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5613059-62.2025.8.09.0051

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Tribunal: TJGO
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Período: ago/2026

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31 ago 2026
Intimação
TJGO · 5ª Câmara Cível · Ementa
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. RECONSTRUÇÃO DE MAXILA. REALIZAÇÃO EM AMBIENTE HOSPITALAR. INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL ASSISTENTE. PERÍCIA JUDICIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. GRATUIDADE DA JUSTIÇA. REDE CREDENCIADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer e determinou à operadora de plano de saúde a autorização e o custeio integral de procedimento de reconstrução de maxila com enxerto ósseo e osteotomia alvéolo-palatina, prescrito para tratamento de reabsorção óssea severa, em ambiente hospitalar, com cobertura dos honorários profissionais, despesas hospitalares, materiais, medicamentos e insumos necessários. A recorrente pretende a revogação da gratuidade da justiça e, no mérito, sustenta o caráter eletivo e ambulatorial do procedimento, a ausência de cobertura para tratamento odontológico, a validade de parecer de junta odontológica, a limitação de eventual custeio aos valores da rede credenciada e, subsidiariamente, a redução dos honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há cinco questões em discussão: (i) saber se há elementos suficientes para revogar a gratuidade da justiça; (ii) saber se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar, quando a perícia judicial reconhece essa modalidade como opção terapêutica tecnicamente aceitável; (iii) saber se o caráter eletivo do procedimento e a existência de alternativa ambulatorial afastam o dever de cobertura; (iv) saber se o custeio pode ser limitado à tabela contratual em razão da utilização de profissional não credenciado após a negativa de cobertura; e (v) saber se os honorários advocatícios devem ser reduzidos ou fixados por equidade. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A revogação da gratuidade da justiça exige prova de que a insuficiência econômica do beneficiário nunca existiu ou deixou de existir. A ausência de demonstração da superveniente capacidade financeira impede a revogação do benefício, cujo ônus probatório incumbe à parte impugnante. 4. a relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula nº 608/STJ, com interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor. 5. A perícia judicial confirmou o diagnóstico de reabsorção óssea severa da maxila e a plausibilidade da indicação cirúrgica. Embora tenha reconhecido o caráter eletivo do procedimento e a possibilidade de realização ambulatorial, a prova técnica também considerou a intervenção em ambiente hospitalar opção terapêutica tecnicamente aceitável e respaldada pela literatura médica. 6. A existência de alternativa terapêutica não autoriza a operadora a substituir a indicação do profissional assistente quando a doença possui cobertura e o tratamento prescrito se mostra tecnicamente adequado. Compete ao profissional responsável pelo acompanhamento do paciente definir o método terapêutico apropriado às particularidades do quadro clínico. 7. O caráter eletivo do procedimento afasta a urgência, mas não exclui, por si só, a necessidade e a adequação do tratamento para a doença coberta. A natureza médico-bucomaxilofacial da intervenção e a possibilidade técnica de sua realização em ambiente hospitalar impedem que a operadora fundamente a recusa apenas na classificação do procedimento como odontológico ou ambulatorial. 8. O parecer de junta odontológica constituída pela operadora não prevalece sobre a indicação do profissional assistente quando a adequação do tratamento também encontra respaldo em perícia judicial produzida sob contraditório. 9. A limitação do reembolso aos valores da tabela contratual pressupõe opção voluntária do beneficiário por profissional não credenciado, apesar da disponibilidade tempestiva de prestador apto na rede conveniada. A prévia recusa de cobertura pela operadora afasta essa hipótese e impede que o próprio inadimplemento contratual seja utilizado para restringir o custeio do tratamento posteriormente realizado fora da rede. 10. A fixação dos honorários advocatícios por equidade possui caráter excepcional e não se aplica quando existe base econômica mensurável que permite a incidência dos critérios percentuais previstos no art. 85, § 2º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso conhecido e parcialmente provido, exclusivamente para readequar os honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em R$ 4.000,00 por apreciação equitativa. Tese de julgamento: “1. A revogação da gratuidade da justiça depende de prova da inexistência ou da superveniente cessação da insuficiência econômica do beneficiário. 2. A operadora de plano de saúde não pode substituir a indicação do profissional assistente quanto ao método terapêutico adequado para doença coberta quando a opção prescrita possui respaldo técnico. 3. O caráter eletivo de procedimento cirúrgico e a existência de alternativa ambulatorial não afastam o dever de cobertura em ambiente hospitalar quando essa modalidade constitui opção terapêutica tecnicamente adequada ao quadro clínico. 4. A prévia negativa indevida de cobertura afasta a limitação do custeio aos valores da tabela contratual decorrente da utilização de profissional não credenciado. 5. A fixação de honorários advocatícios por equidade é excepcional e não se aplica quando há base econômica mensurável para a incidência dos critérios percentuais previstos no CPC.” Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; CC, arts. 389 e 927; CPC, arts. 85, § 2º, 100, 487, I, e 537; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: Súmula nº 608/STJ; STJ, REsp 1.802.488/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 10.12.2019; TJGO, AC 5522431-03.2020.8.09.0051, 6ª Câmara Cível, j. 02.10.2023; TJGO, AC 5086093-65.2022.8.09.0006, 5ª Câmara Cível, publ. 13.11.2023. PODER JUDICIÁRIO Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Gabinete do Desembargador Guilherme Gutemberg Isac Pinto APELAÇÃO CÍVEL Nº 5613059-62.2025.8.09.0051 5ª CÂMARA CÍVEL COMARCA DE GOIÂNIA APELANTE: UNIMED GOIÂNIA APELADO : HEBERT BOCATO PEREIRA RELATOR : DES. GUILHERME GUTEMBERG ISAC PINTO VOTO Conforme relatado, trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED GOIÂNIA nº. 92 pelo MM juiz de direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Goiânia, Dr. Abilio Wolney Aires Neto, nos autos da presente “ação de obricação de fazer”, ajuizada por HEBERT BOCATO PEREIRA, ora Apelado. Por oportuno, empós traslado de fragmentos do referido ato jurisdicional: “(…). Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais para: a) CONFIRMAR a tutela provisória de urgência anteriormente deferida (ev. 29). b) CONDENAR a Requerida à obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o procedimento de reconstrução de maxila com enxerto ósseo e osteotomia alvéolo-palatina prescrito ao autor, em ambiente hospitalar, abrangendo os honorários médicos, despesas hospitalares, materiais cirúrgicos, medicamentos, insumos e demais itens necessários à realização do tratamento indicado pelo profissional assistente; c) DETERMINAR que a Requerida comprove o cumprimento da obrigação no prazo de 10 (dez) dias, a contar do trânsito em julgado, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada inicialmente a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), para a hipótese de descumprimento da obrigação, sem prejuízo de posterior revisão, nos termos do artigo 537 do Código de Processo Civil. d) DECLARAR extinto o feito com julgamento de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85 parágrafo 2º do Código de Processo Civil.” Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese: (i) preliminarmente, a revogação da gratuidade da justiça concedida ao autor, por entender que ele possui capacidade financeira; (ii) no mérito, o erro de julgamento (error in judicando), ao argumento de que a sentença ignorou as conclusões do laudo pericial que atestaram o caráter eletivo e ambulatorial do procedimento; (iii) a licitude da negativa, baseada em parecer de junta odontológica e na ausência de cobertura contratual para procedimentos odontológicos; (iv) subsidiariamente, a redução dos honorários advocatícios para que sejam fixados por equidade. Pugna, ao final, pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando-se improcedentes os pedidos exordiais. Em síntese, é o relatório. 1. Da admissibilidade. Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos (legitimidade, interesse, cabimento e inexistência de fato impeditivo e extintivo) e extrínsecos (preparo, tempestividade e regularidade formal), conheço do recurso e, ausentes questões preliminares ou de ofício a serem dirimidas, passo a adentrar em seu âmago meritório. 2.Da Impugnação à Gratuidade da Justiça De início, analiso a preliminar de mérito referente à impugnação ao benefício da gratuidade da justiça. A apelante alega que o autor não faria jus ao benefício por possuir patrimônio. Consoante dispõe o artigo 100 do Código de Processo Civil, é possível à parte adversa impugnar a concessão da gratuidade da justiça a qualquer tempo. No entanto, para que ocorra a revogação da benesse da justiça gratuita, mostra-se indispensável a comprovação de que a carência fazendária nunca existiu, ou, ao menos que sofreu modificação. Nesse sentido, proclama a jurisprudência desta Corte, in verbis: “(…). 1. É possível à parte adversa impugnar a concessão da gratuidade da justiça a qualquer tempo, consoante dispõe o artigo 100 do Código de Processo Civil. Todavia, para que haja a sua revogação, mostra-se indispensável a comprovação de que a carência econômica do beneficiário nunca existiu ou que sofreu modificação, o que não ocorreu no caso em exame. (…).” (TJGO, 6ª CC, AC nº 5522431-03.2020.8.09.0051, Relª. Desª. Stefane Fiuza Cançado Machado, DJe de 02.10.2023). No vertente caso, diante da falta de demonstração da superveniente suficiência financeira do beneficiário da gratuidade da justiça, ora apelado, cujo ônus probatório incumbe à parte impugnante/recorrente, há que ser mantida a benesse concedida. 3. Do mérito recursal. 3.1. Do ambiente hospitalar e caráter eletivo. No mérito, a apelante defende que a sentença incorreu em erro ao desconsiderar as conclusões do laudo pericial que lhe seriam favoráveis, notadamente o caráter eletivo do procedimento e a possibilidade de sua realização em ambiente ambulatorial. O autor, Hebert Bocato Pereira, pretende, com a presente ação de obrigação de fazer ajuizada em face da ora recorrente, Unimed Goiânia, o custeio de procedimento cirúrgico reconstrutivo bucomaxilofacial, prescrito em razão de quadro de reabsorção óssea severa da maxila. Sustenta que a enfermidade lhe ocasiona dores, disfagia e prejuízos funcionais à mastigação e à fonação, tendo sido indicada, por cirurgião bucomaxilofacial, a realização de cirurgia reconstrutiva em ambiente hospitalar, com utilização de enxertos e materiais específicos. Alega que a negativa de cobertura é abusiva, por se tratar de procedimento de natureza funcional e reparadora, e não meramente estética, defendendo que a cobertura hospitalar é obrigatória à luz da legislação de regência, das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), do Código de Defesa do Consumidor e do direito fundamental à saúde. Em contestação, a Unimed Goiânia sustentou a legitimidade da recusa de cobertura, afirmando que o procedimento solicitado possui natureza essencialmente odontológica, destinado à futura reabilitação com implantes dentários, circunstância não abrangida pelo contrato firmado entre as partes. Argumentou, ainda, que a conclusão foi respaldada por junta odontológica regularmente constituída, a qual concluiu pela desnecessidade da realização da cirurgia em ambiente hospitalar, entendendo ser suficiente sua execução em ambiente ambulatorial. Acrescentou que o tratamento possui caráter eletivo, inexistindo situação de urgência ou emergência, bem como defendeu a observância dos limites contratuais e do Rol de Procedimentos da ANS. No curso da instrução processual foi realizada perícia judicial por especialista em cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial, cuja prova técnica confirmou o diagnóstico de reabsorção óssea severa da maxila e reconheceu a plausibilidade da indicação cirúrgica para o caso. O laudo consignou que o procedimento possui caráter eletivo, afastando a existência de situação de urgência ou emergência. Quanto ao local de realização da cirurgia, a perita concluiu que, embora o procedimento possa ser executado com segurança em ambiente ambulatorial, sua realização em ambiente hospitalar também é tecnicamente aceitável e encontra respaldo na literatura médica, cabendo ao cirurgião assistente definir a alternativa mais adequada conforme as particularidades do caso clínico. Assentou, ainda, que o procedimento possui natureza médico-bucomaxilofacial, não se restringindo ao âmbito exclusivamente odontológico, e que os materiais indicados pelo médico assistente são pertinentes, embora nem todos sejam absolutamente imprescindíveis. Estabelecidas essas balizas, entendo que a sentença deve ser mantida. Explico. A relação jurídica em tela é de consumo, conforme pacificado pela Súmula 608 do STJ, o que atrai a incidência do Código de Defesa do Consumidor e seus princípios protetivos, como a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC). O ponto nevrálgico da decisão de primeiro grau, e que merece ser mantido, foi a correta valoração da prova pericial à luz da jurisprudência dominante. O laudo pericial (mov. 79), embora tenha classificado o procedimento como "eletivo" e mencionado a existência de "alternativas ambulatoriais", também foi claro ao afirmar que a abordagem cirúrgica em ambiente hospitalar constitui "opção terapêutica tecnicamente aceitável e respaldada na literatura". A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta egrégia Corte é uníssona no sentido de que, se a doença tem cobertura contratual, não cabe à operadora de saúde limitar ou ditar o método terapêutico a ser empregado, sendo esta uma prerrogativa do profissional que assiste o paciente. Nesse sentido, o fato de a cirurgia em hospital ser uma opção tecnicamente válida, conforme atestado pela perita judicial, é o bastante para legitimar a indicação feita pelo cirurgião do autor e para caracterizar a recusa da operadora como abusiva. A existência de alternativas não confere ao plano de saúde o direito de escolher o tratamento pelo paciente. A propósito: RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE . PERDA DO OBJETO. AFASTADA. SEGMENTAÇÕES AMBULATORIAL, HOSPITALAR, OBSTÉTRICA E ODONTOLÓGICA. EXIGÊNCIAS MÍNIMAS . CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. COMPLEXIDADE QUE EXIGE ATENDIMENTO HOSPITALAR. ODONTÓLOGO ASSISTENTE. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS NA SEGMENTAÇÃO CONTRATADA . DEVER DE COBERTURA ASSISTENCIAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. 1 . Ação ajuizada em 2/12/14. Recurso especial interposto em 15/12/17. (…).7. Se o procedimento cirúrgico indicado pelo odontólogo assistente precisa ser realizado fora do ambiente ambulatorial ou depende de anestesia geral, isto é, não está entre as cirurgias orais menores, então o beneficiário só terá direito à respectiva cobertura pelo plano de saúde se também contratar a segmentação hospitalar.8 . Na hipótese, a beneficiária foi diagnosticada com disfunção das articulações temporo-mandibulares, com indicação do odontólogo de tratamento cirúrgico. É dever da operadora fornecer a cobertura do procedimento expressamente previsto no rol de eventos da ANS para a segmentação efetivamente contratada pelo beneficiário (ambulatorial, hospitalar e odontológica).RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E NÃO PROVIDO, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1802488 SP 2019/0007173-9, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 10/12/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/12/2019) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE . CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURADO. ENXERTO ÓSSEO E OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS. CIRURGIA REALIZADA POR CIRURGIÃO DENTISTA . NECESSIDADE DE SUPORTE HOSPITALAR. COBERTURA CONTRATUAL. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL IN RE IPSA . VALOR. SUCUMBÊNCIA. HONORÁRIOS RECURSAIS. 1 . Convencido o magistrado da desnecessidade de produção de outras provas para julgar o feito, somando-se ao fato de que a insurgente não demonstrou o efetivo prejuízo pela não produção de prova pericial, não há falar em cerceamento de defesa e, muito menos, em nulidade da sentença e sua cassação para reabrir a instrução processual. 2. Nos termos da Súmula 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça, mostra-se cabível a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual eventual interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita de modo mais favorável ao consumidor, sem prejuízo, ainda, do uso do princípio da razoabilidade. 3 . A limitação de cobertura para tratamento de doenças graves é nula de pleno direito, na medida em que frustra expectativas legítimas do consumidor de ter a prestação dos serviços contratados, restringe direitos inerentes à própria natureza e objetivos do contrato, bem como viola o princípio da boa-fé objetiva, infringindo o Código de Defesa do Consumidor. 4. A necessidade ou conveniência do uso de tratamento e/ou medicamento deve ser aferida pelo profissional que acompanha a paciente, visando a preservação e recuperação de sua saúde. 5 . Constando do contrato previsão da realização do tratamento solicitado pelo cirurgião buco-maxilo-facial, e, ainda, no anexo I do rol de procedimentos e eventos em saúde - 2021, resolução normativa 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), deve a operadora autorizar a realização do procedimento. 6. A conduta da operadora de planos de saúde, que se recusou, indevidamente, a autorizar e custear o procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial, configura dano moral in re ipsa, prescindindo de comprovação de prejuízos ou de danos concretos à personalidade da beneficiária. 7 . O ressarcimento do dano moral tende a se aproximar da justa medida do abalo sofrido, evitando de um lado, o enriquecimento sem causa, e do outro, a impunidade, de maneira a propiciar a inibição da conduta ilícita, mostrando-se justa a fixação do quantum indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 8. Vencedora a parte autora na totalidade dos pedidos, deve a ex adversa arcar com os ônus sucumbenciais, fixados os honorários advocatícios nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil . 9. Descabível a majoração dos honorários advocatícios, visto terem sido arbitrados no percentual máximo permitido. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. RECURSO ADESIVO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-GO - Apelação Cível: 50860936520228090006 ANÁPOLIS, Relator.: Des(a). MÔNICA CEZAR MORENO SENHORELO, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ de 13/11/2023) Além do exposto, o argumento da apelante de que se amparou em parecer de sua junta odontológica não prospera. Ocorre que, o parecer da junta unilateral da operadora não pode se sobrepor à indicação do profissional que acompanha o paciente, especialmente quando a plausibilidade da indicação é confirmada por perícia judicial isenta e produzida sob o crivo do contraditório. Quanto ao caráter "eletivo" do procedimento, tal classificação é relevante para a análise do requisito do periculum in mora em sede de tutela de urgência, questão já superada. Para o julgamento de mérito, o que se afere é a necessidade e a adequação do tratamento para a patologia coberta, o que foi positivamente atestado tanto pelo médico do autor quanto pela perícia. Portanto, a sentença não merece reparos ao reconhecer a abusividade da negativa e determinar a cobertura integral do tratamento. 3.2. Da rede credenciada. Tabela contratual. A apelante defende que, por ser o cirurgião assistente não credenciado/não cooperado, a sua responsabilidade deveria limitar-se aos valores da tabela contratual de reembolso. Todavia, impende distinguir com rigor as situações fáticas. Vejamos: A limitação do reembolso aos valores de tabela (art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/1998) aplica-se tão somente quando o beneficiário opta por conveniência estritamente pessoal e voluntária por profissional não credenciado, havendo prestador apto colocado tempestivamente à sua disposição na rede conveniada. Na hipótese vertente, o autor buscou assistência de profissional externo exclusivamente após a recusa integral de cobertura pela Unimed Goiânia, que negou a realização do procedimento no âmbito hospitalar por meio da Junta Odontológica n.º 436253. A conduta da operadora consubstancia manifesto inadimplemento contratual culposo e ilícito assistencial, atraindo a aplicação do princípio da reparação integral, segundo o qual o devedor que descumpre a obrigação responde por perdas e danos pelo prejuízo causado, na forma dos arts. 389 e 927 do Código Civil: Art. 389. Não cumprida a obrigação, responde o devedor por perdas e danos, mais juros, atualização monetária e honorários de advogado. Parágrafo único. Na hipótese de o índice de atualização monetária não ter sido convencionado ou não estar previsto em lei específica, será aplicada a variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), apurado e divulgado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ou do índice que vier a substituí-lo. Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo. Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem. Corroborando essa diretriz, a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça é uníssona em determinar o custeio/reembolso integral das despesas médicas quando o atendimento fora da rede decorre de recusa indevida da operadora: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1 .022 DO CPC/2015. FUNDAMENTAÇÃO RECURSAL DEFICIENTE. SÚMULA N. 284/STF . CITAÇÃO DE ARTIGOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO AGRAVADA . FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N . 182/STJ. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. CIRURGIA . NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE . ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL . SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1 . Conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, é deficiente a fundamentação recursal que alega ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, de forma genérica, sem apontar claramente os supostos vícios de fundamentação existentes no aresto impugnado. Precedentes . 2. É "impossível o conhecimento do recurso pela alínea 'a', já que citação de passagem de artigos de lei não é suficiente para caracterizar e demonstrar a contrariedade a lei federal, posto ser impossível identificar se o foram citados meramente a título argumentativo ou invocados como núcleo do recurso especial interposto" (REsp n. 1.853 .462/GO, Relator Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, julgado em 24/11/2020, DJe 4/12/2020), o que ocorreu. 3. É inviável o agravo previsto no art. 1 .021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ). 4. Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora . Precedentes. 5. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes .5.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da cirurgia integrante do tratamento de câncer da parte agravada (prostatectomia robótica), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 6 . Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 7. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente . Precedentes.7.1. A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida da cobertura médica . Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ. 8. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2108528 SP 2023/0372752-0, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 12/08/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2024) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM SITUAÇÃO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA . INEXECUÇÃO DO CONTRATO. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO . 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a inexecução indevida do contrato de plano de saúde enseja o direito do segurado ao reembolso integral das despesas médicas efetuadas em situação de urgência/emergência. 2. Agravo interno desprovido . (STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 2327745 MS 2023/0091196-0, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 30/10/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/11/2023) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE . EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE COBERTURA . INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO . REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais . 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração . 3. Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes. 4 . Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 5. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso . 6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2396847 RJ 2023/0217236-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 18/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/12/2023) Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAMES . INDISPONIBILIDADE DE MÉDICO CREDENCIADO. REEMBOLSO. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS . RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESTA PARTE DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. A Apelante, Hapvida Assistência Médica S .A., recorre da sentença que a condenou ao reembolso das despesas médicas com consultas realizadas pelos Apelados, Amanda e Thiago, em virtude da indisponibilidade de médico credenciado para o procedimento, e ao pagamento de danos morais, em razão da recusa indevida em autorizar a realização de exames. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 . Há duas questões em discussão: (i) se a Apelante está obrigada ao reembolso das despesas médicas em razão da indisponibilidade de médico credenciado para realizar as consultas; e (ii) se a recusa indevida em autorizar a realização de exames enseja o dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS impõe a garantia de atendimento e reembolso integral em caso de indisponibilidade de prestador credenciado na rede assistencial do plano de saúde . 3.a. Não havendo médico credenciado na localidade dos Apelados, a Apelante deve reembolsar as despesas com consultas realizadas por profissionais não credenciados. 3 .b. A recusa indevida em autorizar a realização de exames, sem justificativa plausível, configura ato ilícito que causa danos morais aos beneficiários. IV. DISPOSITIVO E TESE 4 . O recurso parcialmente conhecido e nesta parte desprovido. 5. ?1. A Apelante está obrigada a reembolsar as despesas com consultas médicas realizadas pelos Apelados, em virtude da indisponibilidade de profissionais credenciados na localidade . 2. A recusa indevida em autorizar a realização de exames enseja o dever de indenizar por danos morais.? Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, arts. 1 .012, §§ 3º e 4º, 85, § 2º e 11; Resolução Normativa da ANS nº 566/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, 2ª Seção, REsp 1.850.512-SP, Rel . Min. Og Fernandes, julgado em 16/03/2022 (Recurso Repetitivo ? Tema 1076); STJ, 3ª Turma, AgInt no REsp nº 2.109.458/SP, Rel . Min. Moura Ribeiro, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024; STJ, 3ª Turma, REsp nº 1.990.471 / DF, Rel . Min. Nancy Andrighi, julgado em 11/04/2023, DJe de 14/04/2023. Súmulas: STJ, Súmula 15; TJGO, Súmulas 15 e 32. (TJ-GO 58326702620238090006, Relator.: MARIA CRISTINA COSTA MORGADO - (DESEMBARGADOR), 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 19/09/2024) Assim, tendo a operadora dado causa à contratação do profissional externo ao negar indevidamente a cobertura integral do procedimento, impõe-se a manutenção de sua condenação ao custeio integral dos honorários cirúrgicos, rejeitando-se o pleito de limitação à tabela do plano. 3.3. Do fornecimento de OPMEs. Quanto aos materiais cirúrgicos (OPMEs), é cediço que a operadora de saúde tem o dever inafastável de fornecer os materiais e insumos prescritos para a realização da cirurgia (enxerto ósseo, membranas biológicas, parafusos, telas e instrumentais indispensáveis). Nos termos do art. 7º da RN n.º 424/ANS: Art. 7º No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições: I - cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e II - o profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas. Parágrafo único. A operadora deverá instaurar junta médica ou odontológica quando o profissional assistente não indicar as 3 (três) marcas ou a operadora discordar das marcas indicadas. Em resumo, a determinação das características técnicas, da matéria-prima e do quantitativo das OPMEs vinculadas ao procedimento cirúrgico é prerrogativa exclusiva do cirurgião assistente. Nesse sentido: EMENTA: DUPLA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO . PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. FORNECIMENTO DE MATERIAIS PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA . 1. Nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465 de 24/02/2021, que assegura a cobertura obrigatória dos procedimentos cirúrgicos prescritos pelo profissional, não cabe à operadora do plano de saúde limitar os materiais a serem utilizados sob a justificativa de não se encontrarem no rol de cobertura obrigatória da ANS. 2. Cabe ao médico ou cirurgião-dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais ? OPME necessários à execução dos procedimentos, até porque, não cabe a junta médica do próprio plano de saúde estabelecer quais materiais serão usados, tampouco ao Poder Judiciário, pois tal conduta cabe, exclusivamente, ao profissional solicitante . 3. Caso seja vislumbrada a necessidade da utilização de órteses, próteses e/ou materiais especiais - OPME, pelo médico credenciado que realizará o procedimento cirúrgico, estes devem ser fornecidos pelo plano de saúde, nos termos da Resolução nº 465/2021 da ANS. 4. Constatada a existência de profissional habilitado em sua rede credenciada, impõe-se a utilização do quadro de profissionais credenciados oferecido pelo plano de saúde, de modo que não se mostra ilegal ou abusiva a conduta da operadora de negar a realização do procedimento por profissional fora da rede conveniada . 5. Desprovido o recurso, impõe-se a majoração dos honorários de sucumbência, neste grau recursal, nos termos do § 11 do artigo 85 do CPC/15. APELAÇÕES CÍVEIS CONHECIDAS E DESPROVIDAS. (TJ-GO 5745340-84 .2022.8.09.0051, Relator.: DESEMBARGADOR MARCUS DA COSTA FERREIRA - (DESEMBARGADOR), 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 20/11/2023) No caso em apreço, a Unimed Goiânia praticou recusa integral e indiscriminada de todos os materiais indispensáveis ao ato cirúrgico (enxerto Bio-Oss, membranas, parafusos de fixação, brocas, etc.) sob o pretexto de inexistência de cobertura médico-hospitalar. Assim, resta evidenciada a abusividade de sua conduta, devendo ser integralmente mantida a obrigação de fornecimento das OPMEs prescritas. 3.4. Dos honorários. Por fim, a apelante requer a reforma da sentença para que os honorários advocatícios sejam fixados por equidade, nos termos do art. 85, § 8º, do Código de Processo Civil, sustentando a desproporcionalidade do valor resultante da aplicação de percentual sobre o valor da causa. Assiste razão à apelante tão somente quanto à adequação da base de cálculo dos honorários sucumbenciais. Nas ações cominatórias destinadas à concessão de procedimentos em saúde, o proveito econômico direto é inestimável, porquanto o objeto central da tutela reside na preservação da integridade física e funcional do paciente. Na hipótese, a fixação de honorários sobre o valor atribuído à causa (R$ 200.000,00) mostra-se desproporcional. A propósito, o Código de Processo Civil autoriza expressamente a fixação por equidade: Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor. § 1º São devidos honorários advocatícios na reconvenção, no cumprimento de sentença, provisório ou definitivo, na execução, resistida ou não, e nos recursos interpostos, cumulativamente. § 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos: I - o grau de zelo do profissional; II - o lugar de prestação do serviço; III - a natureza e a importância da causa; IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço. (...) § 8º Nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2º. Nesse sentido: Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer.Fornecimento de Medicamento. Danos morais . Caracterização.A recusa indevida do plano de saúde em custear procedimento prescrito por equipe médica para tratamento de saúde de paciente, enseja a reparação por danos morais.Quantum da indenização. Valor adequado .O valor do dano moral fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e ainda assegura o caráter punitivo e compensatório da medida.Honorários Advocatícios. Nas ações em que se discute questão relativa à saúde, o arbitramento dos honorários advocatícios dá-se por apreciação equitativa (art. 85, § 8º, CPC) .Falta de Interesse Recursal. Cobrança de Coparticipação.Carece de interesse recursal o recorrente que busca a reforma da sentença na parte em que a conclusão foi-lhe favorável.Recurso conhecido em parte e, nesta, parcialmente provido.(TJ-GO - Apelação Cível: 52246073820238090143 SÃO MIGUEL DO ARAGUAIA, Relator.: Des(a). Altamiro Garcia Filho, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ de 22/04/2024) De mais a mais, mantida a procedência integral da obrigação de fazer e dos honorários médicos, a sucumbência do autor é mínima, cabendo à apelante responder integralmente pelas custas e verba advocatícia (art. 86, parágrafo único, do CPC): Art. 86. Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas. Parágrafo único. Se um litigante sucumbir em parte mínima do pedido, o outro responderá, por inteiro, pelas despesas e pelos honorários. Sendo assim, considerando o grau de zelo, o trabalho desempenhado e a complexidade da matéria, arbitro os honorários sucumbenciais em R$ 4.000,00 (quatro mil reais) por apreciação equitativa (art. 85, § 8º, do CPC), a cargo exclusivo da Unimed Goiânia. Esgotadas as matérias postas a apreciação desta instância revisora, oportuno gizar que a eventual oposição de Embargos de Declaração manifestamente protelatórios ensejará a aplicação da multa prevista no art. 1.026, §2º, do Código de Ritos. Inclusive, pois, o princípio do livre convencimento motivado consagra ao julgador a liberdade de analisar as questões trazidas à sua apreciação, desde que fundamentado o seu posicionamento, não sendo os embargos de declaração a via adequada para a rediscutir a matéria já abordada no recurso principal. De igual maneira, despicienda a oposição de aclaratórios com o propósito exclusivo de prequestionamento, pois a apreciação das teses recursais é suficiente para tornar a matéria prequestionada, com fulcro no art. 1.025, também do Código de Ritos (EDcl no REsp nº. 1.610.728/RS, AgInt no REsp nº. 1.656.286/MT). 3. Dispositivo. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso de apelação e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO tão somente para readequar a verba honorária advocatícia sucumbencial, fixando-a no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), com fulcro no art. 85, § 8º, do CPC, a cargo integral e exclusivo da apelante (art. 86, parágrafo único, do CPC. Sem fixação de honorários recursais em virtude do parcial provimento do recurso. Operado o trânsito em julgado, devolvam-se os autos à origem, com as cautelas e baixas de estilo. É como voto. (Datado e assinado em sistema próprio). DES. GUILHERME GUTEMBERG ISAC PINTO Relator APELAÇÃO CÍVEL Nº 5613059-62.2025.8.09.0051 5ª CÂMARA CÍVEL COMARCA DE GOIÂNIA APELANTE: UNIMED GOIÂNIA APELADO : HEBERT BOCATO PEREIRA RELATOR : DES. GUILHERME GUTEMBERG ISAC PINTO ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº5613059-62.2025.8.09.0051. ACORDAM os integrantes da Primeira Turma Julgadora da Quinta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, à unanimidade de votos, em conhecer da Apelação Cível e dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do Relator, conforme votação e composição registras no extrato de ata do respectivo julgamento. Presidiu a sessão de julgamento o Excelentíssimo Senhor Desembargador Maurício Porfírio Rosa. Esteve presente a Procuradoria Geral de Justiça representada conforme extrato da ata. (Datado e assinado em sistema próprio). GUILHERME GUTEMBERG ISAC PINTO Desembargador Relator
Fonte oficial
31 ago 2026
Intimação
TJGO · 5ª Câmara Cível · Ementa
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. RECONSTRUÇÃO DE MAXILA. REALIZAÇÃO EM AMBIENTE HOSPITALAR. INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL ASSISTENTE. PERÍCIA JUDICIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. GRATUIDADE DA JUSTIÇA. REDE CREDENCIADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer e determinou à operadora de plano de saúde a autorização e o custeio integral de procedimento de reconstrução de maxila com enxerto ósseo e osteotomia alvéolo-palatina, prescrito para tratamento de reabsorção óssea severa, em ambiente hospitalar, com cobertura dos honorários profissionais, despesas hospitalares, materiais, medicamentos e insumos necessários. A recorrente pretende a revogação da gratuidade da justiça e, no mérito, sustenta o caráter eletivo e ambulatorial do procedimento, a ausência de cobertura para tratamento odontológico, a validade de parecer de junta odontológica, a limitação de eventual custeio aos valores da rede credenciada e, subsidiariamente, a redução dos honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há cinco questões em discussão: (i) saber se há elementos suficientes para revogar a gratuidade da justiça; (ii) saber se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar, quando a perícia judicial reconhece essa modalidade como opção terapêutica tecnicamente aceitável; (iii) saber se o caráter eletivo do procedimento e a existência de alternativa ambulatorial afastam o dever de cobertura; (iv) saber se o custeio pode ser limitado à tabela contratual em razão da utilização de profissional não credenciado após a negativa de cobertura; e (v) saber se os honorários advocatícios devem ser reduzidos ou fixados por equidade. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A revogação da gratuidade da justiça exige prova de que a insuficiência econômica do beneficiário nunca existiu ou deixou de existir. A ausência de demonstração da superveniente capacidade financeira impede a revogação do benefício, cujo ônus probatório incumbe à parte impugnante. 4. a relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula nº 608/STJ, com interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor. 5. A perícia judicial confirmou o diagnóstico de reabsorção óssea severa da maxila e a plausibilidade da indicação cirúrgica. Embora tenha reconhecido o caráter eletivo do procedimento e a possibilidade de realização ambulatorial, a prova técnica também considerou a intervenção em ambiente hospitalar opção terapêutica tecnicamente aceitável e respaldada pela literatura médica. 6. A existência de alternativa terapêutica não autoriza a operadora a substituir a indicação do profissional assistente quando a doença possui cobertura e o tratamento prescrito se mostra tecnicamente adequado. Compete ao profissional responsável pelo acompanhamento do paciente definir o método terapêutico apropriado às particularidades do quadro clínico. 7. O caráter eletivo do procedimento afasta a urgência, mas não exclui, por si só, a necessidade e a adequação do tratamento para a doença coberta. A natureza médico-bucomaxilofacial da intervenção e a possibilidade técnica de sua realização em ambiente hospitalar impedem que a operadora fundamente a recusa apenas na classificação do procedimento como odontológico ou ambulatorial. 8. O parecer de junta odontológica constituída pela operadora não prevalece sobre a indicação do profissional assistente quando a adequação do tratamento também encontra respaldo em perícia judicial produzida sob contraditório. 9. A limitação do reembolso aos valores da tabela contratual pressupõe opção voluntária do beneficiário por profissional não credenciado, apesar da disponibilidade tempestiva de prestador apto na rede conveniada. A prévia recusa de cobertura pela operadora afasta essa hipótese e impede que o próprio inadimplemento contratual seja utilizado para restringir o custeio do tratamento posteriormente realizado fora da rede. 10. A fixação dos honorários advocatícios por equidade possui caráter excepcional e não se aplica quando existe base econômica mensurável que permite a incidência dos critérios percentuais previstos no art. 85, § 2º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso conhecido e parcialmente provido, exclusivamente para readequar os honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em R$ 4.000,00 por apreciação equitativa. Tese de julgamento: “1. A revogação da gratuidade da justiça depende de prova da inexistência ou da superveniente cessação da insuficiência econômica do beneficiário. 2. A operadora de plano de saúde não pode substituir a indicação do profissional assistente quanto ao método terapêutico adequado para doença coberta quando a opção prescrita possui respaldo técnico. 3. O caráter eletivo de procedimento cirúrgico e a existência de alternativa ambulatorial não afastam o dever de cobertura em ambiente hospitalar quando essa modalidade constitui opção terapêutica tecnicamente adequada ao quadro clínico. 4. A prévia negativa indevida de cobertura afasta a limitação do custeio aos valores da tabela contratual decorrente da utilização de profissional não credenciado. 5. A fixação de honorários advocatícios por equidade é excepcional e não se aplica quando há base econômica mensurável para a incidência dos critérios percentuais previstos no CPC.” Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; CC, arts. 389 e 927; CPC, arts. 85, § 2º, 100, 487, I, e 537; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: Súmula nº 608/STJ; STJ, REsp 1.802.488/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 10.12.2019; TJGO, AC 5522431-03.2020.8.09.0051, 6ª Câmara Cível, j. 02.10.2023; TJGO, AC 5086093-65.2022.8.09.0006, 5ª Câmara Cível, publ. 13.11.2023. PODER JUDICIÁRIO Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Gabinete do Desembargador Guilherme Gutemberg Isac Pinto APELAÇÃO CÍVEL Nº 5613059-62.2025.8.09.0051 5ª CÂMARA CÍVEL COMARCA DE GOIÂNIA APELANTE: UNIMED GOIÂNIA APELADO : HEBERT BOCATO PEREIRA RELATOR : DES. GUILHERME GUTEMBERG ISAC PINTO VOTO Conforme relatado, trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED GOIÂNIA nº. 92 pelo MM juiz de direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Goiânia, Dr. Abilio Wolney Aires Neto, nos autos da presente “ação de obricação de fazer”, ajuizada por HEBERT BOCATO PEREIRA, ora Apelado. Por oportuno, empós traslado de fragmentos do referido ato jurisdicional: “(…). Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais para: a) CONFIRMAR a tutela provisória de urgência anteriormente deferida (ev. 29). b) CONDENAR a Requerida à obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o procedimento de reconstrução de maxila com enxerto ósseo e osteotomia alvéolo-palatina prescrito ao autor, em ambiente hospitalar, abrangendo os honorários médicos, despesas hospitalares, materiais cirúrgicos, medicamentos, insumos e demais itens necessários à realização do tratamento indicado pelo profissional assistente; c) DETERMINAR que a Requerida comprove o cumprimento da obrigação no prazo de 10 (dez) dias, a contar do trânsito em julgado, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada inicialmente a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), para a hipótese de descumprimento da obrigação, sem prejuízo de posterior revisão, nos termos do artigo 537 do Código de Processo Civil. d) DECLARAR extinto o feito com julgamento de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85 parágrafo 2º do Código de Processo Civil.” Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese: (i) preliminarmente, a revogação da gratuidade da justiça concedida ao autor, por entender que ele possui capacidade financeira; (ii) no mérito, o erro de julgamento (error in judicando), ao argumento de que a sentença ignorou as conclusões do laudo pericial que atestaram o caráter eletivo e ambulatorial do procedimento; (iii) a licitude da negativa, baseada em parecer de junta odontológica e na ausência de cobertura contratual para procedimentos odontológicos; (iv) subsidiariamente, a redução dos honorários advocatícios para que sejam fixados por equidade. Pugna, ao final, pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando-se improcedentes os pedidos exordiais. Em síntese, é o relatório. 1. Da admissibilidade. Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos (legitimidade, interesse, cabimento e inexistência de fato impeditivo e extintivo) e extrínsecos (preparo, tempestividade e regularidade formal), conheço do recurso e, ausentes questões preliminares ou de ofício a serem dirimidas, passo a adentrar em seu âmago meritório. 2.Da Impugnação à Gratuidade da Justiça De início, analiso a preliminar de mérito referente à impugnação ao benefício da gratuidade da justiça. A apelante alega que o autor não faria jus ao benefício por possuir patrimônio. Consoante dispõe o artigo 100 do Código de Processo Civil, é possível à parte adversa impugnar a concessão da gratuidade da justiça a qualquer tempo. No entanto, para que ocorra a revogação da benesse da justiça gratuita, mostra-se indispensável a comprovação de que a carência fazendária nunca existiu, ou, ao menos que sofreu modificação. Nesse sentido, proclama a jurisprudência desta Corte, in verbis: “(…). 1. É possível à parte adversa impugnar a concessão da gratuidade da justiça a qualquer tempo, consoante dispõe o artigo 100 do Código de Processo Civil. Todavia, para que haja a sua revogação, mostra-se indispensável a comprovação de que a carência econômica do beneficiário nunca existiu ou que sofreu modificação, o que não ocorreu no caso em exame. (…).” (TJGO, 6ª CC, AC nº 5522431-03.2020.8.09.0051, Relª. Desª. Stefane Fiuza Cançado Machado, DJe de 02.10.2023). No vertente caso, diante da falta de demonstração da superveniente suficiência financeira do beneficiário da gratuidade da justiça, ora apelado, cujo ônus probatório incumbe à parte impugnante/recorrente, há que ser mantida a benesse concedida. 3. Do mérito recursal. 3.1. Do ambiente hospitalar e caráter eletivo. No mérito, a apelante defende que a sentença incorreu em erro ao desconsiderar as conclusões do laudo pericial que lhe seriam favoráveis, notadamente o caráter eletivo do procedimento e a possibilidade de sua realização em ambiente ambulatorial. O autor, Hebert Bocato Pereira, pretende, com a presente ação de obrigação de fazer ajuizada em face da ora recorrente, Unimed Goiânia, o custeio de procedimento cirúrgico reconstrutivo bucomaxilofacial, prescrito em razão de quadro de reabsorção óssea severa da maxila. Sustenta que a enfermidade lhe ocasiona dores, disfagia e prejuízos funcionais à mastigação e à fonação, tendo sido indicada, por cirurgião bucomaxilofacial, a realização de cirurgia reconstrutiva em ambiente hospitalar, com utilização de enxertos e materiais específicos. Alega que a negativa de cobertura é abusiva, por se tratar de procedimento de natureza funcional e reparadora, e não meramente estética, defendendo que a cobertura hospitalar é obrigatória à luz da legislação de regência, das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), do Código de Defesa do Consumidor e do direito fundamental à saúde. Em contestação, a Unimed Goiânia sustentou a legitimidade da recusa de cobertura, afirmando que o procedimento solicitado possui natureza essencialmente odontológica, destinado à futura reabilitação com implantes dentários, circunstância não abrangida pelo contrato firmado entre as partes. Argumentou, ainda, que a conclusão foi respaldada por junta odontológica regularmente constituída, a qual concluiu pela desnecessidade da realização da cirurgia em ambiente hospitalar, entendendo ser suficiente sua execução em ambiente ambulatorial. Acrescentou que o tratamento possui caráter eletivo, inexistindo situação de urgência ou emergência, bem como defendeu a observância dos limites contratuais e do Rol de Procedimentos da ANS. No curso da instrução processual foi realizada perícia judicial por especialista em cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial, cuja prova técnica confirmou o diagnóstico de reabsorção óssea severa da maxila e reconheceu a plausibilidade da indicação cirúrgica para o caso. O laudo consignou que o procedimento possui caráter eletivo, afastando a existência de situação de urgência ou emergência. Quanto ao local de realização da cirurgia, a perita concluiu que, embora o procedimento possa ser executado com segurança em ambiente ambulatorial, sua realização em ambiente hospitalar também é tecnicamente aceitável e encontra respaldo na literatura médica, cabendo ao cirurgião assistente definir a alternativa mais adequada conforme as particularidades do caso clínico. Assentou, ainda, que o procedimento possui natureza médico-bucomaxilofacial, não se restringindo ao âmbito exclusivamente odontológico, e que os materiais indicados pelo médico assistente são pertinentes, embora nem todos sejam absolutamente imprescindíveis. Estabelecidas essas balizas, entendo que a sentença deve ser mantida. Explico. A relação jurídica em tela é de consumo, conforme pacificado pela Súmula 608 do STJ, o que atrai a incidência do Código de Defesa do Consumidor e seus princípios protetivos, como a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC). O ponto nevrálgico da decisão de primeiro grau, e que merece ser mantido, foi a correta valoração da prova pericial à luz da jurisprudência dominante. O laudo pericial (mov. 79), embora tenha classificado o procedimento como "eletivo" e mencionado a existência de "alternativas ambulatoriais", também foi claro ao afirmar que a abordagem cirúrgica em ambiente hospitalar constitui "opção terapêutica tecnicamente aceitável e respaldada na literatura". A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta egrégia Corte é uníssona no sentido de que, se a doença tem cobertura contratual, não cabe à operadora de saúde limitar ou ditar o método terapêutico a ser empregado, sendo esta uma prerrogativa do profissional que assiste o paciente. Nesse sentido, o fato de a cirurgia em hospital ser uma opção tecnicamente válida, conforme atestado pela perita judicial, é o bastante para legitimar a indicação feita pelo cirurgião do autor e para caracterizar a recusa da operadora como abusiva. A existência de alternativas não confere ao plano de saúde o direito de escolher o tratamento pelo paciente. A propósito: RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE . PERDA DO OBJETO. AFASTADA. SEGMENTAÇÕES AMBULATORIAL, HOSPITALAR, OBSTÉTRICA E ODONTOLÓGICA. EXIGÊNCIAS MÍNIMAS . CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. COMPLEXIDADE QUE EXIGE ATENDIMENTO HOSPITALAR. ODONTÓLOGO ASSISTENTE. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS NA SEGMENTAÇÃO CONTRATADA . DEVER DE COBERTURA ASSISTENCIAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. 1 . Ação ajuizada em 2/12/14. Recurso especial interposto em 15/12/17. (…).7. Se o procedimento cirúrgico indicado pelo odontólogo assistente precisa ser realizado fora do ambiente ambulatorial ou depende de anestesia geral, isto é, não está entre as cirurgias orais menores, então o beneficiário só terá direito à respectiva cobertura pelo plano de saúde se também contratar a segmentação hospitalar.8 . Na hipótese, a beneficiária foi diagnosticada com disfunção das articulações temporo-mandibulares, com indicação do odontólogo de tratamento cirúrgico. É dever da operadora fornecer a cobertura do procedimento expressamente previsto no rol de eventos da ANS para a segmentação efetivamente contratada pelo beneficiário (ambulatorial, hospitalar e odontológica).RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E NÃO PROVIDO, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1802488 SP 2019/0007173-9, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 10/12/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/12/2019) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE . CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURADO. ENXERTO ÓSSEO E OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS. CIRURGIA REALIZADA POR CIRURGIÃO DENTISTA . NECESSIDADE DE SUPORTE HOSPITALAR. COBERTURA CONTRATUAL. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL IN RE IPSA . VALOR. SUCUMBÊNCIA. HONORÁRIOS RECURSAIS. 1 . Convencido o magistrado da desnecessidade de produção de outras provas para julgar o feito, somando-se ao fato de que a insurgente não demonstrou o efetivo prejuízo pela não produção de prova pericial, não há falar em cerceamento de defesa e, muito menos, em nulidade da sentença e sua cassação para reabrir a instrução processual. 2. Nos termos da Súmula 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça, mostra-se cabível a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual eventual interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita de modo mais favorável ao consumidor, sem prejuízo, ainda, do uso do princípio da razoabilidade. 3 . A limitação de cobertura para tratamento de doenças graves é nula de pleno direito, na medida em que frustra expectativas legítimas do consumidor de ter a prestação dos serviços contratados, restringe direitos inerentes à própria natureza e objetivos do contrato, bem como viola o princípio da boa-fé objetiva, infringindo o Código de Defesa do Consumidor. 4. A necessidade ou conveniência do uso de tratamento e/ou medicamento deve ser aferida pelo profissional que acompanha a paciente, visando a preservação e recuperação de sua saúde. 5 . Constando do contrato previsão da realização do tratamento solicitado pelo cirurgião buco-maxilo-facial, e, ainda, no anexo I do rol de procedimentos e eventos em saúde - 2021, resolução normativa 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), deve a operadora autorizar a realização do procedimento. 6. A conduta da operadora de planos de saúde, que se recusou, indevidamente, a autorizar e custear o procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial, configura dano moral in re ipsa, prescindindo de comprovação de prejuízos ou de danos concretos à personalidade da beneficiária. 7 . O ressarcimento do dano moral tende a se aproximar da justa medida do abalo sofrido, evitando de um lado, o enriquecimento sem causa, e do outro, a impunidade, de maneira a propiciar a inibição da conduta ilícita, mostrando-se justa a fixação do quantum indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 8. Vencedora a parte autora na totalidade dos pedidos, deve a ex adversa arcar com os ônus sucumbenciais, fixados os honorários advocatícios nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil . 9. Descabível a majoração dos honorários advocatícios, visto terem sido arbitrados no percentual máximo permitido. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. RECURSO ADESIVO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-GO - Apelação Cível: 50860936520228090006 ANÁPOLIS, Relator.: Des(a). MÔNICA CEZAR MORENO SENHORELO, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ de 13/11/2023) Além do exposto, o argumento da apelante de que se amparou em parecer de sua junta odontológica não prospera. Ocorre que, o parecer da junta unilateral da operadora não pode se sobrepor à indicação do profissional que acompanha o paciente, especialmente quando a plausibilidade da indicação é confirmada por perícia judicial isenta e produzida sob o crivo do contraditório. Quanto ao caráter "eletivo" do procedimento, tal classificação é relevante para a análise do requisito do periculum in mora em sede de tutela de urgência, questão já superada. Para o julgamento de mérito, o que se afere é a necessidade e a adequação do tratamento para a patologia coberta, o que foi positivamente atestado tanto pelo médico do autor quanto pela perícia. Portanto, a sentença não merece reparos ao reconhecer a abusividade da negativa e determinar a cobertura integral do tratamento. 3.2. Da rede credenciada. Tabela contratual. A apelante defende que, por ser o cirurgião assistente não credenciado/não cooperado, a sua responsabilidade deveria limitar-se aos valores da tabela contratual de reembolso. Todavia, impende distinguir com rigor as situações fáticas. Vejamos: A limitação do reembolso aos valores de tabela (art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/1998) aplica-se tão somente quando o beneficiário opta por conveniência estritamente pessoal e voluntária por profissional não credenciado, havendo prestador apto colocado tempestivamente à sua disposição na rede conveniada. Na hipótese vertente, o autor buscou assistência de profissional externo exclusivamente após a recusa integral de cobertura pela Unimed Goiânia, que negou a realização do procedimento no âmbito hospitalar por meio da Junta Odontológica n.º 436253. A conduta da operadora consubstancia manifesto inadimplemento contratual culposo e ilícito assistencial, atraindo a aplicação do princípio da reparação integral, segundo o qual o devedor que descumpre a obrigação responde por perdas e danos pelo prejuízo causado, na forma dos arts. 389 e 927 do Código Civil: Art. 389. Não cumprida a obrigação, responde o devedor por perdas e danos, mais juros, atualização monetária e honorários de advogado. Parágrafo único. Na hipótese de o índice de atualização monetária não ter sido convencionado ou não estar previsto em lei específica, será aplicada a variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), apurado e divulgado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ou do índice que vier a substituí-lo. Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo. Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem. Corroborando essa diretriz, a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça é uníssona em determinar o custeio/reembolso integral das despesas médicas quando o atendimento fora da rede decorre de recusa indevida da operadora: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1 .022 DO CPC/2015. FUNDAMENTAÇÃO RECURSAL DEFICIENTE. SÚMULA N. 284/STF . CITAÇÃO DE ARTIGOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO AGRAVADA . FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N . 182/STJ. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. CIRURGIA . NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE . ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL . SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1 . Conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, é deficiente a fundamentação recursal que alega ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, de forma genérica, sem apontar claramente os supostos vícios de fundamentação existentes no aresto impugnado. Precedentes . 2. É "impossível o conhecimento do recurso pela alínea 'a', já que citação de passagem de artigos de lei não é suficiente para caracterizar e demonstrar a contrariedade a lei federal, posto ser impossível identificar se o foram citados meramente a título argumentativo ou invocados como núcleo do recurso especial interposto" (REsp n. 1.853 .462/GO, Relator Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, julgado em 24/11/2020, DJe 4/12/2020), o que ocorreu. 3. É inviável o agravo previsto no art. 1 .021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ). 4. Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora . Precedentes. 5. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes .5.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da cirurgia integrante do tratamento de câncer da parte agravada (prostatectomia robótica), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 6 . Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 7. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente . Precedentes.7.1. A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida da cobertura médica . Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ. 8. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2108528 SP 2023/0372752-0, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 12/08/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2024) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM SITUAÇÃO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA . INEXECUÇÃO DO CONTRATO. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO . 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a inexecução indevida do contrato de plano de saúde enseja o direito do segurado ao reembolso integral das despesas médicas efetuadas em situação de urgência/emergência. 2. Agravo interno desprovido . (STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 2327745 MS 2023/0091196-0, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 30/10/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/11/2023) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE . EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE COBERTURA . INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO . REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais . 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração . 3. Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes. 4 . Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 5. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso . 6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2396847 RJ 2023/0217236-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 18/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/12/2023) Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAMES . INDISPONIBILIDADE DE MÉDICO CREDENCIADO. REEMBOLSO. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS . RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESTA PARTE DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. A Apelante, Hapvida Assistência Médica S .A., recorre da sentença que a condenou ao reembolso das despesas médicas com consultas realizadas pelos Apelados, Amanda e Thiago, em virtude da indisponibilidade de médico credenciado para o procedimento, e ao pagamento de danos morais, em razão da recusa indevida em autorizar a realização de exames. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 . Há duas questões em discussão: (i) se a Apelante está obrigada ao reembolso das despesas médicas em razão da indisponibilidade de médico credenciado para realizar as consultas; e (ii) se a recusa indevida em autorizar a realização de exames enseja o dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS impõe a garantia de atendimento e reembolso integral em caso de indisponibilidade de prestador credenciado na rede assistencial do plano de saúde . 3.a. Não havendo médico credenciado na localidade dos Apelados, a Apelante deve reembolsar as despesas com consultas realizadas por profissionais não credenciados. 3 .b. A recusa indevida em autorizar a realização de exames, sem justificativa plausível, configura ato ilícito que causa danos morais aos beneficiários. IV. DISPOSITIVO E TESE 4 . O recurso parcialmente conhecido e nesta parte desprovido. 5. ?1. A Apelante está obrigada a reembolsar as despesas com consultas médicas realizadas pelos Apelados, em virtude da indisponibilidade de profissionais credenciados na localidade . 2. A recusa indevida em autorizar a realização de exames enseja o dever de indenizar por danos morais.? Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, arts. 1 .012, §§ 3º e 4º, 85, § 2º e 11; Resolução Normativa da ANS nº 566/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, 2ª Seção, REsp 1.850.512-SP, Rel . Min. Og Fernandes, julgado em 16/03/2022 (Recurso Repetitivo ? Tema 1076); STJ, 3ª Turma, AgInt no REsp nº 2.109.458/SP, Rel . Min. Moura Ribeiro, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024; STJ, 3ª Turma, REsp nº 1.990.471 / DF, Rel . Min. Nancy Andrighi, julgado em 11/04/2023, DJe de 14/04/2023. Súmulas: STJ, Súmula 15; TJGO, Súmulas 15 e 32. (TJ-GO 58326702620238090006, Relator.: MARIA CRISTINA COSTA MORGADO - (DESEMBARGADOR), 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 19/09/2024) Assim, tendo a operadora dado causa à contratação do profissional externo ao negar indevidamente a cobertura integral do procedimento, impõe-se a manutenção de sua condenação ao custeio integral dos honorários cirúrgicos, rejeitando-se o pleito de limitação à tabela do plano. 3.3. Do fornecimento de OPMEs. Quanto aos materiais cirúrgicos (OPMEs), é cediço que a operadora de saúde tem o dever inafastável de fornecer os materiais e insumos prescritos para a realização da cirurgia (enxerto ósseo, membranas biológicas, parafusos, telas e instrumentais indispensáveis). Nos termos do art. 7º da RN n.º 424/ANS: Art. 7º No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições: I - cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e II - o profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas. Parágrafo único. A operadora deverá instaurar junta médica ou odontológica quando o profissional assistente não indicar as 3 (três) marcas ou a operadora discordar das marcas indicadas. Em resumo, a determinação das características técnicas, da matéria-prima e do quantitativo das OPMEs vinculadas ao procedimento cirúrgico é prerrogativa exclusiva do cirurgião assistente. Nesse sentido: EMENTA: DUPLA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO . PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. FORNECIMENTO DE MATERIAIS PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA . 1. Nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465 de 24/02/2021, que assegura a cobertura obrigatória dos procedimentos cirúrgicos prescritos pelo profissional, não cabe à operadora do plano de saúde limitar os materiais a serem utilizados sob a justificativa de não se encontrarem no rol de cobertura obrigatória da ANS. 2. Cabe ao médico ou cirurgião-dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais ? OPME necessários à execução dos procedimentos, até porque, não cabe a junta médica do próprio plano de saúde estabelecer quais materiais serão usados, tampouco ao Poder Judiciário, pois tal conduta cabe, exclusivamente, ao profissional solicitante . 3. Caso seja vislumbrada a necessidade da utilização de órteses, próteses e/ou materiais especiais - OPME, pelo médico credenciado que realizará o procedimento cirúrgico, estes devem ser fornecidos pelo plano de saúde, nos termos da Resolução nº 465/2021 da ANS. 4. Constatada a existência de profissional habilitado em sua rede credenciada, impõe-se a utilização do quadro de profissionais credenciados oferecido pelo plano de saúde, de modo que não se mostra ilegal ou abusiva a conduta da operadora de negar a realização do procedimento por profissional fora da rede conveniada . 5. Desprovido o recurso, impõe-se a majoração dos honorários de sucumbência, neste grau recursal, nos termos do § 11 do artigo 85 do CPC/15. APELAÇÕES CÍVEIS CONHECIDAS E DESPROVIDAS. (TJ-GO 5745340-84 .2022.8.09.0051, Relator.: DESEMBARGADOR MARCUS DA COSTA FERREIRA - (DESEMBARGADOR), 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 20/11/2023) No caso em apreço, a Unimed Goiânia praticou recusa integral e indiscriminada de todos os materiais indispensáveis ao ato cirúrgico (enxerto Bio-Oss, membranas, parafusos de fixação, brocas, etc.) sob o pretexto de inexistência de cobertura médico-hospitalar. Assim, resta evidenciada a abusividade de sua conduta, devendo ser integralmente mantida a obrigação de fornecimento das OPMEs prescritas. 3.4. Dos honorários. Por fim, a apelante requer a reforma da sentença para que os honorários advocatícios sejam fixados por equidade, nos termos do art. 85, § 8º, do Código de Processo Civil, sustentando a desproporcionalidade do valor resultante da aplicação de percentual sobre o valor da causa. Assiste razão à apelante tão somente quanto à adequação da base de cálculo dos honorários sucumbenciais. Nas ações cominatórias destinadas à concessão de procedimentos em saúde, o proveito econômico direto é inestimável, porquanto o objeto central da tutela reside na preservação da integridade física e funcional do paciente. Na hipótese, a fixação de honorários sobre o valor atribuído à causa (R$ 200.000,00) mostra-se desproporcional. A propósito, o Código de Processo Civil autoriza expressamente a fixação por equidade: Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor. § 1º São devidos honorários advocatícios na reconvenção, no cumprimento de sentença, provisório ou definitivo, na execução, resistida ou não, e nos recursos interpostos, cumulativamente. § 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos: I - o grau de zelo do profissional; II - o lugar de prestação do serviço; III - a natureza e a importância da causa; IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço. (...) § 8º Nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2º. Nesse sentido: Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer.Fornecimento de Medicamento. Danos morais . Caracterização.A recusa indevida do plano de saúde em custear procedimento prescrito por equipe médica para tratamento de saúde de paciente, enseja a reparação por danos morais.Quantum da indenização. Valor adequado .O valor do dano moral fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e ainda assegura o caráter punitivo e compensatório da medida.Honorários Advocatícios. Nas ações em que se discute questão relativa à saúde, o arbitramento dos honorários advocatícios dá-se por apreciação equitativa (art. 85, § 8º, CPC) .Falta de Interesse Recursal. Cobrança de Coparticipação.Carece de interesse recursal o recorrente que busca a reforma da sentença na parte em que a conclusão foi-lhe favorável.Recurso conhecido em parte e, nesta, parcialmente provido.(TJ-GO - Apelação Cível: 52246073820238090143 SÃO MIGUEL DO ARAGUAIA, Relator.: Des(a). Altamiro Garcia Filho, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ de 22/04/2024) De mais a mais, mantida a procedência integral da obrigação de fazer e dos honorários médicos, a sucumbência do autor é mínima, cabendo à apelante responder integralmente pelas custas e verba advocatícia (art. 86, parágrafo único, do CPC): Art. 86. Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas. Parágrafo único. Se um litigante sucumbir em parte mínima do pedido, o outro responderá, por inteiro, pelas despesas e pelos honorários. Sendo assim, considerando o grau de zelo, o trabalho desempenhado e a complexidade da matéria, arbitro os honorários sucumbenciais em R$ 4.000,00 (quatro mil reais) por apreciação equitativa (art. 85, § 8º, do CPC), a cargo exclusivo da Unimed Goiânia. Esgotadas as matérias postas a apreciação desta instância revisora, oportuno gizar que a eventual oposição de Embargos de Declaração manifestamente protelatórios ensejará a aplicação da multa prevista no art. 1.026, §2º, do Código de Ritos. Inclusive, pois, o princípio do livre convencimento motivado consagra ao julgador a liberdade de analisar as questões trazidas à sua apreciação, desde que fundamentado o seu posicionamento, não sendo os embargos de declaração a via adequada para a rediscutir a matéria já abordada no recurso principal. De igual maneira, despicienda a oposição de aclaratórios com o propósito exclusivo de prequestionamento, pois a apreciação das teses recursais é suficiente para tornar a matéria prequestionada, com fulcro no art. 1.025, também do Código de Ritos (EDcl no REsp nº. 1.610.728/RS, AgInt no REsp nº. 1.656.286/MT). 3. Dispositivo. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso de apelação e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO tão somente para readequar a verba honorária advocatícia sucumbencial, fixando-a no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), com fulcro no art. 85, § 8º, do CPC, a cargo integral e exclusivo da apelante (art. 86, parágrafo único, do CPC. Sem fixação de honorários recursais em virtude do parcial provimento do recurso. Operado o trânsito em julgado, devolvam-se os autos à origem, com as cautelas e baixas de estilo. É como voto. (Datado e assinado em sistema próprio). DES. GUILHERME GUTEMBERG ISAC PINTO Relator APELAÇÃO CÍVEL Nº 5613059-62.2025.8.09.0051 5ª CÂMARA CÍVEL COMARCA DE GOIÂNIA APELANTE: UNIMED GOIÂNIA APELADO : HEBERT BOCATO PEREIRA RELATOR : DES. GUILHERME GUTEMBERG ISAC PINTO ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº5613059-62.2025.8.09.0051. ACORDAM os integrantes da Primeira Turma Julgadora da Quinta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, à unanimidade de votos, em conhecer da Apelação Cível e dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do Relator, conforme votação e composição registras no extrato de ata do respectivo julgamento. Presidiu a sessão de julgamento o Excelentíssimo Senhor Desembargador Maurício Porfírio Rosa. Esteve presente a Procuradoria Geral de Justiça representada conforme extrato da ata. (Datado e assinado em sistema próprio). GUILHERME GUTEMBERG ISAC PINTO Desembargador Relator
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