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TJGO · Goiânia - 2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde · Outros
ARQUIVOS DIGITAIS INDISPONÍVEIS (NÃO SÃO DO TIPO PÚBLICO)
TJGO · Goiânia - 2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde · Decisão
PODER JUDICIÁRIO Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Justiça 4.0- Núcleo de Saúde SENTENÇA Esta decisão/despacho tem força de Mandado/Ofício, nos termos dos artigos 136 e seguintes do Código de Normas e Procedimentos do Foro Judicial. Autos nº: 5499205-56.2026.8.09.0051 Ação: PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Tutela Provisória de Urgência e Tutela Provisória de Evidência -> Tutela Cautelar Antecedente Promovente: Samantha Candida De Souza Promovido: Servico Social Autonomo De Assistencia A Saude Dos Servidores Publicos E Militares Do Estado De Goias - Ipasgo Saude Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, ajuizada por SAMANTHA CÂNDIDA DE SOUZA, em desfavor de IPASGO-SAÚDE, partes qualificadas. Ressai da inicial que o autor é beneficiário do plano de saúde ofertado pela requerida e possui diagnóstico de câncer de mama direita, razão pela qual fora indicado por seu médico assistente tratamento medicamentoso. No entanto, asseverou que ao realizar a solicitação junto ao requerido, obteve resposta negativa. Assim, requereu a concessão de tutela de urgência a fim de que o requerido seja instado a fornecer o medicamento Trastuzumabe Entansina (T-DM1). No mérito, pugnou pela confirmação da liminar. Os autos foram distribuídos a este núcleo especializado, em mov. 2. A decisão de mov. 5, recebeu a inicial, deferiu a gratuidade da justiça em favor da parte autora e determinou a remessa dos autos ao NATJUS, bem como a citação e intimação do requerido para manifestar sobre a tutela e contestar no feito. Manifestação do requerido sobre a tutela, em mov. 16. Em sede de contestação (mov. 17), o requerido suscitou, em síntese, preliminares de perda superveniente do interesse processual e impugnação ao benefício da gratuidade concedido à parte autora e ao valor atribuído à causa. No mérito, verberou ser inaplicável o CDC e a Lei nº 9.656/98. Alegou ausência de cobertura legal e contratual. Ao final, pugnou pela total improcedência dos pedidos autorais. Réplica, em mov. 30. Decisão de mov. 33 concedeu a tutela de urgência e saneou o feito. A parte autora retificou o valor da causa e requereu o julgamento antecipado do feito. A parte requerida requereu a remessa dos autos ao NATJUS e informou o cumprimento da liminar em mov. 40. Parecer do NATJUS colecionado em mov. 48. Manifestações das partes a respeiro do parecer técnico em movs 54 e 55. Vieram-me conclusos em mov. 56. É o lacônico relatório. Passo a fundamentar e decidir. De saída, consigno que inexistem questões preliminares a serem analisadas, encontrando-se o feito regular. Desse modo, de início, frise-se que a valoração da lide posta em apreciação prescinde do acréscimo de novos elementos, sendo os constantes dos autos suficientes à prestação jurisdicional buscada, razão pela qual pratico o julgamento antecipado da lide, com espeque no artigo 355, inciso I, do Processual Civil. O objeto da lide é o pedido de obrigação de fazer da parte autora, para que a parte requerida seja condenada a fornecer o medicamento Trastuzumabe Entansina (T-DM1), cuja cobertura foi negada. Assim, o cerne da questão gira em torno de saber se o fármaco ora pretendido, está ou não sob o pálio da cobertura contratual. Pois bem. Comprovada a condição da parte autora de beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida, conforme se depreende da documentação colecionada em evento 1, demonstrando a existência de vínculo entre as partes. A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – é responsável pela regulamentação de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, competência legal definida no Art. 3 da Lei nº 9.961/00, que constitui a referência básica para a cobertura assistencial mínima obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde para os planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, de acordo com a segmentação contratada. É cediço que a formação do magistrado, geralmente, não lhe permite afirmar se a situação em voga se caracteriza de cobertura obrigatória ou não pelas operadoras de planos de saúde, e os documentos acostados à inicial raramente trazem documentação clara e evidente a respeito, além da genérica narrativa de risco à vida. Diante de tal situação, torna-se premente a oitiva do NATJUS para que informe sobre a referida obrigatoriedade, e na vertente demanda consta Parecer Técnico favorável, coligido no evento 48. O referido parecer informou que o medicamento vindicado não encontra-se previsto no rol de cobertura obrigatória da ANS. Ocorre que o equívoco comum na análise desse tipo de pedido é se o pleito está ou não previsto no rol da ANS. A lógica exige que primeiro se examinem as vedações dos incisos I a X do art. 10 da Lei n. 9.656/98, para só então analisar a questão do rol, que foi relativizada com a promulgação da Lei n. 14.454/22, que inseriu os §§ 12 e 13 no aludido art. 10. Se fosse escrever um comando seria: Se não art. 10, I a X, então art. 10, §12 e 13. Isso porque, somente após verificar se o que é pleiteado é vedado nos aludidos incisos, é que pode se falar em aplicação ou não do rol da ANS. Vejamos: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.” Ora, o caso em testilha não atrai quaisquer dessas exceções, que dispensaria a cobertura do medicamento vindicado. Vale ressaltar que, quanto á vedação apresentada no inciso VI do artigo supramencionado, o parecer do Núcleo foi peremptório em afirmar que o fármacos pleiteado se destina a tratamento oncológico, o que constitui uma das exceções legais previstas no referido inciso. Embora o parecer do NATJUS tenha informado que o referido medicamento não se encontra listado no Rol de Procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, vale frisar que nos EREsp 1886929 e 1889704, em junho de 2022, o STJ, por sua segunda seção, fixara entendimento que o rol da ANS seria taxativo, com exceções, a saber: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Contudo, posterior a este julgamento e por conta dele, sobreveio a Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98 para dispor o seguinte naquilo que interessa a essa decisão: Art. 10 (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Significa dizer que o tratamento prescrito por médico assistente deverá ser coberto, mesmo que fora do rol da ANS, nas hipóteses dos incisos I e II do §13. No caso em voga, seria a comprovação da eficácia à luz da saúde baseada em evidências, juntamente com plano terapêutico. A parte autora juntou relatório médico (mov 1, arq. 6) a justificar a necessidade do fármaco vindicado e as evidências científicas foram validadas pelo parecer do NATJUS de evento 48, que reconheceu a existência de evidências científicas. O fármaco possui registro na ANVISA, é on label e não existe substitutivo no rol da ANS. Assim, a lei posterior é mais que suficiente para dirimir a questão, pois é despiciendo o fato de o medicamento estar ou não previsto no rol da ANS, se prescrito pelo médico assistente com evidência científica e plano terapêutico. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é consolidada no sentido de que a recusa de cobertura de tratamento oncológico é ato ilícito, sendo irrelevante a discussão sobre a natureza do rol da ANS para tais situações: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. USO "OFF-LABEL". OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA RELATIVA. EXCEÇÃO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. RECUSA INDEVIDA. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME1. Agravo interno interposto por POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS contra decisão monocrática que negou provimento a recurso especial, ao fundamento de que a negativa de cobertura de medicamento antineoplásico prescrito para tratamento de câncer configura recusa indevida, em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão:(i) verificar se é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde de medicamento antineoplásico indicado pelo médico assistente, ainda que para uso off-label e não previsto no rol da ANS;(ii) examinar se a decisão recorrida está em harmonia com a jurisprudência do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR3. A Segunda Seção, quando do julgamento dos EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, embora tenha firmado entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, ressalvou expressamente o fornecimento dos medicamentos relacionados ao tratamento de câncer. 4. A decisão agravada deve ser mantida, pois fundamentada na jurisprudência desta Corte Superior, segundo a qual a negativa de cobertura de medicamentos prescritos para o tratamento de câncer, incluindo aqueles de uso "off-label", caracteriza recusa abusiva, sendo irrelevante o debate sobre a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS para tais situações.IV. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ - AgInt no REsp: 2174659 DF 2024/0377448-5, Relator: Ministro CARLOS CINI MARCHIONATTI DESEMBARGADOR CONVOCADO TJRS, Data de Julgamento: 17/02/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 20/02/2025) (Grifei) Apenas a título ilustrativo, trago os seguintes julgados: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS – PRELIMINAR – NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA – PRECLUSÃO – NÃO OCORRÊNCIA - ARTIGO 1.009, § 1.º, DO CPC/2015 – PREFACIAL AFASTADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER – AVELUMABE (BAVENCIO) – LAUDO MÉDICO COMPROVANDO A EFICÁCIA, A NECESSIDADE E A URGÊNCIA – FORNECIMENTO DEVIDO – LEI N.º 14.454/2022 – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – AUSÊNCIA DE ATENDIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) – IRRELEVÂNCIA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O artigo 1.009, § 1.º, do CPC/2015 assegura que "as questões resolvidas na fase de conhecimento, se a decisão a seu respeito não comportar agravo de instrumento, não são cobertas pela preclusão e devem ser suscitadas em preliminar de apelação, eventualmente interposta contra a decisão final, ou nas contrarrazões". Por esta razão, não se opera a preclusão para a discussão, em recurso de apelação, do cerceamento do direito de defesa provocado pelo indeferimento do pedido de produção de prova pericial. Rejeita-se a preliminar de nulidade da sentença por cerceamento do direito de defesa, quando as provas são suficientes para formar o convencimento do magistrado e a produção de prova pericial se mostrar desnecessária. Conforme recente modificação legislativa provocada pela Lei n.º 14.454/2022, o rol de procedimentos médicos da ANS é exemplificativo. Comprovada a eficácia do medicamento prescrito, deve ser determinado o seu fornecimento pela operadora do plano de saúde. Diante da prescrição médica de tratamento comprovadamente eficaz, impõe-se o fornecimento do medicamento ainda que não atendidas as Diretrizes de Utilização – DUT. (TJ-MS - AC: 08033925020208120018 Paranaíba, Relator: Des. Eduardo Machado Rocha, Data de Julgamento: 13/12/2022, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 15/12/2022) (Destaquei) PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Insurgência da autora. Pedido de fornecimento do medicamento Spravato. Autora diagnosticada com transtorno depressivo grave, com ideações suicidas. Expressa recomendação médica a respeito da necessidade do medicamento. Ineficácia dos tratamentos anteriores. Dever de fornecimento pela operadora. Rol taxativo, segundo entendimento do STJ, mas que pode ser ampliado em situações excepcionais. Recente modificação pela Lei 14.454/2022 que passou a exigir a eficácia do tratamento não constante no rol da ANS. Caso em que o medicamento solicitado, a princípio, teria eficácia para o tratamento da autora. Medicamento registrado na ANVISA. Medicamento que não é de uso domiciliar, devendo ser aplicado em ambiente controlado no hospital. Obrigação de fornecimento, em hospital ou clínica apta e credenciada, sob pena de multa nos termos do acórdão. AGRAVO PROVIDO. (Destaquei) (TJ-SP - AI: 22643934720228260000 SP 2264393-47.2022.8.26.0000, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 25/01/2023, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/01/2023) Não se está aqui a dizer que o plano de saúde seja garantidor universal, mas que junto à análise econômica do direito é preciso aplicar todo o cabedal normativo. No caso, é pela concessão do pleito autoral sem qualquer malabarismo interpretativo necessário ou aplicação de princípios genéricos. Tão só a aplicação da lei com base nos fatos. DISPOSITIVO FIRME EM TAIS RAZÕES, JULGO PROCEDENTE o pedido deduzido na exordial, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil, para CONFIRMAR a tutela deferida e CONDENAR a requerida na obrigação de fazer, consistente em determinar que a requerida, autorize e custeie, integralmente, o tratamento da autora, com o medicamento Trastuzumabe Entansina (T-DM1), na forma, dosagem e periodicidade indicadas na solicitação médica, e por todo o período que se fizer necessário, conforme prescrição do médico assistente. Considerando que se trata de concessão de medida judicial de prestação continuativa, em tutela provisória, determino à parte autora que, passados os 4 meses, junte aos autos e apresente à ré a renovação do relatório e prescrição médicos a justificar a continuidade do tratamento, demonstrando a eficácia do tratamento, sob pena de perda da eficácia imediata da medida e suspensão da tutela sem necessidade de nova conclusão, conforme preceitua o Enunciado No 02 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ. Considerando que a parte requerida foi sucumbente, CONDENO-A ao pagamento dos honorários advocatícios, que fixo em 20% sobre o valor atualizado da causa, inteligência do artigo 85, § 2º do CPC. Havendo recurso de apelação, intime-se a parte contrária a apresentar as contrarrazões e após encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça, com nossas homenagens. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. Após o trânsito, expeça-se certidão de trânsito em julgado, anotando-se no PJD. Em seguida, nada sendo requerido, CERTIFIQUE-SE o pagamento ou averbação das custas finais e arquivem-se. Intime-se e Cumpra-se. Cópia desta decisão servirá como MANDADO/OFÍCIO, para o efetivo cumprimento das determinações constantes do ato, nos termos do artigo 136 e seguintes do Código de Normas e Procedimentos do Foro Judicial da Corregedoria-Geral da Justiça do Estado de Goiás - exceto como mandado de prisão e alvará de soltura. Goiânia, data e hora da assinatura eletrônica no sistema. Mariana Belisário Schettino Abreu Juíza de Direito
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