5316398-43.2026.8.21.7000

Intimação

TJRS · Secretaria da 6ª Câmara Cível · DESPACHO/DECISÃO

Agravo de Instrumento Nº 5316398-43.2026.8.21.7000/RS TIPO DE AÇÃO: Tratamento médico-hospitalar AGRAVANTE: UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA ADVOGADO(A): JÚLIO CESAR GOULART LANES (OAB RS046648) AGRAVADO: OLIVER SANTOS GONCALVES ADVOGADO(A): JÉSSICA MARTINS PERES (OAB RS131216) DESPACHO/DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA, contra decisão que, nos autos da ação que lhe move OLIVER SANTOS GONCALVES, deferiu em parte a antecipação de tutela. A agravante sustentou que a decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência deve ser reformada na parte em que limitou a cobrança de coparticipação incidente sobre as terapias multidisciplinares prescritas ao agravado. Defendeu a plena validade da cláusula de coparticipação prevista no contrato, argumentando que tal previsão está amparada pelo artigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98, que expressamente autoriza a fixação contratual de percentual de coparticipação. Argumentou que a decisão de origem, ao limitar a cobrança de coparticipação ao valor correspondente a uma mensalidade contratual (R$ 261,34), desvirtuaria o equilíbrio econômico-atuarial do contrato, obrigando a operadora a custear integralmente os procedimentos que ultrapassassem esse montante, o que romperia o mutualismo que sustenta o sistema de saúde suplementar. Citou precedentes. Por fim, requereu a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. É o relatório. Com efeito, nos termos do art. 1.019, I, do CPC, pode ser atribuído efeito suspensivo ao recurso, ou mesmo deferida, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, quando atendidos os requisitos previstos no parágrafo único do art. 995 do mesmo diploma legal, conforme segue: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (...) Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; No caso em tela, a insurgência recursal está centrada no deferimento de antecipação de tutela no sentido de limitar a coparticipação ao percentual de 50% estabelecendo também um teto mensal vinculado ao valor da mensalidade do plano de saúde. Nos termos do inciso VIII do art. 16 da Lei 9.656/98, o regime de participação do segurado é válido, uma vez que implica diminuição do custo do seguro ou da mensalidade do plano, por meio de franquias ou limites financeiros das coberturas, inexistindo qualquer abusividade na sua previsão. Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: ... VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; Ainda que se aplique o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante Súmula 608 do STJ1, não há abusividade na sua cobrança, desde que exista previsão expressa, redigida de forma clara e simples, da coparticipação, que tem reflexo favorável no valor da mensalidade adimplida pelo segurado, e a sua cobrança não pode ser afastada, sob pena desequilíbrio contratual. A coparticipação pode ser definida como um gênero de que a franquia e os limites financeiros das coberturas seriam espécies. A franquia é instituto típico do direito securitário e pode ser vista como uma das medidas inibitórias das condutas descuidadas ou pródigas dos segurados, dos credenciados e referenciados. Sabendo que parte do custo da cobertura do seguro será carreada ao patrimônio do usuário, é certo que ele e seus dependentes serão mais parcimoniosos no uso das coberturas. A contratação de alguma forma de coparticipação também implica diminuição do custo do seguro ou da mensalidade do plano. Assim, não há qualquer ilegalidade na estipulação de coparticipação, seja em valor fixo ou em percentual, sendo vedada a instituição de percentual que signifique integral financiamento do tratamento pelo segurado. A adoção da coparticipação do plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. Não desconsidero a argumentação de que a soma das coparticipações alcançaria valor elevado, porém, deve ser destacado que o afastamento da cláusula de coparticipação causaria grave desequilíbrio atuarial por onerar, de forma desproporcional, a operadora do plano de saúde. Há no mercado planos de saúde sem coparticipação, obviamente, com mensalidades mais elevadas, cabendo ao consumidor analisar a relação custo/benefício ao decidir pela contratação de um plano com ou sem coparticipação. Assim restou expresso no Informativo nº 586 do STJ: DIREITO CIVIL. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE EM PERCENTUAL SOBRE O CUSTO DE TRATAMENTO MÉDICO SEM INTERNAÇÃO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços. De fato, o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Nos termos do art. 3º, I e II, da Resolução n. 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), franquia é o valor estabelecido no contrato de plano de saúde até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, e a coparticipação é a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora referente à realização de determinado procedimento, que se soma à mensalidade. Cumpre destacar que esses fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. Desse modo, pela própria natureza do instituto, a adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. Logo, não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998) é expressão da lei. O que é vedado, todavia, é a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. Em outras palavras, não é possível atribuir ao usuário de plano de saúde, sob o disfarce da coparticipação, o custeio da maior parte das despesas médicas, impedindo-o de usufruir dos serviços de assistência à saúde contratados. Ademais, especificamente sobre a coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento, cabe ressaltar que sua previsão é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados. É o que determinam os arts. 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução n. 8/1998 do CONSU: "Art. 2° Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: [...] VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços; VIII - estabelecer em casos de internação, fator moderador em forma de percentual por evento, com exceção das definições específicas em saúde mental. [...] Art. 4º As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências: [...] VII - estabelecer, quando optar por fator moderador em casos de internação, valores prefixados que não poderão sofrer indexação por procedimentos e/ou patologias." Por fim, o afastamento de cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016, DJe 1/7/2016. E esse é o entendimento da 6ª Câmara Cível: AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE DE COBRANÇA, SENDO ABUSIVA QUANDO SUPERAR 50% DO VALOR DAS CONSULTAS. ORIENTAÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DERAM PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO.(Agravo de Instrumento, Nº 52144636220238217000, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Eliziana da Silveira Perez, Julgado em: 23-11-2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE AUTISMO. FORNECIMENTO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão proferida pela magistrada a quo que, nos autos da ação de obrigação de fazer, determinou o cancelamento da cobrança de coparticipação do tratamento do ora agravado. A cláusula que impõe a coparticipação é assegurada pela Lei 9.656/98, nos termos do artigo 16, inciso VII, e não afronta o Código de Defesa do Consumidor (CDC), sendo portanto, plenamente válida.Os percentuais contratualmente previstos a título de coparticipação para o tratamento postulado pelo autor não ultrapassam os 50% considerados como não abusivos pela corte superior de justiça. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO (Agravo de Instrumento, Nº 51672860520238217000, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 26-10-2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO ORDINÁRIA. DEVER DE COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC AUSENTES. - A parte autora, beneficiária de plano de saúde, pleiteia lhe seja deferida a tutela de urgência, no sentido de afastar a cobrança de coparticipação. - Para a concessão da tutela de urgência devem estar presentes os requisitos insculpidos no art. 300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso, deverá ser mantida a decisão da Origem que indeferiu a tutela de urgência à parte agravante, pela ausência dos requisitos supra. Decisão mantida. - Contratualmente prevista a cobrança de coparticipação e estando limitada a 50%, consoante já decidiu o STJ, não há como, ao menos neste momento processual, deferir-se a tutela pretendida pela demandante. - Seria inadmissível, por exemplo, não estar prevista expressamente a obrigação da concessão da terapia ABA, e, determinada esta, se imaginar a exclusão da coparticipação, por ausência de previsão expressa dessa obrigação. AGRAVO DESPROVIDO. UNÂNIME.(Agravo de Instrumento, Nº 52382121120238217000, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Gelson Rolim Stocker, Julgado em: 26-10-2023) Sobre o tema, assim leciona Maria Stella Gregori2: "Cabe comentar que a ANS revisitou o tema sobre os mecanismos financeiros de regulação em planos de assistência à saúde com a sociedade, ao realizar audiência pública e, após submeter à Consulta Pública minuta de Resolução Normativa, que culminou na edição da RN 433, de 27 de junho de 2018. Os mecanismos financeiros são fatores de utilização dos planos de saúde, tais como a coparticipação e franquia. A coparticipação é o valor pago pelo consumidor à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde. E a franquia é o valor estabelecido no contrato de plano de saúde, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso, quer no pagamento à rede credenciada, referenciada ou cooperada. Ocorre que a norma publicada não tinha correspondência com o texto posto em consulta pública, mais ainda, não foi considerada qualquer sugestão enviada por órgãos e entidades de proteção e defesa do consumidor. A Resolução Consu 8/1998, primeira norma a regular a matéria, prevê que os mecanismos financeiros de regulação somente podem ser utilizados caso não desvirtue a livre escolha do consumidor, não caracterize financiamento integral por parte do consumidor ou restrinja qualquer acesso à prestação dos serviços. Esta Resolução reforça a Lei dos Planos de Saúde, que diz que as operadoras devem pagar integral ou parcialmente os procedimentos ou eventos em saúde. Significa dizer que é vedado o custeio integral dos procedimentos pelo consumidor. Cabe lembrar, que a ANS somente tem competência para regulamentar a Lei dos Planos de Saúde. Não compete a essa Agência Reguladora criar ou extinguir direitos, isto é, não pode inovar no ordenamento jurídico. A possibilidade da inclusão nos contratos de planos de saúde de mecanismos financeiros de regulação, como forma de estímulo ao uso racional dos serviços de assistência à saúde, é positiva quando bem utilizada, pois podem beneficiar tanto consumidores quanto operadoras, no sentido do uso consciente pela participação do pagamento dos serviços. De igual modo, assegura às operadoras o equilíbrio econômico-financeiro, reduzindo o desperdício e até a fraude. No entanto, se os valores forem altos, os consumidores podem reduzir a busca pelo cuidado à sua saúde, ficar inadimplentes ou endividados. Atualmente, mais da metade dos consumidores tem planos de saúde com esses mecanismos, em especial a coparticipação." Assim, quanto à limitação da cobrança ao percentual de 50% de cada atendimento, a decisão agravada encontra-se em consonância com o entendimento desta Câmara. Porém, no que tange especificamente ao parâmetro de limitação ao valor da contraprestação mensal, a questão merece ponderação. Embora seja uma solução que busca um critério objetivo, a vinculação direta da coparticipação à mensalidade pode não se revelar a medida mais técnica e equilibrada para a fase de cognição sumária. A mensalidade e a coparticipação possuem naturezas jurídicas e funções econômicas distintas: a primeira remunera a assunção do risco e a disponibilização da rede assistencial, com base em cálculo atuarial complexo; a segunda, como já dito, atua como fator moderador de uso. Atrelar uma à outra de forma rígida pode gerar distorções e não encontra previsão legal ou regulatória específica. A jurisprudência desta Corte inclina-se nesse sentido, o que demonstra a probabilidade de reforma da decisão: Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. OMISSÃO RECONHECIDA. AUSÊNCIA DE EFEITOS INFRINGENTES. EMBARGOS ACOLHIDOS SEM EFEITOS MODIFICATIVOS. I. CASO EM EXAME: 1. Embargos de declaração opostos em face de acórdão que deu provimento ao agravo de instrumento para determinar o fornecimento do medicamento Edaravone (Radicava) e limitar a cobrança de coparticipação a 50% das cobranças expressamente previstas na cláusula 12.1 do contrato para cada serviço ou procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. A questão em discussão consiste na alegação de omissão no julgado quanto ao pedido subsidiário de limitação mensal da coparticipação ao valor da própria mensalidade do plano, tese expressamente invocada nas razões recursais e respaldada em jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. O acórdão embargado não se manifestou sobre o pedido subsidiário de limitação da coparticipação ao valor da mensalidade do plano de saúde, configurando omissão nos termos do art. 489, §1º, IV, do CPC. 4. A ausência de manifestação expressa sobre argumento deduzido pela parte, que poderia infirmar a conclusão adotada, impõe o dever de enfrentamento da questão, seja para acolhê-la ou rejeitá-la de forma fundamentada. 5. Embora reconhecida a omissão, a tese de limitação da coparticipação ao valor da mensalidade não merece acolhimento, pois tal critério pode comprometer a lógica atuarial e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, prejudicando a massa de beneficiários. 6. A jurisprudência do STJ sobre o tema não tem força vinculante, existindo posições em sentido contrário que validam a previsão de coparticipação nos termos contratados, desde que não configure fator restritor severo ao acesso aos serviços. 7. A limitação da coparticipação a 50% do valor de cada serviço ou procedimento, já determinada no acórdão, é medida suficiente para garantir o acesso do beneficiário aos tratamentos necessários, sem desvirtuar a finalidade do mecanismo de coparticipação e sem comprometer a sustentabilidade do plano de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE: 8. Embargos de declaração acolhidos para sanar a omissão, sem efeitos infringentes. Tese de julgamento: 1. A limitação da coparticipação a 50% do valor de cada serviço ou procedimento é medida suficiente para garantir o acesso do beneficiário aos tratamentos necessários, sendo desnecessária a imposição de teto mensal adicional vinculado ao valor da mensalidade. ___________Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 489, §1º, IV, 1.022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.001.108/MT.(Agravo de Instrumento, Nº 53341912920258217000, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Eliziana da Silveira Perez, Julgado em: 09-04-2026) Ementa: DIREITO CIVIL. AGRAVOS INTERNOS. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MENOR COM SÍNDROME DE DOWN E TEA. LIMITAÇÃO DO PERCENTUAL DE COPARTICIPAÇÃO. AFASTAMENTO DO TETO MENSAL. DESPROVIMENTO DOS RECURSOS. I. CASO EM EXAME:1. Agravos internos interpostos pela operadora de saúde e pelo autor, menor absolutamente incapaz, contra decisão monocrática que deu parcial provimento ao agravo de instrumento da operadora para reformar em parte a decisão de primeiro grau, mantendo a limitação do percentual de coparticipação em 50%, mas afastando o teto mensal de cobrança equivalente a uma mensalidade do plano. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:1. No recurso da operadora de saúde, há duas questões em discussão: (i) preliminar de nulidade por julgamento extra petita; (ii) legitimidade da cláusula contratual que prevê coparticipação de 66% para tratamentos multidisciplinares.2. No recurso do autor, a questão em discussão consiste na necessidade de restabelecimento do teto mensal de cobrança equivalente a uma mensalidade do plano, sob o argumento de que sua ausência torna o tratamento financeiramente inviável. III. RAZÕES DE DECIDIR:1. A preliminar de nulidade por julgamento extra petita não prospera, pois a limitação do percentual de coparticipação a 50% não configura matéria estranha à lide, mas modulação da própria matéria controvertida, representando acolhimento parcial da pretensão de revisão da cláusula abusiva.2. A validade abstrata das cláusulas de coparticipação, prevista no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, não autoriza a estipulação de percentuais que, na prática, inviabilizem o direito à cobertura, especialmente em tratamentos contínuos e essenciais para pacientes com múltiplas comorbidades.3. O percentual de 66% para terapias contínuas, de alta frequência e essenciais à manutenção da vida e desenvolvimento de uma criança com múltiplas e graves comorbidades, extrapola a função de "fator moderador", convertendo-se em "fator impeditivo" do tratamento.4. A jurisprudência do STJ e do TJRS reconhece o patamar de 50% como critério de razoabilidade para aferir a abusividade de cláusulas de coparticipação em tratamentos de saúde.5. A imposição de um teto mensal de cobrança representa intervenção na natureza da cláusula de coparticipação, transmutando um mecanismo de custo variável em um sistema de cobertura integral após atingido determinado valor, o que configura alteração substancial do equilíbrio econômico-atuarial do contrato.6. Em sede de tutela provisória, a prudência recomenda limitar a intervenção judicial à redução do percentual abusivo, relegando a discussão sobre a criação de um teto financeiro para o julgamento de mérito, após dilação probatória completa. IV. DISPOSITIVO E TESE:1. Preliminar de nulidade por julgamento extra petita rejeitada.2. Recursos desprovidos.Tese de julgamento: 1. É abusiva a cláusula contratual que estabelece coparticipação em percentual superior a 50% para tratamentos contínuos e essenciais, especialmente quando destinados a pacientes com múltiplas comorbidades e em situação de vulnerabilidade. ___________Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 141, 492, 1.013, §1º; CDC, art. 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 18/05/2021; STJ, REsp 2.001.108/MT; STJ, REsp 2.098.930/RJ; TJRS, Agravo de Instrumento nº 52912174520238217000, 6ª Câmara Cível, Rel. Eliziana da Silveira Perez, j. 14/12/2023. .(Agravo de Instrumento, Nº 52916152120258217000, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Fabiana Azevedo da Cunha Barth, Julgado em: 19-03-2026) O risco de dano para a operadora, decorrente da manutenção da decisão agravada no ponto em que limita a coparticipação ao valor da mensalidade, é evidente, pois lhe imporia um desequilíbrio financeiro imediato e de difícil reversão, caso o recurso venha a ser provido, estando, portanto presentes os requisitos para a suspensão da decisão agravada no ponto em que estabeleceu um teto mensal para a cobrança de coparticipação. Assim, defiro o efeito suspensivo postulado no sentido de afastar o teto mensal da coparticipação. Intimem-se, inclusive a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo legal. Após, ao Ministério Público para parecer. 1. Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. Planos de Saúde - Ed. 2019Autor:Maria Stella GregoriEditor:Revista dos TribunaisOS PRINCIPAIS PONTOS DA LEI 9.656/1998 E DE SUA REGULAMENTAÇÃO NO QUE SE REFERE À PROTEÇÃO DO CONSUMIDORPágina RB-8.3https://proview.thomsonreuters.com/launchapp/title/rt/monografias/185598430/v4/page/RB-8.3