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TJGO · Goiânia - 2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde · Decisão
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE GOIÁS 2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Processo nº: 5651468-73.2026.8.09.0051 Polo ativo: Creusa Oliveira Sousa Polo passivo: Servico Social Autonomo De Assistencia A Saude Dos Servidores Publicos E Militares Do Estado De Goias - Ipasgo Saude SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA INAUDITA ALTERA PARS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, ajuizada por CREUSA OLIVEIRA SOUSA em desfavor do SERVIÇO SOCIAL AUTÔNOMO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS E MILITARES DO ESTADO DE GOIÁS – IPASGO SAÚDE, partes já qualificadas nos autos. Consta da petição inicial que a parte autora é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida e que, recentemente, foi diagnosticada com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida – 45%, superestimada em razão de insuficiência mitral importante. Diante desse quadro, o médico assistente indicou-lhe a realização do procedimento de hemodinâmica com Mitraclip, cuja cobertura foi negada pelo IPASGO, sob a justificativa de que o material Mitraclip não consta da tabela do plano. Requereu, assim, a concessão de tutela de urgência para que o IPASGO autorize e custeie integralmente, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, a cirurgia na válvula mitral prescrita, abrangendo internação, honorários médicos, exames e todas as órteses, próteses e materiais necessários. No mérito, pugnou pela confirmação da liminar e pela condenação do réu ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Os autos foram distribuídos a este núcleo especializado no mov. 2. A inicial foi emendada no mov. 9, oportunidade em que a autora especificou o pedido de tutela, discriminando os materiais necessários ao procedimento, quais sejam: 1 introdutor femoral 6F; 1 introdutor femoral 18F; 1 manifold; 2 transdutores de pressão; 1 extensor de pressão; 1 guia 0,035” x 260 cm amplatz super stiff; 1 guia 0,035” x 260 cm teflonado J; 1 cateter diagnóstico MP 5F; 1 kit de punção transeptal; 1 proglide; e 1 kit Mitraclip. Decisão de mov. 11 indeferiu o pleito de gratuidade de justiça. A requerente juntou documentação médica complementar em mov. 32. Contestação apresentada em mov. 38. Parecer do NATJUS colecionado em mov. 42. Vieram-me conclusos no mov. 43. É o lacônico relatório. Passo a fundamentar e decidir. Antes de analisar o mérito, verifico que há preliminares e questões pendentes a serem dirimidas. 1 - DAS PRELIMINARES 1. 1 - DA IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA Apesar da requerida ter suscitado preliminar de impugnação à gratuidade, verifico que tal benefício não foi concedido à autora nos presentes autos (vide decisão de evento 11). Assim, REJEITO a preliminar aventada. 1.2 - DA INAPLICABILIDADE DO CDC No caso tela, tornar-se-á importante ressaltar que o CDC não se aplica a planos de saúde de autogestão, a exemplo do requerido, conforme entendimento sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça, vejamos: Súmula 608 – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Assim sendo, infere-se que a questão posta em juízo não possui natureza de relação de consumo, eis que a parte ré se trata de operadora de saúde na modalidade de autogestão, atraindo a vedação contida na parte final da Súmula 608 do STJ. Conquanto inaplicável o CDC ao caso em apreço, imperiosa a análise da controvérsia consoante os ditames da Lei Federal n. 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde). 1.3 - DA ALEGAÇÃO DE INAPLICABILIDADE DA LEI 9.656/98 AOS PLANOS ANTIGOS Além das preliminares aventadas, o requerido sustentou, em sua contestação, a tese de que, por ser o contrato do autor um "Plano Antigo", estaria isento da aplicação da Lei n. 9.656/98 e, consequentemente, das coberturas mínimas obrigatórias, devendo prevalecer as condições contratuais originalmente pactuadas, que não preveriam a cobertura pleiteada. Tal argumento não merece prosperar. É fato que o plano de saúde administrado pelo IPASGO, na qualidade de entidade de autogestão, possui regime jurídico peculiar. Conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Portanto, as normas do CDC, de fato, não incidem diretamente na relação jurídica em análise. Contudo, a não aplicação do CDC não implica o afastamento da Lei 9.656/98. O STJ possui entendimento consolidado no sentido de que, embora os planos de autogestão não se submetam ao CDC, conforme destrinchado alhures, eles devem observar os ditames da Lei dos Planos de Saúde, especialmente no que tange às suas disposições de ordem pública, como a que veda a recusa de cobertura para procedimentos essenciais à saúde do beneficiário. A classificação de um plano como "antigo" ou "não adaptado" não confere à operadora um salvo-conduto para negar tratamentos indispensáveis ou para manter cláusulas contratuais que se revelem manifestamente abusivas e incompatíveis com a finalidade precípua do contrato, tampouco a se recusar a fornecer procedimentos/medicamentos previstos no rol da ANS. Importante ressaltar que a Lei 9.656/98 estabeleceu, de fato, regimes distintos para os contratos celebrados antes e após sua vigência, permitindo que os beneficiários de planos antigos optassem por sua adaptação. Entretanto, a não adaptação do contrato pelo beneficiário não confere à operadora uma permissão para negar cobertura a procedimentos essenciais à saúde e à vida do beneficiário, nem a torna imune aos princípios e normas de ordem pública que regem a matéria. O direito à saúde é uma garantia fundamental, consagrado no artigo 196 da Carta Magna, e o contrato de plano de saúde, mesmo os administrados pelo Poder Público em regime de autogestão, deve ser interpretado à luz dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. O liame jurídico estabelecido entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde é uma relação de trato sucessivo e de longa duração, na qual a prestação dos serviços se renova continuamente no tempo. Por essa natureza, o contrato é permeável às normas de ordem pública supervenientes, as quais objetivam conferir proteção à parte vulnerável, garantindo, assim, a eficácia de direitos fundamentais. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que, mesmo nos contratos não adaptados e anteriores à Lei nº 9.656/98, são consideradas abusivas as cláusulas que excluem da cobertura tratamentos essenciais para doenças previstas no contrato. Nesse contexto, a jurisprudência é pacífica ao afirmar que a exclusão de cobertura de procedimento médico essencial prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano é ilegal e abusiva, ainda que o contrato seja anterior à Lei n. 9.656/98. Em relação ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, embora sua aplicação vinculante e obrigatória seja direcionada aos planos novos ou adaptados, ele serve como um paradigma mínimo e essencial do que se considera uma cobertura digna e adequada, aos beneficiários de planos de saúde. Para os contratos antigos, o referido Rol atua como uma referência do que a ciência médica considera indispensável, não sendo razoável que um tratamento listado como cobertura mínima para os planos novos seja considerado "não contratual" para os planos antigos, criando uma casta de beneficiários com direitos rebaixados. Portanto, a discussão em voga não deve se limitar a uma análise fria e anacrônica de um contrato celebrado tempos atrás, mas sim verificar se o procedimento pleiteado é, no estado atual da medicina, o tratamento indicado e necessário para a patologia que acomete a parte autora. Ante o exposto, REJEITO a tese de mérito da inaplicabilidade da Lei n. 9.656/98 e da irrelevância do Rol da ANS, para firmar que a legalidade da recusa deve ser analisada à luz da essencialidade do tratamento para a saúde da autora e da abusividade de cláusulas que restrinjam seu direito fundamental à saúde, ainda que se trate de contrato antigo e não adaptado. Vencidas as questões preliminares, passo a analisar o mérito. 2 - DO MÉRITO De início, frise-se que a valoração da lide posta em apreciação prescinde do acréscimo de novos elementos, sendo os constantes dos autos suficientes à prestação jurisdicional buscada, razão pela qual pratico o julgamento antecipado da lide, com espeque no artigo 355, inciso I, do Processual Civil. Ressalta-se que no caso em tela, evidenciada está a condição da parte autora de beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida, ante a apresentação do vínculo com a parte ré (mov. 1). Pois bem. Diante de seu quadro clínico de saúde, propugna a autora pela edição de provimento judicial a fim de determinar que a requerida seja instada a autorizar/custear a realização de cirurgia na válvula mitral com o material Mitraclip, que foi negado pela operadora ré. É cediço que a formação do magistrado, geralmente, não lhe permite afirmar se os procedimentos e materiais cirúrgicos solicitados são necessários ou não ao quadro clínico de saúde da parte autora, bem como no que diz respeito à cobertura legal dos mesmos, sendo que os documentos juntados com a inicial raramente trazem à baila documentação clara a respeito. Diante de tal situação torna-se premente a oitiva do NATJUS para que traga as aludidas informações. No caso em tela, consta parecer do NATJUS em evento 42, que foi categórico em afirmar que o procedimento cirúrgico com o uso do material vindicado não consta do rol da ANS. A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – é responsável pela regulamentação de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, competência legal definida no Art. 3 da Lei nº 9.961/00, que constitui a referência básica para a cobertura assistencial mínima obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde para os planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, de acordo com a segmentação contratada. Nesse ínterim, convém ressaltar que nos EREsp 1886929 e 1889704, em junho de 2022, o STJ, por sua segunda seção, fixara entendimento que o rol da ANS seria taxativo, com exceções, a saber: "1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS." Contudo, posterior a este julgamento e por conta dele, sobreveio a Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98 para dispor o seguinte naquilo que interessa a essa decisão: "Art. 10 (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Significa dizer que o procedimento prescrito por médico assistente deverá ser coberto, mesmo que fora do rol da ANS, nas hipóteses dos incisos I e II do §13. No caso em voga, trabalhando-se com a hipótese de não estarem contemplados os procedimentos, seria necessária a comprovação da eficácia à luz da saúde baseada em evidência, juntamente com plano terapêutico. Por conseguinte, da análise dos autos, depreende-se que há pedido médico do referido procedimento cirúrgico (mov. 1, arquivo 12), justificando sua necessidade (plano terapêutico), e que a necessidade e as evidências científicas do procedimento com o material vindicado foram confirmados pelo parecer do NATJUS de evento 42. Vejamos: (...) Diante da análise dos elementos disponíveis, este Núcleo conclui que a documentação médica acostada aos autos é suficiente para estabelecer a elegibilidade da paciente ao reparo valvar mitral percutâneo (TEER – Transcatheter Edge-to-Edge Repair), conforme estabelecem as diretrizes nacionais e internacionais vigentes sobre o tema. Portanto, este Núcleo manifesta-se de forma favorável ao implante percutâneo de dispositivo para reparo mitral para a requerente. Além disso, o Núcleo foi categórico ao afirmar que não há substituto terapêutico adequado para o caso específico da parte autora: "Quanto à existência de substituto terapêutico equivalente previsto no referido rol, ressalta-se que a alternativa convencional corresponde à cirurgia da valva mitral, por meio de reparo ou substituição valvar. Entretanto, essa alternativa não pode ser considerada plenamente equivalente ao procedimento percutâneo em todos os cenários clínicos, especialmente nos pacientes com regurgitação mitral (RM) secundária e elevado risco cirúrgico." Ressalta-se que a indicação do tratamento cirúrgico e escolha dos materiais a serem utilizados são atribuições do médico assistente da instituição onde será realizada a cirurgia, porém é vedada a escolha de marca específica em conformidade resolução CFM Nº 1956/2010 em seu artigo 3º [é vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca exclusivos]. Cabe, portanto, ao médico assistente, a escolha dos materiais que serão utilizados na cirurgia, mas é vedado ao profissional de saúde escolher a marca de tais itens. Não se está aqui a dizer que o plano de saúde seja garantidor universal, mas que junto à análise econômica do direito é preciso aplicar todo o cabedal normativo. No caso, é pela concessão do pleito autoral sem qualquer malabarismo interpretativo necessário ou aplicação de princípios genéricos. Tão só a aplicação da lei com base nos fatos. No tocante aos danos morais, sem razão a parte autora, pois não há como afirmar que a situação em apreço versa sobre descumprimento de contrato, uma vez que a negativa da requerida se deu por mera interpretação das cláusulas contratuais. Ora, se nem mesmo no caso de descumprimento contratual por si só a jurisprudência em admitido a indenização por danos morais, com menos razão em uma situação na qual pendia dúvida razoável sobre o dever ou não de cobertura. DISPOSITIVO FIRME EM TAIS RAZÕES, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos encartados na inicial, para DEFERIR a tutela de urgência e CONDENAR a requerida, nos termos do artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, a autorizar e custear integralmente, no prazo máximo de 5 (cinco) dias, a cirurgia de válvula mitral nos termos prescritos pelo médico assistente. O plano deverá fornecer os materiais indicados pelo médico assistente, mas não quanto a marcas específicas. As diárias de internação deverão ser custeadas conforme indicação médica, em acomodações compatíveis com o plano da parte autora. Quanto ao profissional, deverá ser escolhido pela parte autora dentre aqueles disponíveis na rede credenciada. Diante de sua sucumbência, CONDENO a requerida ao pagamento dos honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, inteligência do artigo 85, § 2º do CPC. Deixo de condenar a parte requerida no recolhimento das custas, dado que a Lei Estadual n. 21.880/2023, em seu art 1°, parágrafo único, concedeu ampla isenção tributária ao réu IPASGO SAÚDE. Havendo recurso de apelação, intime-se a parte contrária a apresentar as contrarrazões e após encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça, com nossas homenagens. Após o trânsito, expeça-se certidão de trânsito em julgado, anotando-se no PJD. Em seguida, nada sendo requerido, CERTIFIQUE-SE o pagamento ou averbação das custas finais e arquivem-se. Cópia desta decisão servirá como MANDADO/OFÍCIO, para o efetivo cumprimento das determinações constantes do ato, nos termos do artigo 136 e seguintes do Código de Normas e Procedimentos do Foro Judicial da Corregedoria-Geral da Justiça do Estado de Goiás - exceto como mandado de prisão e alvará de soltura. Documento datado e assinado digitalmente. LUCIANO HENRIQUE DE TOLEDO Juiz de Direito
TJGO · Goiânia - 2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde · Decisão
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE GOIÁS 2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Processo nº: 5651468-73.2026.8.09.0051 Polo ativo: Creusa Oliveira Sousa Polo passivo: Servico Social Autonomo De Assistencia A Saude Dos Servidores Publicos E Militares Do Estado De Goias - Ipasgo Saude SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA INAUDITA ALTERA PARS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, ajuizada por CREUSA OLIVEIRA SOUSA em desfavor do SERVIÇO SOCIAL AUTÔNOMO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS E MILITARES DO ESTADO DE GOIÁS – IPASGO SAÚDE, partes já qualificadas nos autos. Consta da petição inicial que a parte autora é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida e que, recentemente, foi diagnosticada com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida – 45%, superestimada em razão de insuficiência mitral importante. Diante desse quadro, o médico assistente indicou-lhe a realização do procedimento de hemodinâmica com Mitraclip, cuja cobertura foi negada pelo IPASGO, sob a justificativa de que o material Mitraclip não consta da tabela do plano. Requereu, assim, a concessão de tutela de urgência para que o IPASGO autorize e custeie integralmente, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, a cirurgia na válvula mitral prescrita, abrangendo internação, honorários médicos, exames e todas as órteses, próteses e materiais necessários. No mérito, pugnou pela confirmação da liminar e pela condenação do réu ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Os autos foram distribuídos a este núcleo especializado no mov. 2. A inicial foi emendada no mov. 9, oportunidade em que a autora especificou o pedido de tutela, discriminando os materiais necessários ao procedimento, quais sejam: 1 introdutor femoral 6F; 1 introdutor femoral 18F; 1 manifold; 2 transdutores de pressão; 1 extensor de pressão; 1 guia 0,035” x 260 cm amplatz super stiff; 1 guia 0,035” x 260 cm teflonado J; 1 cateter diagnóstico MP 5F; 1 kit de punção transeptal; 1 proglide; e 1 kit Mitraclip. Decisão de mov. 11 indeferiu o pleito de gratuidade de justiça. A requerente juntou documentação médica complementar em mov. 32. Contestação apresentada em mov. 38. Parecer do NATJUS colecionado em mov. 42. Vieram-me conclusos no mov. 43. É o lacônico relatório. Passo a fundamentar e decidir. Antes de analisar o mérito, verifico que há preliminares e questões pendentes a serem dirimidas. 1 - DAS PRELIMINARES 1. 1 - DA IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA Apesar da requerida ter suscitado preliminar de impugnação à gratuidade, verifico que tal benefício não foi concedido à autora nos presentes autos (vide decisão de evento 11). Assim, REJEITO a preliminar aventada. 1.2 - DA INAPLICABILIDADE DO CDC No caso tela, tornar-se-á importante ressaltar que o CDC não se aplica a planos de saúde de autogestão, a exemplo do requerido, conforme entendimento sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça, vejamos: Súmula 608 – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Assim sendo, infere-se que a questão posta em juízo não possui natureza de relação de consumo, eis que a parte ré se trata de operadora de saúde na modalidade de autogestão, atraindo a vedação contida na parte final da Súmula 608 do STJ. Conquanto inaplicável o CDC ao caso em apreço, imperiosa a análise da controvérsia consoante os ditames da Lei Federal n. 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde). 1.3 - DA ALEGAÇÃO DE INAPLICABILIDADE DA LEI 9.656/98 AOS PLANOS ANTIGOS Além das preliminares aventadas, o requerido sustentou, em sua contestação, a tese de que, por ser o contrato do autor um "Plano Antigo", estaria isento da aplicação da Lei n. 9.656/98 e, consequentemente, das coberturas mínimas obrigatórias, devendo prevalecer as condições contratuais originalmente pactuadas, que não preveriam a cobertura pleiteada. Tal argumento não merece prosperar. É fato que o plano de saúde administrado pelo IPASGO, na qualidade de entidade de autogestão, possui regime jurídico peculiar. Conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Portanto, as normas do CDC, de fato, não incidem diretamente na relação jurídica em análise. Contudo, a não aplicação do CDC não implica o afastamento da Lei 9.656/98. O STJ possui entendimento consolidado no sentido de que, embora os planos de autogestão não se submetam ao CDC, conforme destrinchado alhures, eles devem observar os ditames da Lei dos Planos de Saúde, especialmente no que tange às suas disposições de ordem pública, como a que veda a recusa de cobertura para procedimentos essenciais à saúde do beneficiário. A classificação de um plano como "antigo" ou "não adaptado" não confere à operadora um salvo-conduto para negar tratamentos indispensáveis ou para manter cláusulas contratuais que se revelem manifestamente abusivas e incompatíveis com a finalidade precípua do contrato, tampouco a se recusar a fornecer procedimentos/medicamentos previstos no rol da ANS. Importante ressaltar que a Lei 9.656/98 estabeleceu, de fato, regimes distintos para os contratos celebrados antes e após sua vigência, permitindo que os beneficiários de planos antigos optassem por sua adaptação. Entretanto, a não adaptação do contrato pelo beneficiário não confere à operadora uma permissão para negar cobertura a procedimentos essenciais à saúde e à vida do beneficiário, nem a torna imune aos princípios e normas de ordem pública que regem a matéria. O direito à saúde é uma garantia fundamental, consagrado no artigo 196 da Carta Magna, e o contrato de plano de saúde, mesmo os administrados pelo Poder Público em regime de autogestão, deve ser interpretado à luz dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. O liame jurídico estabelecido entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde é uma relação de trato sucessivo e de longa duração, na qual a prestação dos serviços se renova continuamente no tempo. Por essa natureza, o contrato é permeável às normas de ordem pública supervenientes, as quais objetivam conferir proteção à parte vulnerável, garantindo, assim, a eficácia de direitos fundamentais. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que, mesmo nos contratos não adaptados e anteriores à Lei nº 9.656/98, são consideradas abusivas as cláusulas que excluem da cobertura tratamentos essenciais para doenças previstas no contrato. Nesse contexto, a jurisprudência é pacífica ao afirmar que a exclusão de cobertura de procedimento médico essencial prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano é ilegal e abusiva, ainda que o contrato seja anterior à Lei n. 9.656/98. Em relação ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, embora sua aplicação vinculante e obrigatória seja direcionada aos planos novos ou adaptados, ele serve como um paradigma mínimo e essencial do que se considera uma cobertura digna e adequada, aos beneficiários de planos de saúde. Para os contratos antigos, o referido Rol atua como uma referência do que a ciência médica considera indispensável, não sendo razoável que um tratamento listado como cobertura mínima para os planos novos seja considerado "não contratual" para os planos antigos, criando uma casta de beneficiários com direitos rebaixados. Portanto, a discussão em voga não deve se limitar a uma análise fria e anacrônica de um contrato celebrado tempos atrás, mas sim verificar se o procedimento pleiteado é, no estado atual da medicina, o tratamento indicado e necessário para a patologia que acomete a parte autora. Ante o exposto, REJEITO a tese de mérito da inaplicabilidade da Lei n. 9.656/98 e da irrelevância do Rol da ANS, para firmar que a legalidade da recusa deve ser analisada à luz da essencialidade do tratamento para a saúde da autora e da abusividade de cláusulas que restrinjam seu direito fundamental à saúde, ainda que se trate de contrato antigo e não adaptado. Vencidas as questões preliminares, passo a analisar o mérito. 2 - DO MÉRITO De início, frise-se que a valoração da lide posta em apreciação prescinde do acréscimo de novos elementos, sendo os constantes dos autos suficientes à prestação jurisdicional buscada, razão pela qual pratico o julgamento antecipado da lide, com espeque no artigo 355, inciso I, do Processual Civil. Ressalta-se que no caso em tela, evidenciada está a condição da parte autora de beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida, ante a apresentação do vínculo com a parte ré (mov. 1). Pois bem. Diante de seu quadro clínico de saúde, propugna a autora pela edição de provimento judicial a fim de determinar que a requerida seja instada a autorizar/custear a realização de cirurgia na válvula mitral com o material Mitraclip, que foi negado pela operadora ré. É cediço que a formação do magistrado, geralmente, não lhe permite afirmar se os procedimentos e materiais cirúrgicos solicitados são necessários ou não ao quadro clínico de saúde da parte autora, bem como no que diz respeito à cobertura legal dos mesmos, sendo que os documentos juntados com a inicial raramente trazem à baila documentação clara a respeito. Diante de tal situação torna-se premente a oitiva do NATJUS para que traga as aludidas informações. No caso em tela, consta parecer do NATJUS em evento 42, que foi categórico em afirmar que o procedimento cirúrgico com o uso do material vindicado não consta do rol da ANS. A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – é responsável pela regulamentação de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, competência legal definida no Art. 3 da Lei nº 9.961/00, que constitui a referência básica para a cobertura assistencial mínima obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde para os planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, de acordo com a segmentação contratada. Nesse ínterim, convém ressaltar que nos EREsp 1886929 e 1889704, em junho de 2022, o STJ, por sua segunda seção, fixara entendimento que o rol da ANS seria taxativo, com exceções, a saber: "1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS." Contudo, posterior a este julgamento e por conta dele, sobreveio a Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98 para dispor o seguinte naquilo que interessa a essa decisão: "Art. 10 (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Significa dizer que o procedimento prescrito por médico assistente deverá ser coberto, mesmo que fora do rol da ANS, nas hipóteses dos incisos I e II do §13. No caso em voga, trabalhando-se com a hipótese de não estarem contemplados os procedimentos, seria necessária a comprovação da eficácia à luz da saúde baseada em evidência, juntamente com plano terapêutico. Por conseguinte, da análise dos autos, depreende-se que há pedido médico do referido procedimento cirúrgico (mov. 1, arquivo 12), justificando sua necessidade (plano terapêutico), e que a necessidade e as evidências científicas do procedimento com o material vindicado foram confirmados pelo parecer do NATJUS de evento 42. Vejamos: (...) Diante da análise dos elementos disponíveis, este Núcleo conclui que a documentação médica acostada aos autos é suficiente para estabelecer a elegibilidade da paciente ao reparo valvar mitral percutâneo (TEER – Transcatheter Edge-to-Edge Repair), conforme estabelecem as diretrizes nacionais e internacionais vigentes sobre o tema. Portanto, este Núcleo manifesta-se de forma favorável ao implante percutâneo de dispositivo para reparo mitral para a requerente. Além disso, o Núcleo foi categórico ao afirmar que não há substituto terapêutico adequado para o caso específico da parte autora: "Quanto à existência de substituto terapêutico equivalente previsto no referido rol, ressalta-se que a alternativa convencional corresponde à cirurgia da valva mitral, por meio de reparo ou substituição valvar. Entretanto, essa alternativa não pode ser considerada plenamente equivalente ao procedimento percutâneo em todos os cenários clínicos, especialmente nos pacientes com regurgitação mitral (RM) secundária e elevado risco cirúrgico." Ressalta-se que a indicação do tratamento cirúrgico e escolha dos materiais a serem utilizados são atribuições do médico assistente da instituição onde será realizada a cirurgia, porém é vedada a escolha de marca específica em conformidade resolução CFM Nº 1956/2010 em seu artigo 3º [é vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca exclusivos]. Cabe, portanto, ao médico assistente, a escolha dos materiais que serão utilizados na cirurgia, mas é vedado ao profissional de saúde escolher a marca de tais itens. Não se está aqui a dizer que o plano de saúde seja garantidor universal, mas que junto à análise econômica do direito é preciso aplicar todo o cabedal normativo. No caso, é pela concessão do pleito autoral sem qualquer malabarismo interpretativo necessário ou aplicação de princípios genéricos. Tão só a aplicação da lei com base nos fatos. No tocante aos danos morais, sem razão a parte autora, pois não há como afirmar que a situação em apreço versa sobre descumprimento de contrato, uma vez que a negativa da requerida se deu por mera interpretação das cláusulas contratuais. Ora, se nem mesmo no caso de descumprimento contratual por si só a jurisprudência em admitido a indenização por danos morais, com menos razão em uma situação na qual pendia dúvida razoável sobre o dever ou não de cobertura. DISPOSITIVO FIRME EM TAIS RAZÕES, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos encartados na inicial, para DEFERIR a tutela de urgência e CONDENAR a requerida, nos termos do artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, a autorizar e custear integralmente, no prazo máximo de 5 (cinco) dias, a cirurgia de válvula mitral nos termos prescritos pelo médico assistente. O plano deverá fornecer os materiais indicados pelo médico assistente, mas não quanto a marcas específicas. As diárias de internação deverão ser custeadas conforme indicação médica, em acomodações compatíveis com o plano da parte autora. Quanto ao profissional, deverá ser escolhido pela parte autora dentre aqueles disponíveis na rede credenciada. Diante de sua sucumbência, CONDENO a requerida ao pagamento dos honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, inteligência do artigo 85, § 2º do CPC. Deixo de condenar a parte requerida no recolhimento das custas, dado que a Lei Estadual n. 21.880/2023, em seu art 1°, parágrafo único, concedeu ampla isenção tributária ao réu IPASGO SAÚDE. Havendo recurso de apelação, intime-se a parte contrária a apresentar as contrarrazões e após encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça, com nossas homenagens. Após o trânsito, expeça-se certidão de trânsito em julgado, anotando-se no PJD. Em seguida, nada sendo requerido, CERTIFIQUE-SE o pagamento ou averbação das custas finais e arquivem-se. Cópia desta decisão servirá como MANDADO/OFÍCIO, para o efetivo cumprimento das determinações constantes do ato, nos termos do artigo 136 e seguintes do Código de Normas e Procedimentos do Foro Judicial da Corregedoria-Geral da Justiça do Estado de Goiás - exceto como mandado de prisão e alvará de soltura. Documento datado e assinado digitalmente. LUCIANO HENRIQUE DE TOLEDO Juiz de Direito
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