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TJGO · Catalão - UPJ Varas Cíveis - 1ª e 2ª · Sentença
Comarca de Catalão 2ª Vara Cível Núcleo de Aceleração de Julgamentos e Cumprimento de Metas de 1ª Instância Autos: 5502652-21.2026.8.09.0029 Natureza: PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Processo de Conhecimento -> Procedimento de Conhecimento -> Procedimento Comum Cível Autor: Afonso Favoreto Silva Gonçalves Réu: Unimed de Catalao Cooperativa de Trabalho Medico SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c DECLARAÇÃO DE NULIDADE DE COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA, REPETIÇÃO DE INDÉBITO, INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS e com PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA proposta por AFONSO FAVORETO SILVA GONÇALVES, menor impúbere, neste ato representada por sua genitora NATÁLIA OLIVEIRA SILVA, em desfavor da UNIMED DE CATALÃO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, partes devidamente qualificadas. Narra a parte autora, em síntese, que encontra-se em acompanhamento neuropediátrico desde tenra idade, possuindo diagnóstico clínico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) – Nível 1 de suporte, associado à comorbidade de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), classificados sob os CID-10 F84.0 e F90.0, bem como CID-11 6A02.0 e 6A05.0. Relata que é beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida, mantendo, há anos, o pagamento regular das mensalidades contratuais, sempre confiando que, em momento de maior vulnerabilidade, receberia a assistência médica prometida. Alega que conforme consta no Relatório Médico, foram prescritas terapias especializadas envolvendo: Análise do Comportamento Aplicada (ABA), Psicologia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicopedagogia e acompanhamento multiprofissional contínuo. Aduz que após o início das terapias, a operadora passou a impor cobranças elevadíssimas a título de coparticipação e que em pouco tempo, os valores mensais alcançaram patamares absolutamente incompatíveis com a capacidade financeira familiar, ultrapassando inclusive o valor da própria mensalidade contratual. Assim, requereu a concessão de liminar determinando à requerida que suspenda integralmente a cobrança de coparticipação incidente sobre as terapias relacionadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) do Autor; mantenha a cobertura integral e ininterrupta de todas as terapias prescritas pela equipe médica assistente; emita guias, autorizações e liberações sem qualquer exigência de pagamento de coparticipação referente às terapias multidisciplinares destinadas ao tratamento do Autor e que abstenha-se de interromper, restringir, limitar ou dificultar o acesso do Autor aos tratamentos prescritos. No mérito, requereu a procedência da ação para: a) declarar nulidade e abusividade das cobranças de coparticipação incidentes sobre as terapias multidisciplinares destinadas ao tratamento do TEA e TDAH do Autor, reconhecendo-se sua incompatibilidade com a legislação consumerista, com as normas da ANS e com a proteção especial conferida às pessoas com deficiência; b) condenar a requerida à obrigação de fazer consistente em custear integralmente as terapias prescritas ao Autor, sem qualquer limitação quantitativa, financeira ou administrativa que possa comprometer a continuidade do tratamento; c) condenar a requerida à restituição de todos os valores pagos pela genitora do Autor a título de coparticipação relacionada ao tratamento multidisciplinar do TEA e TDAH, acrescidos de correção monetária desde cada desembolso e juros legais a partir da citação; d) reconhecer a repetição do indébito em dobro, nos termos do art. 42, parágrafo único, do CDC, diante da cobrança abusiva realizada pela requerida, acrescida de correção monetária e juros legais; e) condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais em valor não inferior a R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Deferiu-se a parte autora os benefícios da justiça gratuita e parcialmente o pedido de tutela provisória (evento 5 ). Devidamente citada, a parte ré apresentou contestação em evento 16, oportunidade em que impugnou a gratuidade da justiça concedida à parte autora e o valor da causa. No mérito, rechaçou as alegações da parte autora, alegando ausência de negativa e cobertura, pugnando pela improcedência dos pedidos iniciais. Impugnação à contestação apresentada em evento 21. Oportunizada a produção de outras provas, a parte autora requereu o julgamento antecipado da lide (evento 27). A parte requerida informou não haver provas a produzir (evento 28). Ofício comunicatório juntado em evento 31. Instado, o Ministério Público manifestou pela procedência parcial dos pedidos iniciais (evento 33). Vieram-me os autos conclusos. É o relato. Fundamento e Decido. Primeiramente, passo a análise das preliminares apresentadas pela parte requerida em sede de defesa. Como ponto preliminar a parte requerida impugnou a concessão da assistência judiciária gratuita à parte autora, prevê o artigo 98 do Código de Processo Civil (CPC): Art. 98. A pessoa natural ou jurídica, brasileira ou estrangeira, com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios têm direito à gratuidade da justiça, na forma da lei. Sobre o tema, vale ressaltar o que enuncia a Súmula 25 da jurisprudência dominante deste Tribunal de Justiça, segundo a qual: Súmula 25. Faz jus à gratuidade da justiça a pessoa, natural ou jurídica, que comprovar sua impossibilidade de arcar com os encargos processuais. Portanto, a concessão do aludido benefício condiciona-se à declaração de hipossuficiência da parte interessada, devendo esta comprovar sua impossibilidade de arcar com os encargos processuais, deixando a cargo da outra parte eventual demonstração da falsidade da declaração ou da modificação da condição financeira do beneficiado, facultando, ainda, ao juiz, à vista de elementos existentes nos autos, indeferir o pedido se tiver razões para tanto. No caso, verifica-se que a parte autora comprovou a situação de hipossuficiência financeira, o que motivou a concessão da gratuidade da justiça. Por outro lado, a parte impugnante não logrou êxito em reunir elementos fáticos hábeis a comprovar que a condição pessoal financeira da parte requerente efetivamente permite o custeio do processo sem prejuízo do sustento próprio ou de família. Diante da ausência de provas em contrário da situação econômica da parte autora, conclui-se que esta não possui meios de arcar com as despesas processuais, não havendo que se falar em revogação do benefício. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE ATOS JURÍDICOS. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA. MODIFICAÇÃO DAS CONDIÇÕES ECONÔMICAS NÃO DEMONSTRADA. VÍCIOS DE CONSENTIMENTO NÃO COMPROVADOS. NULIDADE INEXISTENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Para revogação da assistência judiciária, a parte adversa deve comprovar a inexistência ou o desaparecimento dos requisitos essenciais à sua concessão, não bastando, para tanto, indicar a modificação da situação profissional dos beneficiários, sem prova de que isso impactou sobremaneira a condição financeira daqueles. 2. Válido é o negócio jurídico, firmado entre pessoas capazes, com objeto lícito, possível, determinado e forma não defesa em lei, em observância aos requisitos do artigo 104 do Código Civil. 3. Para o acolhimento de tese de vício do negócio jurídico, necessária a existência de elementos probatórios robustos e contundentes e, não se desincumbindo a parte autora desse ônus, a manutenção da sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais é impositiva. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. (TJGO, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Apelação Cível 0205129-61.2016.8.09.0051, Rel. Des(a). Jose Carlos Duarte, 11ª Câmara Cível, julgado em 16/11/2023, DJe de 16/11/2023) – destaquei. Assim sendo, REJEITO a preliminar de impugnação ao benefício da assistência judiciária concedida à parte autora. Em relação a impugnação ao valor da causa, tenho que a alegação merece prosperar, considerando que o valor atribuído a causa pela parte autora - R$ 38.934,59 (trinta e oito mil e novecentos e trinta e quatro reais e cinquenta e nove centavos) - está em desconformidade com o disposto no art. 292, inciso VI, do Código de Processo Civil, uma vez que não corresponde ao proveito econômico buscado. À vista do exposto, ACOLHO a impugnação, para o fim de corrigir o valor da causa para R$15.000,00 (quinze mil reais). PROCEDA a escrivania a retificação do valor da causa junto ao sistema. Seguindo, tenho por exercitável a decisão conforme o estado em que se encontra o processo, porquanto a despeito de a matéria ser de direito e de fato, prescinde de instrução probatória para colheita de prova testemunhal ou pericial. Os elementos de instrução trazidos aos autos bastam à plena valoração do direito, estando o processo em ordem, apto a merecer conhecimento e julgamento antecipado, nos moldes do artigo 355, inciso I, do CPC. E tal se justifica, porque compete ao juiz, na condição de presidente e destinatário da prova, decidir sobre a necessidade ou não da realização de provas, motivo pelo qual o julgamento antecipado da lide, com base nos documentos já apresentados pelas partes, não implica em qualquer violação aos princípios constitucionais do contraditório e da ampla defesa. Nos termos dos artigos 370 e 371, do Código de Processo Civil de 2015, diga-se de passagem, o julgador tem ampla liberdade para determinar a produção de provas que julgar necessárias à formação de seu convencimento e ao deslinde da causa, podendo, na outra vertente, indeferir o pedido de produção de prova tida por inútil ou desnecessária, face aos argumentos deduzidos pelas partes ou aos demais elementos probatórios já existentes nos autos, sem que tal situação implique no cerceamento ao direito de defesa. Assim, por entender que o arsenal probatório produzido seja bastante, concomitante à premissa de que as provas documentais acostadas são suficientes para formar o convencimento deste magistrado, não havendo preliminares, passo imediatamente ao julgamento do mérito. Cinge-se a controvérsia sobre a validade da cobrança de coparticipação para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), e a eventual abusividade da cláusula contratual quando aplicada a essa condição específica; o direito à restituição de valores pagos e a configuração de danos morais. A questão central não reside na validade geral das cláusulas de coparticipação em internações, mas na sua aplicabilidade específica ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista, condição que recebeu tratamento normativo diferenciado tanto na legislação quanto na regulamentação da ANS. A Resolução Normativa ANS nº 469/2021 estabeleceu regime especial para o TEA, determinando “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”. Destaca-se que esta normativa posterior representa evolução no tratamento regulatório da matéria, reconhecendo as especificidades do autismo e a necessidade de cobertura integral e ilimitada. A Lei n.º 12.764/2012 assegurou às pessoas com TEA os direitos à “vida digna, integridade física e moral” e “acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde” (art. 3º). A cobrança de coparticipação que onere excessivamente o acesso ao tratamento contraria frontalmente esses dispositivos legais, conforme precedentes do Egrégio Tribunal de Justiça. Veja-se: “Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E PARALISIA CEREBRAL. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME1. Agravo de Instrumento interposto por Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por três menores com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e paralisia cerebral, representadas por sua genitora. Na origem, foi deferida tutela de urgência para determinar que a ré limite a cobrança de coparticipação ao valor da mensalidade do plano de saúde e forneça cobertura integral e ilimitada das sessões terapêuticas prescritas, sem qualquer limitação de quantidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade do plano de saúde nas hipóteses de tratamento multidisciplinar de pacientes com TEA e paralisia cerebral; (ii) estabelecer se é legítima a imposição judicial de cobertura integral e ilimitada das terapias prescritas por profissional médico. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cláusula de coparticipação pode ser afastada judicialmente quando sua aplicação inviabiliza o acesso ao tratamento de saúde, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (AgInt no REsp 2.085.472/MT). 4. A manutenção da decisão liminar se justifica pelo risco de dano irreparável, dada a urgência e a continuidade imprescindível das terapias indicadas para o desenvolvimento das menores com TEA e paralisia cerebral. 5. A Resolução Normativa ANS nº 465/2021, com as alterações promovidas pelas RNs nº 469/2021 e 539/2022, impõe aos planos de saúde a cobertura obrigatória, ilimitada e sem coparticipação de sessões com profissionais indicados no tratamento de pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o autismo. 6. A decisão agravada não suprimiu totalmente a coparticipação, mas apenas limitou seu valor à mensalidade contratual, em respeito ao equilíbrio contratual e à garantia do direito à saúde das menores. 7. A decisão recorrida está em sintonia com o parecer ministerial e com o entendimento do STJ sobre a responsabilidade do plano de saúde em garantir o custeio do tratamento prescrito. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. A cobrança de coparticipação que inviabiliza o acesso à saúde configura violação ao direito à saúde. 2. As Resoluções Normativas nº 465/2021 e 539/2022 da ANS determinam a cobertura obrigatória e ilimitada de terapias para pacientes com TEA, sem coparticipação. "Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Resolução Normativa ANS nº 465/2021; RN nº 469/2021; RN nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.085.472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, T4, DJe 23.11.2023; TJGO, AI 5183168-19, 5ª CC, Rel. Des. Algomiro Carvalho Neto, DJ 17.05.2024; TJGO, AC 5458673-88, 11ª CC, Rel. Des. Wilton Muller Salomão, SJ 06.12.2023; TJGO, AI 5371916-14.2024.8.09.0051, 9ª CC, Rel. Des. Luiz Eduardo de Sousa, DJe 24.06.2024.” (Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Agravos -> Agravo de Instrumento, 5236787-03.2025.8.09.0051, FERNANDO DE MELLO XAVIER - (DESEMBARGADOR), 5ª Câmara Cível, julgado em 29/05/2025) Destaquei “EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. SUSPENSÃO DA COBRANÇA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência, suspendendo a cobrança de coparticipação por plano de saúde em relação às terapias de que necessita o autor/agravado, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a cobrança de coparticipação em valor elevado, que inviabiliza o acesso às terapias necessárias para o tratamento do agravado, configura obstáculo ao acesso à saúde, justificando a suspensão da cobrança. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cobrança de coparticipação em valor elevado, que impede o acesso do beneficiário às terapias necessárias para o tratamento, configura violação ao direito à saúde, conforme entendimento jurisprudencial pacificado. 4. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS determina que os planos de saúde forneçam cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões, sem coparticipação, para pacientes com autismo que necessitem de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. 5. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo os com TEA, tornando obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido. "1. A cobrança de coparticipação que inviabiliza o acesso à saúde configura violação ao direito à saúde. 2. As Resoluções Normativas nº 465/2021 e 539/2022 da ANS determinam a cobertura obrigatória e ilimitada de terapias para pacientes com TEA, sem coparticipação." (Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, 5772606- 41.2024.8.09.0127, RICARDO PRATA - (DESEMBARGADOR), 9ª Câmara Cível, julgado em 31/10/2024)Destaquei No caso em voga, a cobrança de R$ 2.956,19 em março de 2026 e R$1.932,00 em junho de 2026, representa valor desproporcional à condição financeira da parte autora e acaba por configurar obstáculo real de acesso ao tratamento, o que viola, por sua vez, os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde das pessoas com deficiência. Imperioso salientar que a argumentação da parte requerida de que o plano de saúde contratado pelo requerente prevê o pagamento de coparticipação, não se sustenta quando confrontada com a legislação específica sobre TEA e a regulamentação posterior da ANS, uma vez que o tratamento do autismo é realizado por meio de sessões, além de ter regime legal diferenciado. Neste pórtico, verificada a abusividade da cobrança, seus consectários legais incluem a nulidade da cláusula contratual, a restituição em dobro dos valores pagos indevidamente (art. 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor) e a condenação em danos morais (Súmula nº 15, do TJGO), no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), considerando as características do caso e precedentes sobre o tema. Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, verbi gratia: “EMENTA: DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL PRESCRITO A CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME. 1. Apelação cível interposta por plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de condenação ao custeio de terapias prescritas a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limitação de sessões, inclusive em ambiente não clínico, além da declaração de ilegalidade de cláusula contratual limitadora à cobertura do rol da ANS.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. Há seis questões em discussão: (i) saber se houve julgamento ultrapetita ao declarar a isenção de coparticipação; (ii) saber se o plano de saúde está obrigado a custear terapias fora do ambiente clínico; (iii) saber se é possível limitar o reembolso aos valores da tabela do plano; (iv) saber se é válida a cláusula de coparticipação; (v) saber se é necessária a atualização periódica do plano terapêutico; e (vi) saber se incide o Código de Defesa do Consumidor na relação contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. A sentença declarou a isenção de coparticipação sem pedido expresso na inicial, configurando julgamento ultrapetita. 4. O contrato de plano de saúde, ainda que de autogestão, deve garantir o tratamento essencial ao beneficiário, conforme prescrição médica. 5. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado para restringir terapias essenciais ao desenvolvimento de crianças com TEA. 6. A jurisprudência reconhece a obrigação dos planos de saúde em fornecer tratamento multiprofissional a pacientes com TEA, incluindo terapias não expressamente previstas no rol da ANS. 7. O reembolso não pode ser limitado a valores tabelados pelo plano quando não houver profissional credenciado disponível para prestar o serviço. 8. Os honorários advocatícios devem ser fixados por equidade, considerando a impossibilidade de mensuração do proveito econômico na demanda. IV. DISPOSITIVO E TESE. 9. Recurso conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. O plano de saúde deve custear tratamentos multidisciplinares para pacientes com TEA, ainda que não previstos no rol da ANS, quando prescritos por profissional habilitado. 2. Não resta caracterizado julgamento ultra petita quando o juiz limita-se àquilo que foi requerido na inicial. 3. O reembolso das despesas médicas não pode ser limitado a valores tabelados quando não houver prestador credenciado disponível. 4. Os honorários advocatícios devem ser fixados por equidade quando o proveito econômico da demanda for inestimável."Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º e 47; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 9.656/1998, art. 10; CPC, art. 85, § 8º.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.733.013/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 19.02.2019; STJ, AgInt no REsp 1.992.937/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 27.06.2022.” (Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Apelação Cível, 5058924-06.2022.8.09.0006, DESEMBARGADOR GUILHERME GUTEMBERG ISAC PINTO - (DESEMBARGADOR), 5ª Câmara Cível, julgado em 16/05/2025) Destaquei “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO CDC. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. CÂNCER. EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. RELATIVIZADO. REEMBOLSO DESPESAS. DANOS MORAIS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 STJ). 2. A cláusula que estabelece período de carência contratual não prevalece diante de situações de urgência e emergência, como no caso em exame. Súmulas nº 597 do STJ e 22 do TJGO. 3. Comprovado que a autora foi compelida a arcar com gastos relativos ao tratamento de emergência, os quais eram de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde, o reembolso das despesas deve ser integral. 4. A quantia fixada na sentença, de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de indenização por dano moral, revela-se suficiente e proporcional à valência do dano sofrido. 5. O Tribunal, ao desprover recurso contra sentença publicada após o Código de Processo Civil de 2015, deve majorar os honorários advocatícios fixados, no caso, de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO CONHECIDOS E DESPROVIDOS.” (TJGO, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Apelação Cível 5309658-36.2022.8.09.0051, Rel. Des(a). PERICLES DI MONTEZUMA CASTRO MOURA, 6ª Câmara Cível, julgado em 15/04/2024, DJe de 15/04/2024) Destaquei “EMENTA: AGRAVO INTERNO. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA FLEXIBILIZADO ANTE A PREVALÊNCIA DO DIREITO A VIDA. DANO MORAL DEVIDO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. Nos termos da Súmula 22 do TJGO, ?é lícita a cláusula que fixa período de carência em contratos de planos ou seguro de saúde, cuja aplicação resta mitigada nos casos de urgência e emergência, quando a operadora deverá arcar com os custos relativos ao atendimento/tratamento, sob pena de causar gravame indenizável ao segurado?. 2. De acordo com a Súmula 15 do TJGO, ?a recusa indevida ou injustificada, pela operadora de planos de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral?. 3. No caso, a operadora, com base na cláusula de carência, não autorizou a cobertura do tratamento médico de urgência do qual necessitava o segurado. A recusa indevida, sobretudo por ser caso de urgência, é ato ilícito causador de danos morais indenizáveis. 4. Nesse sentido, conforme a Súmula 32 do TJGO, ?a verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos pela sentença os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação?. 5. Na hipótese, constata-se que o valor arbitrado na sentença, a saber, R$ 3.000,00 (três mil reais), não é excessivo, tampouco desarrazoável diante da conduta lesiva e do bem jurídico tutelado. 6. É medida imperativa o desprovimento do Agravo Interno quando não se faz presente, em suas razões, qualquer novo argumento que justifique a modificação da decisão recorrida. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJGO, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Apelação Cível 5621404-22.2022.8.09.0051, Rel. Des(a). Sirlei Martins da Costa, 9ª Câmara Cível, julgado em 01/04/2024, DJe de 01/04/2024) Destaquei ANTE O EXPOSTO, com base no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos iniciais, e resolvo o mérito, para fins de: a) DECLARAR a nulidade da cláusula contratual de coparticipação quando aplicada ao tratamento de TEA; b) CONDENAR a parte requerida à restituição em dobro dos valores pagos indevidamente pela parte autora, acrescido de correção monetária pelo IPCA a partir do efetivo desembolso e juros de mora pela SELIC, deduzido o IPCA (art. 406, § 1º, do CC), ao mês a contar da citação; c) RECONHECER a obrigatoriedade de cobertura integral e ilimitada para tratamento de TEA; d) CONDENAR a parte ré ao pagamento do valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), como forma de reparação do abalo sofrido pela parte autora, acrescido de juros de mora que corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC), deduzido o IPCA (art. 406, § 1º, do CC), calculados a partir do evento danoso (data da contratação indevida), nos termos da Súmula 54 do STJ e corrigido monetariamente pelo IPCA, a partir da presente data (Súmula 362 do STJ). Ante a sucumbência da parte Requerida, condeno-a ao pagamento das custas processuais, bem como os honorários advocatícios, que fixo em R$2.000,00 (dois mil reais), nos termos do art. 85, § 8º, do Código de Processo Civil. Publicada e registrada nesta data. Intimem-se. No caso de oposição de embargos de declaração, intime-se a parte embargada para, no prazo legal, apresentar resposta (artigo 1.023, § 2º do Código de Processo Civil). Na hipótese de recurso de apelação, intime-se a parte recorrida para apresentar as contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias (artigo 1.010, §1°, do Código de Processo Civil). Cumpridas as formalidades previstas nos §§1° e 2°, do artigo 1.010, do Código de Processo Civil, o que deverá ser certificado, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, independente de nova conclusão (artigo 1.010, §3°, do Código de Processo Civil). Decorrido o prazo recursal, intimem-se as partes para se manifestarem. Nada sendo requerido, arquivem-se os autos. Nos termos dos arts. 136 a 139 do Código de Normas de Procedimentos do Foro Judicial da Corregedoria-Geral de Justiça do Estado de Goiás, o presente ato judicial possui força de mandado de citação e intimação, ofício, alvará judicial e carta precatória. Catalão/GO, datado e assinado digitalmente. (assinado eletronicamente) ALESSANDRO LUIZ DE SOUZA Juiz de Direito em Auxílio Decreto n.º 3696/2026
TJGO · Catalão - UPJ Varas Cíveis - 1ª e 2ª · Sentença
Comarca de Catalão 2ª Vara Cível Núcleo de Aceleração de Julgamentos e Cumprimento de Metas de 1ª Instância Autos: 5502652-21.2026.8.09.0029 Natureza: PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Processo de Conhecimento -> Procedimento de Conhecimento -> Procedimento Comum Cível Autor: Afonso Favoreto Silva Gonçalves Réu: Unimed de Catalao Cooperativa de Trabalho Medico SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c DECLARAÇÃO DE NULIDADE DE COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA, REPETIÇÃO DE INDÉBITO, INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS e com PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA proposta por AFONSO FAVORETO SILVA GONÇALVES, menor impúbere, neste ato representada por sua genitora NATÁLIA OLIVEIRA SILVA, em desfavor da UNIMED DE CATALÃO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, partes devidamente qualificadas. Narra a parte autora, em síntese, que encontra-se em acompanhamento neuropediátrico desde tenra idade, possuindo diagnóstico clínico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) – Nível 1 de suporte, associado à comorbidade de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), classificados sob os CID-10 F84.0 e F90.0, bem como CID-11 6A02.0 e 6A05.0. Relata que é beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida, mantendo, há anos, o pagamento regular das mensalidades contratuais, sempre confiando que, em momento de maior vulnerabilidade, receberia a assistência médica prometida. Alega que conforme consta no Relatório Médico, foram prescritas terapias especializadas envolvendo: Análise do Comportamento Aplicada (ABA), Psicologia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicopedagogia e acompanhamento multiprofissional contínuo. Aduz que após o início das terapias, a operadora passou a impor cobranças elevadíssimas a título de coparticipação e que em pouco tempo, os valores mensais alcançaram patamares absolutamente incompatíveis com a capacidade financeira familiar, ultrapassando inclusive o valor da própria mensalidade contratual. Assim, requereu a concessão de liminar determinando à requerida que suspenda integralmente a cobrança de coparticipação incidente sobre as terapias relacionadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) do Autor; mantenha a cobertura integral e ininterrupta de todas as terapias prescritas pela equipe médica assistente; emita guias, autorizações e liberações sem qualquer exigência de pagamento de coparticipação referente às terapias multidisciplinares destinadas ao tratamento do Autor e que abstenha-se de interromper, restringir, limitar ou dificultar o acesso do Autor aos tratamentos prescritos. No mérito, requereu a procedência da ação para: a) declarar nulidade e abusividade das cobranças de coparticipação incidentes sobre as terapias multidisciplinares destinadas ao tratamento do TEA e TDAH do Autor, reconhecendo-se sua incompatibilidade com a legislação consumerista, com as normas da ANS e com a proteção especial conferida às pessoas com deficiência; b) condenar a requerida à obrigação de fazer consistente em custear integralmente as terapias prescritas ao Autor, sem qualquer limitação quantitativa, financeira ou administrativa que possa comprometer a continuidade do tratamento; c) condenar a requerida à restituição de todos os valores pagos pela genitora do Autor a título de coparticipação relacionada ao tratamento multidisciplinar do TEA e TDAH, acrescidos de correção monetária desde cada desembolso e juros legais a partir da citação; d) reconhecer a repetição do indébito em dobro, nos termos do art. 42, parágrafo único, do CDC, diante da cobrança abusiva realizada pela requerida, acrescida de correção monetária e juros legais; e) condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais em valor não inferior a R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Deferiu-se a parte autora os benefícios da justiça gratuita e parcialmente o pedido de tutela provisória (evento 5 ). Devidamente citada, a parte ré apresentou contestação em evento 16, oportunidade em que impugnou a gratuidade da justiça concedida à parte autora e o valor da causa. No mérito, rechaçou as alegações da parte autora, alegando ausência de negativa e cobertura, pugnando pela improcedência dos pedidos iniciais. Impugnação à contestação apresentada em evento 21. Oportunizada a produção de outras provas, a parte autora requereu o julgamento antecipado da lide (evento 27). A parte requerida informou não haver provas a produzir (evento 28). Ofício comunicatório juntado em evento 31. Instado, o Ministério Público manifestou pela procedência parcial dos pedidos iniciais (evento 33). Vieram-me os autos conclusos. É o relato. Fundamento e Decido. Primeiramente, passo a análise das preliminares apresentadas pela parte requerida em sede de defesa. Como ponto preliminar a parte requerida impugnou a concessão da assistência judiciária gratuita à parte autora, prevê o artigo 98 do Código de Processo Civil (CPC): Art. 98. A pessoa natural ou jurídica, brasileira ou estrangeira, com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios têm direito à gratuidade da justiça, na forma da lei. Sobre o tema, vale ressaltar o que enuncia a Súmula 25 da jurisprudência dominante deste Tribunal de Justiça, segundo a qual: Súmula 25. Faz jus à gratuidade da justiça a pessoa, natural ou jurídica, que comprovar sua impossibilidade de arcar com os encargos processuais. Portanto, a concessão do aludido benefício condiciona-se à declaração de hipossuficiência da parte interessada, devendo esta comprovar sua impossibilidade de arcar com os encargos processuais, deixando a cargo da outra parte eventual demonstração da falsidade da declaração ou da modificação da condição financeira do beneficiado, facultando, ainda, ao juiz, à vista de elementos existentes nos autos, indeferir o pedido se tiver razões para tanto. No caso, verifica-se que a parte autora comprovou a situação de hipossuficiência financeira, o que motivou a concessão da gratuidade da justiça. Por outro lado, a parte impugnante não logrou êxito em reunir elementos fáticos hábeis a comprovar que a condição pessoal financeira da parte requerente efetivamente permite o custeio do processo sem prejuízo do sustento próprio ou de família. Diante da ausência de provas em contrário da situação econômica da parte autora, conclui-se que esta não possui meios de arcar com as despesas processuais, não havendo que se falar em revogação do benefício. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE ATOS JURÍDICOS. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA. MODIFICAÇÃO DAS CONDIÇÕES ECONÔMICAS NÃO DEMONSTRADA. VÍCIOS DE CONSENTIMENTO NÃO COMPROVADOS. NULIDADE INEXISTENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Para revogação da assistência judiciária, a parte adversa deve comprovar a inexistência ou o desaparecimento dos requisitos essenciais à sua concessão, não bastando, para tanto, indicar a modificação da situação profissional dos beneficiários, sem prova de que isso impactou sobremaneira a condição financeira daqueles. 2. Válido é o negócio jurídico, firmado entre pessoas capazes, com objeto lícito, possível, determinado e forma não defesa em lei, em observância aos requisitos do artigo 104 do Código Civil. 3. Para o acolhimento de tese de vício do negócio jurídico, necessária a existência de elementos probatórios robustos e contundentes e, não se desincumbindo a parte autora desse ônus, a manutenção da sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais é impositiva. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. (TJGO, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Apelação Cível 0205129-61.2016.8.09.0051, Rel. Des(a). Jose Carlos Duarte, 11ª Câmara Cível, julgado em 16/11/2023, DJe de 16/11/2023) – destaquei. Assim sendo, REJEITO a preliminar de impugnação ao benefício da assistência judiciária concedida à parte autora. Em relação a impugnação ao valor da causa, tenho que a alegação merece prosperar, considerando que o valor atribuído a causa pela parte autora - R$ 38.934,59 (trinta e oito mil e novecentos e trinta e quatro reais e cinquenta e nove centavos) - está em desconformidade com o disposto no art. 292, inciso VI, do Código de Processo Civil, uma vez que não corresponde ao proveito econômico buscado. À vista do exposto, ACOLHO a impugnação, para o fim de corrigir o valor da causa para R$15.000,00 (quinze mil reais). PROCEDA a escrivania a retificação do valor da causa junto ao sistema. Seguindo, tenho por exercitável a decisão conforme o estado em que se encontra o processo, porquanto a despeito de a matéria ser de direito e de fato, prescinde de instrução probatória para colheita de prova testemunhal ou pericial. Os elementos de instrução trazidos aos autos bastam à plena valoração do direito, estando o processo em ordem, apto a merecer conhecimento e julgamento antecipado, nos moldes do artigo 355, inciso I, do CPC. E tal se justifica, porque compete ao juiz, na condição de presidente e destinatário da prova, decidir sobre a necessidade ou não da realização de provas, motivo pelo qual o julgamento antecipado da lide, com base nos documentos já apresentados pelas partes, não implica em qualquer violação aos princípios constitucionais do contraditório e da ampla defesa. Nos termos dos artigos 370 e 371, do Código de Processo Civil de 2015, diga-se de passagem, o julgador tem ampla liberdade para determinar a produção de provas que julgar necessárias à formação de seu convencimento e ao deslinde da causa, podendo, na outra vertente, indeferir o pedido de produção de prova tida por inútil ou desnecessária, face aos argumentos deduzidos pelas partes ou aos demais elementos probatórios já existentes nos autos, sem que tal situação implique no cerceamento ao direito de defesa. Assim, por entender que o arsenal probatório produzido seja bastante, concomitante à premissa de que as provas documentais acostadas são suficientes para formar o convencimento deste magistrado, não havendo preliminares, passo imediatamente ao julgamento do mérito. Cinge-se a controvérsia sobre a validade da cobrança de coparticipação para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), e a eventual abusividade da cláusula contratual quando aplicada a essa condição específica; o direito à restituição de valores pagos e a configuração de danos morais. A questão central não reside na validade geral das cláusulas de coparticipação em internações, mas na sua aplicabilidade específica ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista, condição que recebeu tratamento normativo diferenciado tanto na legislação quanto na regulamentação da ANS. A Resolução Normativa ANS nº 469/2021 estabeleceu regime especial para o TEA, determinando “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”. Destaca-se que esta normativa posterior representa evolução no tratamento regulatório da matéria, reconhecendo as especificidades do autismo e a necessidade de cobertura integral e ilimitada. A Lei n.º 12.764/2012 assegurou às pessoas com TEA os direitos à “vida digna, integridade física e moral” e “acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde” (art. 3º). A cobrança de coparticipação que onere excessivamente o acesso ao tratamento contraria frontalmente esses dispositivos legais, conforme precedentes do Egrégio Tribunal de Justiça. Veja-se: “Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E PARALISIA CEREBRAL. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME1. Agravo de Instrumento interposto por Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por três menores com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e paralisia cerebral, representadas por sua genitora. Na origem, foi deferida tutela de urgência para determinar que a ré limite a cobrança de coparticipação ao valor da mensalidade do plano de saúde e forneça cobertura integral e ilimitada das sessões terapêuticas prescritas, sem qualquer limitação de quantidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade do plano de saúde nas hipóteses de tratamento multidisciplinar de pacientes com TEA e paralisia cerebral; (ii) estabelecer se é legítima a imposição judicial de cobertura integral e ilimitada das terapias prescritas por profissional médico. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cláusula de coparticipação pode ser afastada judicialmente quando sua aplicação inviabiliza o acesso ao tratamento de saúde, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (AgInt no REsp 2.085.472/MT). 4. A manutenção da decisão liminar se justifica pelo risco de dano irreparável, dada a urgência e a continuidade imprescindível das terapias indicadas para o desenvolvimento das menores com TEA e paralisia cerebral. 5. A Resolução Normativa ANS nº 465/2021, com as alterações promovidas pelas RNs nº 469/2021 e 539/2022, impõe aos planos de saúde a cobertura obrigatória, ilimitada e sem coparticipação de sessões com profissionais indicados no tratamento de pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o autismo. 6. A decisão agravada não suprimiu totalmente a coparticipação, mas apenas limitou seu valor à mensalidade contratual, em respeito ao equilíbrio contratual e à garantia do direito à saúde das menores. 7. A decisão recorrida está em sintonia com o parecer ministerial e com o entendimento do STJ sobre a responsabilidade do plano de saúde em garantir o custeio do tratamento prescrito. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. A cobrança de coparticipação que inviabiliza o acesso à saúde configura violação ao direito à saúde. 2. As Resoluções Normativas nº 465/2021 e 539/2022 da ANS determinam a cobertura obrigatória e ilimitada de terapias para pacientes com TEA, sem coparticipação. "Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Resolução Normativa ANS nº 465/2021; RN nº 469/2021; RN nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.085.472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, T4, DJe 23.11.2023; TJGO, AI 5183168-19, 5ª CC, Rel. Des. Algomiro Carvalho Neto, DJ 17.05.2024; TJGO, AC 5458673-88, 11ª CC, Rel. Des. Wilton Muller Salomão, SJ 06.12.2023; TJGO, AI 5371916-14.2024.8.09.0051, 9ª CC, Rel. Des. Luiz Eduardo de Sousa, DJe 24.06.2024.” (Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Agravos -> Agravo de Instrumento, 5236787-03.2025.8.09.0051, FERNANDO DE MELLO XAVIER - (DESEMBARGADOR), 5ª Câmara Cível, julgado em 29/05/2025) Destaquei “EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. SUSPENSÃO DA COBRANÇA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência, suspendendo a cobrança de coparticipação por plano de saúde em relação às terapias de que necessita o autor/agravado, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a cobrança de coparticipação em valor elevado, que inviabiliza o acesso às terapias necessárias para o tratamento do agravado, configura obstáculo ao acesso à saúde, justificando a suspensão da cobrança. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cobrança de coparticipação em valor elevado, que impede o acesso do beneficiário às terapias necessárias para o tratamento, configura violação ao direito à saúde, conforme entendimento jurisprudencial pacificado. 4. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS determina que os planos de saúde forneçam cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões, sem coparticipação, para pacientes com autismo que necessitem de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. 5. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo os com TEA, tornando obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido. "1. A cobrança de coparticipação que inviabiliza o acesso à saúde configura violação ao direito à saúde. 2. As Resoluções Normativas nº 465/2021 e 539/2022 da ANS determinam a cobertura obrigatória e ilimitada de terapias para pacientes com TEA, sem coparticipação." (Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, 5772606- 41.2024.8.09.0127, RICARDO PRATA - (DESEMBARGADOR), 9ª Câmara Cível, julgado em 31/10/2024)Destaquei No caso em voga, a cobrança de R$ 2.956,19 em março de 2026 e R$1.932,00 em junho de 2026, representa valor desproporcional à condição financeira da parte autora e acaba por configurar obstáculo real de acesso ao tratamento, o que viola, por sua vez, os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde das pessoas com deficiência. Imperioso salientar que a argumentação da parte requerida de que o plano de saúde contratado pelo requerente prevê o pagamento de coparticipação, não se sustenta quando confrontada com a legislação específica sobre TEA e a regulamentação posterior da ANS, uma vez que o tratamento do autismo é realizado por meio de sessões, além de ter regime legal diferenciado. Neste pórtico, verificada a abusividade da cobrança, seus consectários legais incluem a nulidade da cláusula contratual, a restituição em dobro dos valores pagos indevidamente (art. 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor) e a condenação em danos morais (Súmula nº 15, do TJGO), no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), considerando as características do caso e precedentes sobre o tema. Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, verbi gratia: “EMENTA: DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL PRESCRITO A CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME. 1. Apelação cível interposta por plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de condenação ao custeio de terapias prescritas a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limitação de sessões, inclusive em ambiente não clínico, além da declaração de ilegalidade de cláusula contratual limitadora à cobertura do rol da ANS.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. Há seis questões em discussão: (i) saber se houve julgamento ultrapetita ao declarar a isenção de coparticipação; (ii) saber se o plano de saúde está obrigado a custear terapias fora do ambiente clínico; (iii) saber se é possível limitar o reembolso aos valores da tabela do plano; (iv) saber se é válida a cláusula de coparticipação; (v) saber se é necessária a atualização periódica do plano terapêutico; e (vi) saber se incide o Código de Defesa do Consumidor na relação contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. A sentença declarou a isenção de coparticipação sem pedido expresso na inicial, configurando julgamento ultrapetita. 4. O contrato de plano de saúde, ainda que de autogestão, deve garantir o tratamento essencial ao beneficiário, conforme prescrição médica. 5. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado para restringir terapias essenciais ao desenvolvimento de crianças com TEA. 6. A jurisprudência reconhece a obrigação dos planos de saúde em fornecer tratamento multiprofissional a pacientes com TEA, incluindo terapias não expressamente previstas no rol da ANS. 7. O reembolso não pode ser limitado a valores tabelados pelo plano quando não houver profissional credenciado disponível para prestar o serviço. 8. Os honorários advocatícios devem ser fixados por equidade, considerando a impossibilidade de mensuração do proveito econômico na demanda. IV. DISPOSITIVO E TESE. 9. Recurso conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. O plano de saúde deve custear tratamentos multidisciplinares para pacientes com TEA, ainda que não previstos no rol da ANS, quando prescritos por profissional habilitado. 2. Não resta caracterizado julgamento ultra petita quando o juiz limita-se àquilo que foi requerido na inicial. 3. O reembolso das despesas médicas não pode ser limitado a valores tabelados quando não houver prestador credenciado disponível. 4. Os honorários advocatícios devem ser fixados por equidade quando o proveito econômico da demanda for inestimável."Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º e 47; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 9.656/1998, art. 10; CPC, art. 85, § 8º.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.733.013/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 19.02.2019; STJ, AgInt no REsp 1.992.937/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 27.06.2022.” (Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Apelação Cível, 5058924-06.2022.8.09.0006, DESEMBARGADOR GUILHERME GUTEMBERG ISAC PINTO - (DESEMBARGADOR), 5ª Câmara Cível, julgado em 16/05/2025) Destaquei “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO CDC. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. CÂNCER. EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. RELATIVIZADO. REEMBOLSO DESPESAS. DANOS MORAIS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 STJ). 2. A cláusula que estabelece período de carência contratual não prevalece diante de situações de urgência e emergência, como no caso em exame. Súmulas nº 597 do STJ e 22 do TJGO. 3. Comprovado que a autora foi compelida a arcar com gastos relativos ao tratamento de emergência, os quais eram de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde, o reembolso das despesas deve ser integral. 4. A quantia fixada na sentença, de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de indenização por dano moral, revela-se suficiente e proporcional à valência do dano sofrido. 5. O Tribunal, ao desprover recurso contra sentença publicada após o Código de Processo Civil de 2015, deve majorar os honorários advocatícios fixados, no caso, de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO CONHECIDOS E DESPROVIDOS.” (TJGO, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Apelação Cível 5309658-36.2022.8.09.0051, Rel. Des(a). PERICLES DI MONTEZUMA CASTRO MOURA, 6ª Câmara Cível, julgado em 15/04/2024, DJe de 15/04/2024) Destaquei “EMENTA: AGRAVO INTERNO. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA FLEXIBILIZADO ANTE A PREVALÊNCIA DO DIREITO A VIDA. DANO MORAL DEVIDO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. Nos termos da Súmula 22 do TJGO, ?é lícita a cláusula que fixa período de carência em contratos de planos ou seguro de saúde, cuja aplicação resta mitigada nos casos de urgência e emergência, quando a operadora deverá arcar com os custos relativos ao atendimento/tratamento, sob pena de causar gravame indenizável ao segurado?. 2. De acordo com a Súmula 15 do TJGO, ?a recusa indevida ou injustificada, pela operadora de planos de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral?. 3. No caso, a operadora, com base na cláusula de carência, não autorizou a cobertura do tratamento médico de urgência do qual necessitava o segurado. A recusa indevida, sobretudo por ser caso de urgência, é ato ilícito causador de danos morais indenizáveis. 4. Nesse sentido, conforme a Súmula 32 do TJGO, ?a verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos pela sentença os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação?. 5. Na hipótese, constata-se que o valor arbitrado na sentença, a saber, R$ 3.000,00 (três mil reais), não é excessivo, tampouco desarrazoável diante da conduta lesiva e do bem jurídico tutelado. 6. É medida imperativa o desprovimento do Agravo Interno quando não se faz presente, em suas razões, qualquer novo argumento que justifique a modificação da decisão recorrida. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJGO, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Apelação Cível 5621404-22.2022.8.09.0051, Rel. Des(a). Sirlei Martins da Costa, 9ª Câmara Cível, julgado em 01/04/2024, DJe de 01/04/2024) Destaquei ANTE O EXPOSTO, com base no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos iniciais, e resolvo o mérito, para fins de: a) DECLARAR a nulidade da cláusula contratual de coparticipação quando aplicada ao tratamento de TEA; b) CONDENAR a parte requerida à restituição em dobro dos valores pagos indevidamente pela parte autora, acrescido de correção monetária pelo IPCA a partir do efetivo desembolso e juros de mora pela SELIC, deduzido o IPCA (art. 406, § 1º, do CC), ao mês a contar da citação; c) RECONHECER a obrigatoriedade de cobertura integral e ilimitada para tratamento de TEA; d) CONDENAR a parte ré ao pagamento do valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), como forma de reparação do abalo sofrido pela parte autora, acrescido de juros de mora que corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC), deduzido o IPCA (art. 406, § 1º, do CC), calculados a partir do evento danoso (data da contratação indevida), nos termos da Súmula 54 do STJ e corrigido monetariamente pelo IPCA, a partir da presente data (Súmula 362 do STJ). Ante a sucumbência da parte Requerida, condeno-a ao pagamento das custas processuais, bem como os honorários advocatícios, que fixo em R$2.000,00 (dois mil reais), nos termos do art. 85, § 8º, do Código de Processo Civil. Publicada e registrada nesta data. Intimem-se. No caso de oposição de embargos de declaração, intime-se a parte embargada para, no prazo legal, apresentar resposta (artigo 1.023, § 2º do Código de Processo Civil). Na hipótese de recurso de apelação, intime-se a parte recorrida para apresentar as contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias (artigo 1.010, §1°, do Código de Processo Civil). Cumpridas as formalidades previstas nos §§1° e 2°, do artigo 1.010, do Código de Processo Civil, o que deverá ser certificado, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, independente de nova conclusão (artigo 1.010, §3°, do Código de Processo Civil). Decorrido o prazo recursal, intimem-se as partes para se manifestarem. Nada sendo requerido, arquivem-se os autos. Nos termos dos arts. 136 a 139 do Código de Normas de Procedimentos do Foro Judicial da Corregedoria-Geral de Justiça do Estado de Goiás, o presente ato judicial possui força de mandado de citação e intimação, ofício, alvará judicial e carta precatória. Catalão/GO, datado e assinado digitalmente. (assinado eletronicamente) ALESSANDRO LUIZ DE SOUZA Juiz de Direito em Auxílio Decreto n.º 3696/2026
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