios atos e negativa abusiva de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR O juiz não está adstrito ao laudo pericial, podendo formar sua convicção a partir de outros elementos técnicos constantes dos autos, notadamente quando há divergência entre pareceres, nos termos dos arts. 371 e 479 do Código de Processo Civil. O reconhecimento do imperativo clínico de internação hospitalar, feito pela própria junta odontológica da operadora antes de instaurado o litígio, constitui declaração contrária ao interesse de quem a produziu, dotada de especial força de convicção, a que se aplica, por analogia, a presunção de veracidade das declarações de documento particular em relação ao signatário (art. 408, CPC). Reconhecido o imperativo clínico de internação, a cobertura pela segmentação hospitalar é devida por força do art. 19, incisos VIII e IX, e do art. 22, §1º, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. A conduta da operadora que reconhece administrativamente a complexidade e o imperativo clínico do procedimento e, simultaneamente, nega o custeio da estrutura hospitalar correspondente é contraditória com os próprios atos, configurando negativa abusiva de cobertura. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e provido, com inversão da sucumbência. Tese de julgamento: "1. O juiz não está vinculado ao laudo pericial, podendo, diante de elementos técnicos conflitantes, atribuir maior força de convicção ao parecer produzido pela própria operadora de plano de saúde, por constituir declaração contrária ao seu interesse. 2. Reconhecido pela junta odontológica da operadora o imperativo clínico de internação hospitalar para procedimento bucomaxilofacial, é devida a cobertura da estrutura hospitalar, nos termos do art. 19, incisos VIII e IX, da RN nº 465/2021 da ANS, sendo abusiva a negativa de custeio que contradiz esse reconhecimento administrativo." A C Ó R D à O VISTOS, relatados e discutidos, acorda o Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, pela 5ª Turma Julgadora da 7ª Câmara Cível, em conhecer e DAR PROVIMENTO ao recurso de apelação cível, nos termos do voto do Relator. PRESIDIU a sessão a Desembargadora Ana Cristina Ribeiro Peternella França. Goiânia, 31 de agosto de 2026. Desembargador JOSÉ PROTO DE OLIVEIRA Relator
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Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL. RECONHECIMENTO DO IMPERATIVO CLÍNICO DE INTERNAÇÃO PELA PRÓPRIA JUNTA ODONTOLÓGICA DA OPERADORA. PREVALÊNCIA SOBRE LAUDO PERICIAL JUDICIAL EM SENTIDO CONTRÁRIO. COBERTURA DEVIDA. PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Ação de obrigação de fazer ajuizada em face de operadora de plano de saúde, com segmentação Ambulatorial + Hospitalar, objetivando a cobertura integral de procedimentos de reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo e de enxerto ósseo, com internação hospitalar e fornecimento de materiais (OPMEs), indicados por cirurgião-dentista assistente. A operadora negou a cobertura após junta odontológica, sob o fundamento de tratar-se de procedimento exclusivamente odontológico. A sentença julgou improcedente o pedido, com base em laudo pericial judicial que afastou a necessidade de internação hospitalar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir qual elemento técnico deve prevalecer diante da divergência entre o parecer da junta odontológica da própria operadora — que reconheceu o imperativo clínico de internação hospitalar — e o laudo pericial judicial, que concluiu em sentido oposto; (ii) estabelecer se, prevalecendo esse reconhecimento, a operadora está obrigada, à luz da regulação da ANS e do contrato firmado entre as partes, a custear a estrutura hospitalar, os materiais e os procedimentos indicados à autora; (iii) determinar se a negativa de cobertura, nessas circunstâncias, configura conduta contraditória com os próprios atos e negativa abusiva de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR O juiz não está adstrito ao laudo pericial, podendo formar sua convicção a partir de outros elementos técnicos constantes dos autos, notadamente quando há divergência entre pareceres, nos termos dos arts. 371 e 479 do Código de Processo Civil. O reconhecimento do imperativo clínico de internação hospitalar, feito pela própria junta odontológica da operadora antes de instaurado o litígio, constitui declaração contrária ao interesse de quem a produziu, dotada de especial força de convicção, a que se aplica, por analogia, a presunção de veracidade das declarações de documento particular em relação ao signatário (art. 408, CPC). Reconhecido o imperativo clínico de internação, a cobertura pela segmentação hospitalar é devida por força do art. 19, incisos VIII e IX, e do art. 22, §1º, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. A conduta da operadora que reconhece administrativamente a complexidade e o imperativo clínico do procedimento e, simultaneamente, nega o custeio da estrutura hospitalar correspondente é contraditória com os próprios atos, configurando negativa abusiva de cobertura. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e provido, com inversão da sucumbência. Tese de julgamento: "1. O juiz não está vinculado ao laudo pericial, podendo, diante de elementos técnicos conflitantes, atribuir maior força de convicção ao parecer produzido pela própria operadora de plano de saúde, por constituir declaração contrária ao seu interesse. 2. Reconhecido pela junta odontológica da operadora o imperativo clínico de internação hospitalar para procedimento bucomaxilofacial, é devida a cobertura da estrutura hospitalar, nos termos do art. 19, incisos VIII e IX, da RN nº 465/2021 da ANS, sendo abusiva a negativa de custeio que contradiz esse reconhecimento administrativo." PODER JUDICIÁRIO - ESTADO DE GOIÁS Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Gabinete do Desembargador José Proto de Oliveira 7ª Câmara Cível APELAÇÃO CÍVEL Nº 5726809-76.2024.8.09.0051 7ª CÂMARA CÍVEL Comarca de Goiânia Juiz: J. LEAL DE SOUSA Requerente: MARILDA POLI GONÇALVES Requerido: UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Apelante: MARILDA POLI GONÇALVES Apelada: UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Relator: Desembargador JOSÉ PROTO DE OLIVEIRA VOTO Conforme relatado, cuida-se de recurso de apelação interposto por MARILDA POLI GONÇALVES contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível e de Arbitragem da Comarca de Goiânia (mov. 98), que julgou improcedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer ajuizada em face de UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Narrou a autora, na inicial (mov. 1), ser beneficiária de plano de saúde da requerida, na segmentação Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia, e que, em razão de quadro depressivo enfrentado desde 2015, deixou de cuidar da saúde bucal, o que resultou na perda de quase todos os dentes. Relatou que, após avaliação do médico assistente Dr. Guilherme Loes Angelino, foi constatada perda óssea na região posterior da maxila e restos radiculares a remover, com indicação de reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo e enxerto ósseo, com necessidade de internação hospitalar e fornecimento de materiais cirúrgicos específicos. Aduziu que a requerida, por meio de Junta Odontológica, negou a cobertura, sob o fundamento de se tratar de procedimento de natureza exclusivamente odontológica. Requereu a procedência dos pedidos, especialmente a cominação de obrigação de fazer para que a requerida seja obrigada d cobrir integralmente os procedimentos cirúrgicos solicitados e fornecer os materiais necessários. A tutela de urgência foi indeferida na decisão de mov. 14, por ausência de demonstração de urgência e de probabilidade do direito naquele momento processual. Citada, a requerida apresentou contestação (mov. 18), na qual sustentou que os procedimentos possuem natureza exclusivamente odontológica, não se enquadrando na segmentação hospitalar contratada, e que a negativa decorreu de regular Junta Odontológica instaurada nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, cujo parecer desempatador concluiu pela não autorização da cobertura. Houve réplica (mov. 22). Na decisão saneadora (mov. 28), o Juízo reconheceu a relação de consumo e inverteu o ônus da prova em favor da autora. A requerida postulou o julgamento antecipado do mérito (mov. 27), o que foi indeferido, deferindo-se a produção de prova pericial (mov. 34). O laudo pericial foi juntado no mov. 90. Em síntese, o perito concluiu que: (i) a autora apresenta Padrão Facial I, com bases ósseas preservadas, sem deformidade dentoesquelética; (ii) o diagnóstico e o planejamento terapêutico do cirurgião-dentista assistente eram tecnicamente adequados e compatíveis com a necessidade de reabilitação dental da requerente; (iii) os procedimentos de reconstrução e enxertia óssea alveolar são rotineiramente executados em ambiente de consultório odontológico, não havendo elementos que indiquem necessidade de realização em ambiente hospitalar; (iv) os procedimentos, em resposta ao quesito nº 15, são de cunho exclusivamente odontológico. Ambas as partes se manifestaram sobre o laudo (movs. 95 e 96). Sobreveio a sentença (mov. 98), que, com base na prova pericial, julgou improcedentes os pedidos, condenando a autora ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, com suspensão de exigibilidade em razão da gratuidade da justiça (art. 98, §3º, CPC). Inconformada, a autora interpôs recurso de apelação (mov. 111), sustentando, em síntese: (a) a necessidade de internação hospitalar jamais foi ponto controvertido nos autos, tendo sido indevidamente deslocada pela sentença; (b) a operadora incorreu em conduta contraditória ao reconhecer, por meio do parecer desempatador de sua própria Junta Odontológica, o "imperativo clínico" para realização do procedimento em ambiente hospitalar, e simultaneamente negar o custeio da estrutura hospitalar; (c) o art. 6º, §4º, da RN nº 424/2017 da ANS impõe o acatamento obrigatório do parecer desempatador para fins de cobertura; (d) a sentença valorou de forma parcial e seletiva o laudo pericial, desconsiderando os trechos favoráveis à apelante; (e) o próprio contrato, na Cláusula IV, ressalva da exclusão odontológica os procedimentos listados no Rol da ANS; (f) a negativa viola a autonomia do profissional assistente, o CDC e a função social do contrato. Requereu a reforma integral da sentença, com a procedência dos pedidos iniciais. A apelada apresentou contrarrazões (mov. 115), pugnando pelo desprovimento do recurso, com os seguintes argumentos centrais: (i) a prova pericial judicial, produzida sob o crivo do contraditório, concluiu pela desnecessidade de internação hospitalar e pela natureza exclusivamente odontológica dos procedimentos; (ii) a conclusão final da Junta Odontológica foi pela negativa da cobertura, não havendo confissão extrajudicial a extrair de trecho isolado do parecer desempatador; (iii) a negativa configurou exercício regular de direito (art. 188, I, CC), amparado em regular procedimento de junta técnica; (iv) a Cláusula IV do contrato foi enfrentada pela sentença e não socorre a pretensão recursal. Requereu seja negado provimento ao recurso de apelação e majorados os honorários recursais. ADMISSIBILIDADE DO RECURSO Presentes os pressupostos de admissibilidade, CONHEÇO O RECURSO DE APELAÇÃO e passo ao exame de mérito. 2. DO MÉRITO RECURSAL 2.1. Da tese da apelante e do núcleo da controvérsia Sustenta a apelante que a sentença deslocou indevidamente a controvérsia ao tratar como duvidosa a necessidade de internação hospitalar, quando esse ponto teria sido reconhecido pela própria Junta Odontológica da requerida, cujo parecer desempatador consignou expressamente o "imperativo clínico" para a realização do procedimento em ambiente hospitalar. Defende, ainda, que esse reconhecimento é de acatamento obrigatório pela operadora, por força do art. 6º, §4º, da RN nº 424/2017 da ANS, e que a negativa de custeio da estrutura hospitalar, após esse reconhecimento, configura contradição com os próprios atos, violadora da boa-fé objetiva (art. 422, CC). 2.2. Do conflito entre os elementos técnicos dos autos e do critério de valoração adotado Há, de fato, dois elementos técnicos em sentido diametralmente oposto quanto à necessidade de realização do procedimento em ambiente hospitalar: de um lado, o parecer da própria Junta Odontológica da requerida, que reconheceu o imperativo clínico para internação; de outro, o laudo pericial judicial (mov. 90), que concluiu pela desnecessidade de ambiente hospitalar. O juiz não está adstrito a nenhum laudo pericial, podendo formar a sua convicção com outros elementos ou fatos provados nos autos (art. 479, CPC), sobretudo quando, como no caso, há mais de um elemento técnico e eles conduzem a conclusões antagônicas. A livre apreciação da prova (art. 371, CPC) autoriza — e, neste caso concreto, recomenda — que se atribua maior peso ao parecer produzido pela própria Junta Odontológica da operadora, e não ao laudo pericial judicial, por três razões que se conjugam. Primeiro, porque se trata de manifestação contrária ao interesse de quem a produziu. A Junta Odontológica é órgão técnico da própria requerida, constituído para resolver divergência sobre a cobertura pretendida pela beneficiária. Ao reconhecer, ainda em sede administrativa e antes de qualquer litígio, que a condição clínica e a complexidade da cirurgia caracterizavam o imperativo clínico de realização em ambiente hospitalar, a operadora prestou declaração desfavorável à sua própria tese de resistência, em momento em que não havia processo instaurado nem, portanto, qualquer interesse em beneficiar a parte contrária. Declarações dessa natureza — feitas contra o interesse do próprio declarante, fora do contexto da lide — gozam de especial força de convicção, nos termos do que dispõe o art. 408 do Código de Processo Civil quanto à presunção de veracidade das declarações constantes de documento particular assinado em relação ao signatário, presunção que aqui se estende à pessoa jurídica em cujo nome e proveito o parecer foi produzido. Segundo, porque o parecer desempatador foi firmado por profissional (Dr. Daniel Freire Gallafassi, CRO-SP 98650) que declarou expressamente, no próprio documento, a ausência de conflito de interesses com a operadora, com a paciente ou com o profissional assistente. Terceiro, porque a conclusão do laudo pericial judicial, ao afastar a necessidade de ambiente hospitalar, apoiou-se fundamentalmente na classificação da autora como portadora de Padrão Facial I e na afirmação de que a técnica de reconstrução óssea alveolar é rotineiramente realizada em consultório odontológico — isto é, cuidou da viabilidade técnica em abstrato do procedimento, sem enfrentar de modo específico o juízo de complexidade que a própria Junta da requerida reconheceu no caso concreto da autora. Não ignoro que a sentença tenha optado pelo caminho inverso, dando prevalência ao laudo pericial por reputar o parecer administrativo desprovido de força vinculante perante o Poder Judiciário. A conclusão, todavia, não se sustenta diante do peso que deve ser conferido a uma declaração exarada pela própria parte, contra o seu interesse, no âmbito de procedimento técnico-regulatório que ela mesma deflagrou. 2.3. Da cobertura normativa Reconhecida a maior força de convicção do parecer da Junta Odontológica quanto ao imperativo clínico de internação, a consequência jurídica está expressamente prevista na regulação setorial. O art. 19, inciso IX, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS impõe ao plano de segmentação hospitalar a cobertura da “estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar;”. O art. 22, §1º, da mesma resolução, no mesmo sentido, estabelece que os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não são cobertos pelos planos odontológicos, mas têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar — exatamente a modalidade contratada pela autora. O art. 6º, §4º, da RN nº 424/2017 da ANS, ao dispor que "o parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura", reforça essa conclusão no plano da conduta administrativa devida pela operadora: reconhecido pelo próprio desempatador o imperativo clínico de internação, à requerida cumpria dar efetividade a esse reconhecimento, providenciando a cobertura da estrutura hospitalar, o que não fez. Não é juridicamente admissível que a operadora, por meio de seu próprio órgão técnico, reconheça a complexidade da cirurgia e o imperativo clínico de sua realização em ambiente hospitalar e, simultaneamente, recuse-se a custear a estrutura que ela mesma reputou necessária, sob o fundamento de que o procedimento seria "exclusivamente odontológico". A negativa de custeio, nessas circunstâncias, revela-se abusiva, na medida em que priva a beneficiária — pessoa idosa, em contexto de fragilidade psicológica associada ao próprio quadro que originou a perda dentária — da estrutura hospitalar que a própria operadora reconheceu ser clinicamente indispensável. Diante do exposto, impõe-se reconhecer que a Unimed Goiânia está obrigada a custear os procedimentos cirúrgicos prescritos, além de fornecer os materiais (OPMEs) necessários à sua realização, bem como a estrutura hospitalar correspondente. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, conhecida a apelação cível, DOU-LHE PROVIMENTO, para reformar integralmente a sentença recorrida e julgar procedentes os pedidos formulados na petição inicial, a fim de: a) reconhecer a abusividade da negativa de cobertura praticada pela requerida; b) condenar a requerida a cobrir integralmente os procedimentos cirúrgicos de reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo e enxerto ósseo indicados à autora, fornecendo todos os materiais (OPMEs) necessários e a estrutura/internação hospitalar correspondente; c) condenar a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios de sucumbência, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §§2º e 11, do CPC. É como voto. Goiânia, 31 de agosto de 2026. Desembargador JOSÉ PROTO DE OLIVEIRA Relator APELAÇÃO CÍVEL Nº 5726809-76.2024.8.09.0051 7ª CÂMARA CÍVEL Comarca de Goiânia Juiz: J. LEAL DE SOUSA Requerente: MARILDA POLI GONÇALVES Requerido: UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Apelante: MARILDA POLI GONÇALVES Apelada: UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Relator: Desembargador JOSÉ PROTO DE OLIVEIRA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL. RECONHECIMENTO DO IMPERATIVO CLÍNICO DE INTERNAÇÃO PELA PRÓPRIA JUNTA ODONTOLÓGICA DA OPERADORA. PREVALÊNCIA SOBRE LAUDO PERICIAL JUDICIAL EM SENTIDO CONTRÁRIO. COBERTURA DEVIDA. PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Ação de obrigação de fazer ajuizada em face de operadora de plano de saúde, com segmentação Ambulatorial + Hospitalar, objetivando a cobertura integral de procedimentos de reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo e de enxerto ósseo, com internação hospitalar e fornecimento de materiais (OPMEs), indicados por cirurgião-dentista assistente. A operadora negou a cobertura após junta odontológica, sob o fundamento de tratar-se de procedimento exclusivamente odontológico. A sentença julgou improcedente o pedido, com base em laudo pericial judicial que afastou a necessidade de internação hospitalar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir qual elemento técnico deve prevalecer diante da divergência entre o parecer da junta odontológica da própria operadora — que reconheceu o imperativo clínico de internação hospitalar — e o laudo pericial judicial, que concluiu em sentido oposto; (ii) estabelecer se, prevalecendo esse reconhecimento, a operadora está obrigada, à luz da regulação da ANS e do contrato firmado entre as partes, a custear a estrutura hospitalar, os materiais e os procedimentos indicados à autora; (iii) determinar se a negativa de cobertura, nessas circunstâncias, configura conduta contraditória com os próprios atos e negativa abusiva de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR O juiz não está adstrito ao laudo pericial, podendo formar sua convicção a partir de outros elementos técnicos constantes dos autos, notadamente quando há divergência entre pareceres, nos termos dos arts. 371 e 479 do Código de Processo Civil. O reconhecimento do imperativo clínico de internação hospitalar, feito pela própria junta odontológica da operadora antes de instaurado o litígio, constitui declaração contrária ao interesse de quem a produziu, dotada de especial força de convicção, a que se aplica, por analogia, a presunção de veracidade das declarações de documento particular em relação ao signatário (art. 408, CPC). Reconhecido o imperativo clínico de internação, a cobertura pela segmentação hospitalar é devida por força do art. 19, incisos VIII e IX, e do art. 22, §1º, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. A conduta da operadora que reconhece administrativamente a complexidade e o imperativo clínico do procedimento e, simultaneamente, nega o custeio da estrutura hospitalar correspondente é contraditória com os próprios atos, configurando negativa abusiva de cobertura. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e provido, com inversão da sucumbência. Tese de julgamento: "1. O juiz não está vinculado ao laudo pericial, podendo, diante de elementos técnicos conflitantes, atribuir maior força de convicção ao parecer produzido pela própria operadora de plano de saúde, por constituir declaração contrária ao seu interesse. 2. Reconhecido pela junta odontológica da operadora o imperativo clínico de internação hospitalar para procedimento bucomaxilofacial, é devida a cobertura da estrutura hospitalar, nos termos do art. 19, incisos VIII e IX, da RN nº 465/2021 da ANS, sendo abusiva a negativa de custeio que contradiz esse reconhecimento administrativo." A C Ó R D à O VISTOS, relatados e discutidos, acorda o Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, pela 5ª Turma Julgadora da 7ª Câmara Cível, em conhecer e DAR PROVIMENTO ao recurso de apelação cível, nos termos do voto do Relator. PRESIDIU a sessão a Desembargadora Ana Cristina Ribeiro Peternella França. Goiânia, 31 de agosto de 2026. Desembargador JOSÉ PROTO DE OLIVEIRA Relator
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