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TJGO · Anápolis - UPJ Varas Cíveis: 1ª, 2ª, 3ª, 4ª, 5ª e 6ª · Sentença
Comarca de Anápolis 6ª Vara Cível Processo n°: 5359902-65.2026.8.09.0006 Natureza: PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Processo de Conhecimento -> Procedimento de Conhecimento -> Procedimento Comum Cível Autor: Anna Liz Bonfim Rodrigues Réu: Unimed Anápolis Cooperativa De Trabalho Médico SENTENÇA Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por ANNA LIZ BONFIM RODRIGUES, representada por sua genitora Janaina Venira Bonfim Silva, em desfavor de UNIMED ANÁPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Narrou a autora, em síntese, ser beneficiária do Plano de Saúde ofertado pela parte ré e portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1, necessitando de tratamento contínuo para controle glicêmico. Sustentou que as terapias convencionais, baseadas em múltiplas injeções diárias de insulina, mostraram-se ineficazes, resultando em acentuada instabilidade glicêmica, com episódios recorrentes de hipoglicemia e hiperglicemia, o que acarreta risco à sua saúde e desenvolvimento. Disse que, diante desse quadro, sua médica endocrinologista prescreveu o uso de um Sistema de Infusão Contínua de Insulina (bomba de insulina), modelo TouchCare® Nano, com os respectivos insumos e a insulina Fiasp, por ser a alternativa terapêutica mais adequada e segura para seu caso. Contudo, ao solicitar a cobertura do tratamento, a ré negou o pedido, sob o argumento de que o procedimento não consta no Rol da ANS. Requereu, em sede de tutela de urgência, o fornecimento imediato do sistema de infusão de insulina e insumos, sob pena de multa diária. Ao final, pugnou pela confirmação da tutela e procedência da ação, com a condenação da ré a custear integralmente o tratamento. Parecer do Natjus acostado à mov. 17. Decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré fornecess 1 Kit Inicial TouchCare®L Nano - Sistema Automatizado de Gestão de Insulina (SY-201) – 1 unidade; Base da Bomba 200UI (MD8201) - 1 unidade; Controle Gestor Pessoal de Diabetes (PDM) - 1 unidade; Cabo, carregador e capa - 1 unidade; Transmissor do Sensor (MD1158) - 1 unidade/ano; Sensor de Glicose (MD3658) - caixa com 2 sensores (14 caixas/ano); Reservatório de Insulina 200UI (MD8200) - caixa com 10 unidades (13 caixas/ano); Insulina FIASP (Refil 3ml)- 5 frascos ao mês, conforme prescrição médica, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de pagamento de multa diária, acostada à mov. 20. Citada, a parte ré apresentou contestação à mov. 36. De início, arguiu preliminares de ausência de interesse de agir e incorreção do valor da causa; no mérito, sustentou a ausência de urgência ou emergência clínica, amparando-se na nota do NATJUS; afirmou que as alternativas terapêuticas convencionais não foram integralmente esgotadas e que o tratamento com bomba de insulina é de uso domiciliar, o que estaria excluído da cobertura legal e contratual; aduziu que o tratamento estaria disponível no SUS; subsidiariamente, requereu que, em caso de condenação, não houvesse vinculação exclusiva à marca e fabricante indicados, podendo fornecer equipamento tecnicamente equivalente; pleiteou, ainda, que a manutenção da cobertura fosse condicionada à reavaliação médica periódica (a cada seis meses) para comprovar a persistência da necessidade clínica;requereu a improcedência da pretensão matriz. Juntou documentos. A impugnação à contestação foi apresentada à mov. 39. Ofício comunicatório informando sobre o desprovimento de agravo interposto, acostado à mov. 41. Ato ordinatório intimando as partes para a especificação de provas (mov. 42). Parecer ministerial manifestando pela procedência da pretensão matriz (mov. 50). A parte ré pugnou pelo julgamento antecipado de mérito (movs. 52 e 52). Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. DECIDO De início, destaco que o feito comporta julgamento no estado em que se encontra, pois, sendo de fato e de direito, não há necessidade da produção de outras provas, consoante autoriza o art. 355, inciso I, do códex processual civil. Ademais, as provas são dirigidas ao convencimento do julgador e, entendendo este possuir elementos sólidos para prolação da sentença, deve anunciar o julgamento do mérito, medida que vai ao encontro do princípio da razoável duração do processo. Sendo este o caso dos autos, passo a fundamentar os motivos do meu convencimento sobre os fatos narrados, em observância do art. 93, IX, da Constituição da República. Perlustrando os fólios processuais, verifico que este observou todas as formalidades legais exigidas à espécie, inexistindo nulidades ou irregularidades a serem sanadas. Presentes preliminares carentes de apreciação, passo a analisá-las. Ao apresentar contestação, a parte ré arguiu preliminar de ausência de interesse processual, diante da falta de pretensão resistida. No entanto, nota-se que à luz do art. 5º, XXXV, da Constituição da República, foi adotado o princípio da inafastabilidade da prestação jurisdicional pelo Ordenamento Jurídico, de modo que, ainda que não tenha havido tentativa de resolução extrajudicial, nada impede que a questão seja diretamente pelo Poder Judiciário, porquanto se trata do direito fundamental de ação. Assim, incabível o acolhimento da preliminar de ausência de interesse processual. No que se refere à preliminar de incorreção do valor da causa, o art. 292, inciso II, do Código de Processo Civil, preconiza o valor da causa corresponderá ao conteúdo patrimonial em discussão ou ao proveito econômico perseguido pelo autor. No caso, o objeto principal da demanda é o custeio de um tratamento específico, cujo proveito econômico é perfeitamente quantificável pelo seu custo, conforme orçamento apresentado na inicial. A jurisprudência, embora vacilante, tem se inclinado a aceitar que em ações de obrigação de fazer relacionadas à saúde, o valor da causa deve refletir o benefício econômico direto pretendido. Ademais, a parte ré, ao impugnar o valor, não apresentou qualquer documento que comprovasse o valor da mensalidade do plano, ônus que lhe incumbia para contrapor o valor estimado pela autora. Rejeito, pois, as preliminares alegadas. Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, adentro à questão de mérito. Pois bem. No caso dos autos, a parte autora pretende que a ré seja compelida à custear o tratamento, consistente na aquisição de Sistema de Infusão Contínua de Insulina (TouchCare® Nano System) e insumos correlatos, incluindo a insulina FIASP, para o tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1. Com efeito, a relação discutida nos autos deve ser analisada sob exegese das normas regentes da responsabilidade civil, ex vi art. 5º, inciso X, da Constituição Federal e arts. 187 e 927, sem prejuízo da aplicação da Teoria do Diálogo das Fontes, notadamente por verificar ser hipótese de relação consumerista e, portanto, incidir nas regras delineadoras do Código de Defesa do Consumidor. Deste modo, sendo a hipótese de aplicação do CDC, verifica-se a responsabilidade objetiva do fornecedor pelos danos perpetrados por defeitos na prestação de serviço, consoante inteligência do art. 14 do mencionado diploma. Outrossim, para configuração do dever de indenizar, são necessárias a presença de elementos específicos da responsabilidade civil, isto é, ação/omissão, dano e nexo de causalidade entre a conduta e o dano experimentado. Lado outro, não é necessária a comprovação de dolo ou culpa, uma vez que, consoante assentado, cuida-se de hipótese de responsabilidade civil objetiva, baseada na teoria do risco da atividade. Nesse passo, é importante salientar que resta configurado defeito na relação de consumo, quando este ultrapassar a esfera meramente econômica, atingindo a incolumidade física ou moral, como supostamente pretende a autora no caso dos autos, uma vez que alega a existência de dano moral. Expostos tais precedentes, julgo que razão assiste à parte autora. Pois bem. Com efeito, a relação entre as partes ficou devidamente comprovada por meio dos documentos que acompanharam a inicial, notadamente pela juntada de carteirinha do plano, de n. 01787509013758304. A esse respeito, destaca-se que os planos e seguros privados de assistência à saúde, como é o caso da presente demanda, são regulados pela Lei 9.656/98. Mencionada Lei, em seus art. 10 e 12, é enfática ao preconizar que: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) (Vide ADI 7265) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1odo art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;” No caso, é fato incontroverso que, ao agasalho da referida normativa, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI nº 7.265, e o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.316, estabeleceram que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, sendo possível a cobertura de tratamentos não listados, desde que preenchidos, cumulativamente, determinados requisitos técnicos. São eles: (a) Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (b) nexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise de proposta de atualização do rol (PAR); (c) ausência de alternativa terapêutica adequada no rol para a condição específica do paciente; (d) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (e) existência de registro na ANVISA. No caso em tela, à luz do conjunto probatório amealhado aos autos, verifico que todos os requisitos estão devidamente comprovados. Com efeito, a prescrição médica foi emitida por endocrinologista pediátrica que acompanha a paciente (mov. 1); a inexistência de negativa expressa da ANS é fato incontroverso e, ademais, o próprio STJ no Tema 1316 considerou este requisito preenchido para os pedidos de bomba de insulina; o registro na ANVISA foi confirmado pela Nota Técnica do NATJUS que, igualmente, demonstrou a eficácia do tratamento. Vejamos (mov. 18): “CONSIDERAÇÕES FINAIS / CONCLUSÃO A Nota Técnica é elaborada baseada na documentação médica apresentada junto aos autos, sem avaliação direta do requerente. Relatório médico informa diagnóstico de Diabete Tipo 1 diagnosticado há 09 meses, . Fez uso de insulina Tresiba 1x ao dia e ultra-rápida 5x/ dia, com contagem de carboidratos. Apresentou controle regular porém com muita variabilidade glicêmica e hipoglicemias. Faz aferições de glicemia capilar cerca de 8x ao dia. da melhora ainda teve variações glicêmicas e hipoglicemias. Diante do quadro, a médica assistente solicita mudança do tratamento para Sistema Integrado de Infusão Contínua Subcutânea de Insulina – Touchcare System MEDTRUM – NANO PUMP. Neste modelo o basal de insulina é automático, o sensor de glicose comunica com a bomba. Consta também relatório médico informando diagnóstico de TDAH . Foram apresentados exames complementares que corroboram com o quadro clínico informado. A literatura científica especializada pesquisada traz estudos robustos que demonstram os benefícios trazidos pelo uso do sistema de infusão contínua de insulina. As Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2023, trazem que é recomendado o sistema de infusão subcutânea contínua de insulina como opção terapêutica efetiva para a obtenção de controle glicêmico adequado, quando este não for possível de ser obtido com a terapia de múltiplas aplicações de insulina. Há evidências científicas de alta qualidade que respaldam a indicação da insulina asparte (na forma convencional ou associada a nicotinamida) para o tratamento do diabetes mellitus. A certeza da evidência é um pouco mais baixa para a insulina asparte, mas com múltiplos estudos individuais mostrando eficácia e segurança comparáveis a outras insulinas de ação rápida, e mais robusta para a glargina, considerada padrão de cuidado estabelecido, com evidência específica disponível para crianças de 2-6 anos demonstrando superioridade sobre NPH. Por tudo exposto, CONCLUI-SE que temos elementos técnicos para reconhecer como aplicável o tratamento requerido, com o medicamento insulina Fiasp e Sistema de Infusão Contínua de Insulina, e seus insumos, no caso em tela, uma vez que o uso da bomba permite a administração de pequenas e fracionadas doses de insulina, aumentando a segurança do tratamento para um melhor controle glicêmico e redução do risco de hipoglicemias. Cumpre informar que não há como dizer que o tratamento com os itens solicitados é imprescindível, ou única opção, visto que existem alternativas terapêuticas, tais como aplicação de insulina com o uso de agulhas específicas. Todavia, os relatórios médicos trazem justificativas plausíveis para o tratamento com os itens solicitados, informando falha no controle com tratamento convencional”. Por fim, a ausência de alternativa terapêutica adequada no rol é o ponto crucial e está plenamente demonstrada. Os relatórios médicos, em especial o psiquiátrico (mov. 1, arq. 12), atestam que a autora possui TDAH, comorbidade que compromete suas funções executivas e dificulta sobremaneira a adesão a um regime terapêutico complexo como o de múltiplas injeções diárias. A bomba de insulina, ao automatizar parte do tratamento, atua diretamente sobre essa limitação, tornando-se a única alternativa efetivamente adequada para garantir o controle glicêmico seguro da paciente. O argumento de que o tratamento é de "uso domiciliar" também foi superado pelo STJ no Tema 1.316, que classificou a bomba de insulina como um "dispositivo médico" ou "produto para a saúde", não se enquadrando na exclusão do inciso VI do art. 10 da Lei nº 9.656/98. Vejamos: “Tema 1.316, STJ: 1. As inovações trazidas pela Lei n. 14.454/2022 aplicam-se de imediato a partir da sua vigência aos contratos de plano de saúde, mesmo que tenham sido firmados anteriormente. 2. O sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exceções dos incisos VI e VII do art. 10 da Lei 9.656/98 sendo inválidas as cláusulas contratuais que de qualquer forma excluírem a cobertura de tal sistema. 3. A análise pelo Poder Judiciário quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265. 4. Sendo comuns a todos os pedidos de cobertura da bomba de insulina, consideram-se preenchidos os seguintes requisitos constantes da tese fixada na ADI 7265: item 2. ii. (inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol); item 2. iv. (comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível); e item 3. b. (análise do ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo). 5. Em relação aos demais requisitos do item 2 da tese da ADI 7265, deverá o Poder Judiciário analisar em relação a cada caso concreto a presença de: 2. i. (prescrição por médico assistente habilitado); 2. iii. (ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS); e 2. v. (existência de registro na Anvisa), todos a serem demonstrados na forma do art. 373 do CPC. 6. Sob pena de nulidade da decisão judicial, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura do sistema de infusão contínuo de insulina, deverá obrigatoriamente atender, ainda, aos seguintes itens, também constantes da tese fixada na ADI 7265: 3. a. (verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS); 3. c. (aferir a presença dos requisitos previstos no item 2. i., 2. iii. e 2. v., a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte); e 3. d. (em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória) da tese fixada na ADI 7265”. Portanto, comprovados dos os requisitos para a concessão do pleito inicial. Assistem razão à ré, contudo, em seus pedidos subsidiários. A vinculação da condenação a uma marca específica (TouchCare® Nano) onera desnecessariamente a operadora. Deve, portanto, ser facultado o fornecimento de produto tecnicamente equivalente, que possua registro na ANVISA e atenda integralmente à finalidade terapêutica prescrita, em observância ao princípio da menor onerosidade (art. 805, CPC). Igualmente razoável, e em linha com a recomendação do NATJUS, é a exigência de reavaliação médica periódica, a cada 6 (seis) meses, como condição para a manutenção do fornecimento, a fim de verificar a contínua necessidade e adequação do tratamento. Portanto, a procedência parcial do pedido de obrigação de fazer é medida impositiva. Ante o exposto, julgo parcialmente procedente o pedido inicial, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, apenas para (a) CONDENAR a parte ré, Unimed Anápolis Cooperativa De Trabalho Médico, a fornecer à autora, Anna Liz Bonfim Rodrigues, de forma contínua e enquanto perdurar a indicação médica, o tratamento com sistema de infusão contínua de insulina e insumos correlatos, incluindo a insulina FIASP, conforme prescrição médica, ficando facultado à ré o fornecimento de equipamento tecnicamente equivalente, de outra marca ou fabricante, desde que possua registro válido na ANVISA e atenda às mesmas especificações e finalidades terapêuticas do produto prescrito; (b) DETERMINAR que a manutenção do fornecimento do tratamento fica condicionada à apresentação, pela parte autora, de relatório médico circunstanciado a cada 6 (seis) meses, atestando a persistência da indicação clínica e dos benefícios terapêuticos. Em face da sucumbência mínima da autora, nos termos dos arts 86, parágrafo único, c/c 85, §2º, ambos do Código de Processo Civil, condeno a parte ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor dado à causa. Confirmo a tutela de urgência, outrora deferida. Registrada eletronicamente. Publique-se. Transitada em julgado, nada sendo requerido, arquivem-se os autos, observadas as formalidades legais de praxe. Intimem-se. Cumpra-se. Datado e assinado digitalmente. LARYSSA DE MORAES CAMARGOS Juíza de Direito
TJGO · Anápolis - UPJ Varas Cíveis: 1ª, 2ª, 3ª, 4ª, 5ª e 6ª · Sentença
Comarca de Anápolis 6ª Vara Cível Processo n°: 5359902-65.2026.8.09.0006 Natureza: PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Processo de Conhecimento -> Procedimento de Conhecimento -> Procedimento Comum Cível Autor: Anna Liz Bonfim Rodrigues Réu: Unimed Anápolis Cooperativa De Trabalho Médico SENTENÇA Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por ANNA LIZ BONFIM RODRIGUES, representada por sua genitora Janaina Venira Bonfim Silva, em desfavor de UNIMED ANÁPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Narrou a autora, em síntese, ser beneficiária do Plano de Saúde ofertado pela parte ré e portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1, necessitando de tratamento contínuo para controle glicêmico. Sustentou que as terapias convencionais, baseadas em múltiplas injeções diárias de insulina, mostraram-se ineficazes, resultando em acentuada instabilidade glicêmica, com episódios recorrentes de hipoglicemia e hiperglicemia, o que acarreta risco à sua saúde e desenvolvimento. Disse que, diante desse quadro, sua médica endocrinologista prescreveu o uso de um Sistema de Infusão Contínua de Insulina (bomba de insulina), modelo TouchCare® Nano, com os respectivos insumos e a insulina Fiasp, por ser a alternativa terapêutica mais adequada e segura para seu caso. Contudo, ao solicitar a cobertura do tratamento, a ré negou o pedido, sob o argumento de que o procedimento não consta no Rol da ANS. Requereu, em sede de tutela de urgência, o fornecimento imediato do sistema de infusão de insulina e insumos, sob pena de multa diária. Ao final, pugnou pela confirmação da tutela e procedência da ação, com a condenação da ré a custear integralmente o tratamento. Parecer do Natjus acostado à mov. 17. Decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré fornecess 1 Kit Inicial TouchCare®L Nano - Sistema Automatizado de Gestão de Insulina (SY-201) – 1 unidade; Base da Bomba 200UI (MD8201) - 1 unidade; Controle Gestor Pessoal de Diabetes (PDM) - 1 unidade; Cabo, carregador e capa - 1 unidade; Transmissor do Sensor (MD1158) - 1 unidade/ano; Sensor de Glicose (MD3658) - caixa com 2 sensores (14 caixas/ano); Reservatório de Insulina 200UI (MD8200) - caixa com 10 unidades (13 caixas/ano); Insulina FIASP (Refil 3ml)- 5 frascos ao mês, conforme prescrição médica, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de pagamento de multa diária, acostada à mov. 20. Citada, a parte ré apresentou contestação à mov. 36. De início, arguiu preliminares de ausência de interesse de agir e incorreção do valor da causa; no mérito, sustentou a ausência de urgência ou emergência clínica, amparando-se na nota do NATJUS; afirmou que as alternativas terapêuticas convencionais não foram integralmente esgotadas e que o tratamento com bomba de insulina é de uso domiciliar, o que estaria excluído da cobertura legal e contratual; aduziu que o tratamento estaria disponível no SUS; subsidiariamente, requereu que, em caso de condenação, não houvesse vinculação exclusiva à marca e fabricante indicados, podendo fornecer equipamento tecnicamente equivalente; pleiteou, ainda, que a manutenção da cobertura fosse condicionada à reavaliação médica periódica (a cada seis meses) para comprovar a persistência da necessidade clínica;requereu a improcedência da pretensão matriz. Juntou documentos. A impugnação à contestação foi apresentada à mov. 39. Ofício comunicatório informando sobre o desprovimento de agravo interposto, acostado à mov. 41. Ato ordinatório intimando as partes para a especificação de provas (mov. 42). Parecer ministerial manifestando pela procedência da pretensão matriz (mov. 50). A parte ré pugnou pelo julgamento antecipado de mérito (movs. 52 e 52). Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. DECIDO De início, destaco que o feito comporta julgamento no estado em que se encontra, pois, sendo de fato e de direito, não há necessidade da produção de outras provas, consoante autoriza o art. 355, inciso I, do códex processual civil. Ademais, as provas são dirigidas ao convencimento do julgador e, entendendo este possuir elementos sólidos para prolação da sentença, deve anunciar o julgamento do mérito, medida que vai ao encontro do princípio da razoável duração do processo. Sendo este o caso dos autos, passo a fundamentar os motivos do meu convencimento sobre os fatos narrados, em observância do art. 93, IX, da Constituição da República. Perlustrando os fólios processuais, verifico que este observou todas as formalidades legais exigidas à espécie, inexistindo nulidades ou irregularidades a serem sanadas. Presentes preliminares carentes de apreciação, passo a analisá-las. Ao apresentar contestação, a parte ré arguiu preliminar de ausência de interesse processual, diante da falta de pretensão resistida. No entanto, nota-se que à luz do art. 5º, XXXV, da Constituição da República, foi adotado o princípio da inafastabilidade da prestação jurisdicional pelo Ordenamento Jurídico, de modo que, ainda que não tenha havido tentativa de resolução extrajudicial, nada impede que a questão seja diretamente pelo Poder Judiciário, porquanto se trata do direito fundamental de ação. Assim, incabível o acolhimento da preliminar de ausência de interesse processual. No que se refere à preliminar de incorreção do valor da causa, o art. 292, inciso II, do Código de Processo Civil, preconiza o valor da causa corresponderá ao conteúdo patrimonial em discussão ou ao proveito econômico perseguido pelo autor. No caso, o objeto principal da demanda é o custeio de um tratamento específico, cujo proveito econômico é perfeitamente quantificável pelo seu custo, conforme orçamento apresentado na inicial. A jurisprudência, embora vacilante, tem se inclinado a aceitar que em ações de obrigação de fazer relacionadas à saúde, o valor da causa deve refletir o benefício econômico direto pretendido. Ademais, a parte ré, ao impugnar o valor, não apresentou qualquer documento que comprovasse o valor da mensalidade do plano, ônus que lhe incumbia para contrapor o valor estimado pela autora. Rejeito, pois, as preliminares alegadas. Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, adentro à questão de mérito. Pois bem. No caso dos autos, a parte autora pretende que a ré seja compelida à custear o tratamento, consistente na aquisição de Sistema de Infusão Contínua de Insulina (TouchCare® Nano System) e insumos correlatos, incluindo a insulina FIASP, para o tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1. Com efeito, a relação discutida nos autos deve ser analisada sob exegese das normas regentes da responsabilidade civil, ex vi art. 5º, inciso X, da Constituição Federal e arts. 187 e 927, sem prejuízo da aplicação da Teoria do Diálogo das Fontes, notadamente por verificar ser hipótese de relação consumerista e, portanto, incidir nas regras delineadoras do Código de Defesa do Consumidor. Deste modo, sendo a hipótese de aplicação do CDC, verifica-se a responsabilidade objetiva do fornecedor pelos danos perpetrados por defeitos na prestação de serviço, consoante inteligência do art. 14 do mencionado diploma. Outrossim, para configuração do dever de indenizar, são necessárias a presença de elementos específicos da responsabilidade civil, isto é, ação/omissão, dano e nexo de causalidade entre a conduta e o dano experimentado. Lado outro, não é necessária a comprovação de dolo ou culpa, uma vez que, consoante assentado, cuida-se de hipótese de responsabilidade civil objetiva, baseada na teoria do risco da atividade. Nesse passo, é importante salientar que resta configurado defeito na relação de consumo, quando este ultrapassar a esfera meramente econômica, atingindo a incolumidade física ou moral, como supostamente pretende a autora no caso dos autos, uma vez que alega a existência de dano moral. Expostos tais precedentes, julgo que razão assiste à parte autora. Pois bem. Com efeito, a relação entre as partes ficou devidamente comprovada por meio dos documentos que acompanharam a inicial, notadamente pela juntada de carteirinha do plano, de n. 01787509013758304. A esse respeito, destaca-se que os planos e seguros privados de assistência à saúde, como é o caso da presente demanda, são regulados pela Lei 9.656/98. Mencionada Lei, em seus art. 10 e 12, é enfática ao preconizar que: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) (Vide ADI 7265) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1odo art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;” No caso, é fato incontroverso que, ao agasalho da referida normativa, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI nº 7.265, e o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.316, estabeleceram que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, sendo possível a cobertura de tratamentos não listados, desde que preenchidos, cumulativamente, determinados requisitos técnicos. São eles: (a) Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (b) nexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise de proposta de atualização do rol (PAR); (c) ausência de alternativa terapêutica adequada no rol para a condição específica do paciente; (d) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (e) existência de registro na ANVISA. No caso em tela, à luz do conjunto probatório amealhado aos autos, verifico que todos os requisitos estão devidamente comprovados. Com efeito, a prescrição médica foi emitida por endocrinologista pediátrica que acompanha a paciente (mov. 1); a inexistência de negativa expressa da ANS é fato incontroverso e, ademais, o próprio STJ no Tema 1316 considerou este requisito preenchido para os pedidos de bomba de insulina; o registro na ANVISA foi confirmado pela Nota Técnica do NATJUS que, igualmente, demonstrou a eficácia do tratamento. Vejamos (mov. 18): “CONSIDERAÇÕES FINAIS / CONCLUSÃO A Nota Técnica é elaborada baseada na documentação médica apresentada junto aos autos, sem avaliação direta do requerente. Relatório médico informa diagnóstico de Diabete Tipo 1 diagnosticado há 09 meses, . Fez uso de insulina Tresiba 1x ao dia e ultra-rápida 5x/ dia, com contagem de carboidratos. Apresentou controle regular porém com muita variabilidade glicêmica e hipoglicemias. Faz aferições de glicemia capilar cerca de 8x ao dia. da melhora ainda teve variações glicêmicas e hipoglicemias. Diante do quadro, a médica assistente solicita mudança do tratamento para Sistema Integrado de Infusão Contínua Subcutânea de Insulina – Touchcare System MEDTRUM – NANO PUMP. Neste modelo o basal de insulina é automático, o sensor de glicose comunica com a bomba. Consta também relatório médico informando diagnóstico de TDAH . Foram apresentados exames complementares que corroboram com o quadro clínico informado. A literatura científica especializada pesquisada traz estudos robustos que demonstram os benefícios trazidos pelo uso do sistema de infusão contínua de insulina. As Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2023, trazem que é recomendado o sistema de infusão subcutânea contínua de insulina como opção terapêutica efetiva para a obtenção de controle glicêmico adequado, quando este não for possível de ser obtido com a terapia de múltiplas aplicações de insulina. Há evidências científicas de alta qualidade que respaldam a indicação da insulina asparte (na forma convencional ou associada a nicotinamida) para o tratamento do diabetes mellitus. A certeza da evidência é um pouco mais baixa para a insulina asparte, mas com múltiplos estudos individuais mostrando eficácia e segurança comparáveis a outras insulinas de ação rápida, e mais robusta para a glargina, considerada padrão de cuidado estabelecido, com evidência específica disponível para crianças de 2-6 anos demonstrando superioridade sobre NPH. Por tudo exposto, CONCLUI-SE que temos elementos técnicos para reconhecer como aplicável o tratamento requerido, com o medicamento insulina Fiasp e Sistema de Infusão Contínua de Insulina, e seus insumos, no caso em tela, uma vez que o uso da bomba permite a administração de pequenas e fracionadas doses de insulina, aumentando a segurança do tratamento para um melhor controle glicêmico e redução do risco de hipoglicemias. Cumpre informar que não há como dizer que o tratamento com os itens solicitados é imprescindível, ou única opção, visto que existem alternativas terapêuticas, tais como aplicação de insulina com o uso de agulhas específicas. Todavia, os relatórios médicos trazem justificativas plausíveis para o tratamento com os itens solicitados, informando falha no controle com tratamento convencional”. Por fim, a ausência de alternativa terapêutica adequada no rol é o ponto crucial e está plenamente demonstrada. Os relatórios médicos, em especial o psiquiátrico (mov. 1, arq. 12), atestam que a autora possui TDAH, comorbidade que compromete suas funções executivas e dificulta sobremaneira a adesão a um regime terapêutico complexo como o de múltiplas injeções diárias. A bomba de insulina, ao automatizar parte do tratamento, atua diretamente sobre essa limitação, tornando-se a única alternativa efetivamente adequada para garantir o controle glicêmico seguro da paciente. O argumento de que o tratamento é de "uso domiciliar" também foi superado pelo STJ no Tema 1.316, que classificou a bomba de insulina como um "dispositivo médico" ou "produto para a saúde", não se enquadrando na exclusão do inciso VI do art. 10 da Lei nº 9.656/98. Vejamos: “Tema 1.316, STJ: 1. As inovações trazidas pela Lei n. 14.454/2022 aplicam-se de imediato a partir da sua vigência aos contratos de plano de saúde, mesmo que tenham sido firmados anteriormente. 2. O sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exceções dos incisos VI e VII do art. 10 da Lei 9.656/98 sendo inválidas as cláusulas contratuais que de qualquer forma excluírem a cobertura de tal sistema. 3. A análise pelo Poder Judiciário quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265. 4. Sendo comuns a todos os pedidos de cobertura da bomba de insulina, consideram-se preenchidos os seguintes requisitos constantes da tese fixada na ADI 7265: item 2. ii. (inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol); item 2. iv. (comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível); e item 3. b. (análise do ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo). 5. Em relação aos demais requisitos do item 2 da tese da ADI 7265, deverá o Poder Judiciário analisar em relação a cada caso concreto a presença de: 2. i. (prescrição por médico assistente habilitado); 2. iii. (ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS); e 2. v. (existência de registro na Anvisa), todos a serem demonstrados na forma do art. 373 do CPC. 6. Sob pena de nulidade da decisão judicial, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura do sistema de infusão contínuo de insulina, deverá obrigatoriamente atender, ainda, aos seguintes itens, também constantes da tese fixada na ADI 7265: 3. a. (verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS); 3. c. (aferir a presença dos requisitos previstos no item 2. i., 2. iii. e 2. v., a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte); e 3. d. (em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória) da tese fixada na ADI 7265”. Portanto, comprovados dos os requisitos para a concessão do pleito inicial. Assistem razão à ré, contudo, em seus pedidos subsidiários. A vinculação da condenação a uma marca específica (TouchCare® Nano) onera desnecessariamente a operadora. Deve, portanto, ser facultado o fornecimento de produto tecnicamente equivalente, que possua registro na ANVISA e atenda integralmente à finalidade terapêutica prescrita, em observância ao princípio da menor onerosidade (art. 805, CPC). Igualmente razoável, e em linha com a recomendação do NATJUS, é a exigência de reavaliação médica periódica, a cada 6 (seis) meses, como condição para a manutenção do fornecimento, a fim de verificar a contínua necessidade e adequação do tratamento. Portanto, a procedência parcial do pedido de obrigação de fazer é medida impositiva. Ante o exposto, julgo parcialmente procedente o pedido inicial, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, apenas para (a) CONDENAR a parte ré, Unimed Anápolis Cooperativa De Trabalho Médico, a fornecer à autora, Anna Liz Bonfim Rodrigues, de forma contínua e enquanto perdurar a indicação médica, o tratamento com sistema de infusão contínua de insulina e insumos correlatos, incluindo a insulina FIASP, conforme prescrição médica, ficando facultado à ré o fornecimento de equipamento tecnicamente equivalente, de outra marca ou fabricante, desde que possua registro válido na ANVISA e atenda às mesmas especificações e finalidades terapêuticas do produto prescrito; (b) DETERMINAR que a manutenção do fornecimento do tratamento fica condicionada à apresentação, pela parte autora, de relatório médico circunstanciado a cada 6 (seis) meses, atestando a persistência da indicação clínica e dos benefícios terapêuticos. Em face da sucumbência mínima da autora, nos termos dos arts 86, parágrafo único, c/c 85, §2º, ambos do Código de Processo Civil, condeno a parte ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor dado à causa. Confirmo a tutela de urgência, outrora deferida. Registrada eletronicamente. Publique-se. Transitada em julgado, nada sendo requerido, arquivem-se os autos, observadas as formalidades legais de praxe. Intimem-se. Cumpra-se. Datado e assinado digitalmente. LARYSSA DE MORAES CAMARGOS Juíza de Direito
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