5314426-38.2026.8.21.7000

Intimação

TJRS · Secretaria da 6ª Câmara Cível · DESPACHO/DECISÃO

Agravo de Instrumento Nº 5314426-38.2026.8.21.7000/RS TIPO DE AÇÃO: Tratamento médico-hospitalar AGRAVANTE: CAROLINA CORREA KERBER ADVOGADO(A): ALINE TIERLING (OAB RS077271) ADVOGADO(A): MARCIA MALLMANN LIPPERT (OAB RS035570) DESPACHO/DECISÃO 1) Relatório Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto pela parte autora, CAROLINA CORREA KERBER, contra decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado na ação ajuizada em face de UNIMED SEGUROS SAUDE S/A., em que se objetiva seja a ré compelida a fornecer cobertura à técnica robótica prescrita para cirurgia já autorizada. Segue transcrição da decisão recorrida: Vistos. Diante do retorno do E-NATJUS (14.1), passo ao exame do pedido de tutela de urgência. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por Carolina Correa Kerber contra Unimed Seguros Saúde S/A. Sustenta ser portadora de mioma uterino intramural volumoso e que, diante da falha do tratamento prévio por ablação por radiofrequência realizado em outubro de 2023, foi indicada pelo médico assistente a realização de miomectomia uterina laparoscópica com assistência robótica e implante de dispositivo intrauterino hormonal. Aduz que a ré autorizou os procedimentos, mas negou a cobertura da assistência robótica, fundamentando a recusa na ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme o art. 12 da Resolução Normativa nº 465/2021 e o Parecer Técnico nº 34/GEAS/GGRAS/DIPRO/2024. Em sede de tutela, requer que a ré autorize a realização dos procedimentos mediante a utilização da assistência robótica necessária ao caso. Recebida a inicial, os autos foram encaminhados ao E-NatJus para elaboração de nota técnica (9.1), que devolveu a solicitação diante da ausência de profissional com expertise (14.1). Vieram os autos conclusos. É o breve relatório. Decido. Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela de urgência exige a demonstração concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A controvérsia não envolve a cobertura da patologia nem da cirurgia em si. A própria ré reconheceu a necessidade da intervenção e autorizou os procedimentos pela técnica convencional. O ponto em discussão restringe-se, portanto, à obrigatoriedade de cobertura da técnica robótica, indicada pelo médico assistente como a mais adequada às particularidades clínicas da autora. Nesse contexto, embora o laudo médico de 14/04/2026 (1.5) fundamente a indicação da assistência robótica com base no volume tumoral, na distorção anatômica e na necessidade de reconstrução miometrial complexa, a controvérsia sobre se a técnica robótica é, no caso concreto, a única opção tecnicamente viável ou apenas a mais recomendada é questão que demanda instrução probatória especializada, não sendo possível resolvê-la com segurança em cognição sumária. O E-NatJus, consultado para subsidiar a análise técnica, devolveu a solicitação sem elaborar nota, por ausência de profissional com expertise na área de ginecologia. Sem esse subsídio técnico imparcial, não é possível formar juízo seguro sobre a imprescindibilidade da técnica robótica em detrimento da técnica convencional já autorizada, especialmente porque a ré não negou a cirurgia, tendo autorizado a realização do procedimento por via diversa. A probabilidade do direito, nesse cenário, está condicionada justamente à demonstração de que a técnica robótica, e não a laparoscópica convencional, é a única adequada ao caso. Essa demonstração, até o momento, conta apenas com o laudo do médico assistente da própria parte, sem o contraponto de avaliação técnica neutra. O laudo, por si só, é elemento relevante, mas não suficiente para afastar, em juízo sumário, a alegação da ré de que o procedimento autorizado na modalidade convencional cobre a necessidade terapêutica da autora. No que tange ao perigo de dano, também não se verifica, nos autos, demonstração de urgência concreta que torne inadiável a intervenção judicial antes do regular desenvolvimento do processo. A autora não está diante de situação em que a demora implique risco iminente e irreversível à sua saúde. Ademais, a cirurgia pela técnica convencional está autorizada pela ré, de modo que a autora tem acesso ao tratamento para a patologia diagnosticada. A discussão travada nos autos diz respeito à técnica a ser empregada, o que, neste momento processual, sem o amparo de avaliação técnica especializada, não autoriza a concessão da medida de urgência. Ante o exposto, indefiro o pedido de tutela de urgência. Deixo de designar audiência de conciliação, diante do desinteresse da parte autora. A conciliação poderá ser empreendida oportunamente. Cite-se a ré para, querendo, oferecer contestação. Deverá constar a advertência à parte ré de que, não oferecida contestação, no prazo legal, será considerada revel, presumindo-se verdadeiros os fatos afirmados na inicial, cuja cópia integral deverá instruir a citação. Com a contestação, vista para réplica. Incide o Código de Defesa ao Consumidor no caso, mormente a inversão do ônus de prova. Após, tudo feito, tratando-se de matéria exclusivamente de direito, voltem conclusos para sentença. Intimações eletrônicas agendadas. Em suas razões recursais, a parte demandante aduz que, após o encaminhamento dos autos ao E-NatJus para elaboração de nota técnica, o órgão devolveu a solicitação informando não dispor de profissional com expertise na área de ginecologia, sugerindo, como alternativa, a realização de perícia por especialista credenciado no Departamento Médico Judiciário do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul. Alega que a decisão agravada indeferiu a tutela de urgência com fundamento na ausência de subsídio técnico imparcial, sem considerar a recomendação alternativa apresentada pelo próprio E-NatJus. Sustenta que a ausência de nota técnica não pode servir como fundamento para negar o direito da agravante, uma vez que as notas do E-NatJus possuem caráter meramente orientativo e não vinculam o magistrado, que deve decidir com base no conjunto probatório disponível, especialmente no laudo do médico assistente. Argumenta que o laudo elaborado pelo Dr. Douglas Ribeiro da Silva constitui prova suficiente para o deferimento da tutela, demonstrando a imprescindibilidade da técnica robótica para o caso concreto. Assevera que a agravante foi prejudicada pela incapacidade técnica do órgão auxiliar, circunstância que não pode ser a ela imputada. Sustenta, de forma subsidiária, que a decisão agravada deveria ter determinado a realização de perícia por profissional especializado em ginecologia, credenciado no Departamento Médico Judiciário do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, antes de apreciar o pedido de tutela de urgência. Alega que a probabilidade do direito está demonstrada pelo laudo médico acostado à inicial, que considerou as especificidades do caso e concluiu pela imprescindibilidade da assistência robótica para a obtenção do resultado cirúrgico adequado. Aduz que a plataforma robótica proporciona visão tridimensional ampliada, maior precisão na dissecção, melhor controle de movimentos e sutura uterina de maior qualidade, com impacto direto na segurança intraoperatória, na redução de sangramento, na qualidade da reconstrução uterina e na redução de complicações pós-operatórias. Salienta que a indicação médica não decorre apenas do caráter minimamente invasivo da técnica, mas de análise individualizada do histórico da agravante, especialmente da falha terapêutica do método anterior, do volume tumoral e da necessidade de reconstrução miometrial profunda. Argumenta que o contrato firmado entre a empregadora da agravante, SAP Brasil Ltda., e a Unimed Seguros, registrado sob o n. 59942284, oferece cobertura para a patologia diagnosticada, fato reconhecido pela própria agravada ao autorizar os procedimentos pela técnica convencional. Sustenta que, havendo cobertura para a doença e para a intervenção cirúrgica, a operadora não pode limitar a técnica a ser empregada, atribuição que é exclusiva do médico assistente. Refere que a recusa da cobertura sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS configura prática abusiva, à luz do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei n. 9.656/1998, incluídos pela Lei n. 14.454/2022, bem como da orientação consolidada no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP pelo Superior Tribunal de Justiça. Aduz que a não realização imediata da cirurgia na forma indicada pelo médico assistente pode acarretar complicações na gravidez e na fertilidade, sangramento descontrolado, infarto do miocárdio e compressão de órgãos vizinhos. Assevera que a agravante tem 34 anos de idade, é nuligesta e que, diante do avanço do mioma, o retardo do procedimento pode inviabilizar a preservação uterina, tornando necessária a retirada integral do órgão. Salienta que, ao contrário do que consignado na decisão agravada, a existência de autorização para a realização da cirurgia pela técnica convencional não afasta o perigo de dano, pois o laudo médico indica que, para as particularidades clínicas da agravante, a laparoscopia convencional não apresenta a mesma segurança e eficácia da assistência robótica. Sustenta que os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, especialmente a probabilidade do direito e o perigo de dano, estão presentes e autorizam o deferimento da antecipação da tutela recursal, com fundamento no art. 1.019, inciso I, do mesmo Código. Aduz que o avanço da doença é progressivo e que a demora na concessão da medida pode tornar inviável a realização da cirurgia nos termos indicados pelo médico responsável. Requer, assim, o deferimento da antecipação da tutela recursal para que a agravada seja compelida a autorizar a realização dos procedimentos de miomectomia uterina laparoscópica e implante de dispositivo intrauterino com a utilização da assistência robótica. É o relatório. 2) Decido Aduz a agravante ser portadora de mioma uterino intramural volumoso e ter sido submetida, em outubro de 2023, a procedimento de ablação por radiofrequência, que resultou em resposta inicial parcial. Refere que o Dr. Douglas Ribeiro da Silva, CRM-RS 34.090, especialista em cirurgia ginecológica, indicou a realização de miomectomia por via minimamente invasiva com assistência robótica, considerando o volume tumoral elevado, a distorção anatômica significativa, a necessidade de dissecção precisa em planos profundos e a necessidade de reconstrução miometrial extensa, conforme laudo do Ev. 1.5. Assevera que a agravada autorizou a realização dos procedimentos de miomectomia uterina laparoscópica e implante de dispositivo intrauterino, mas negou a cobertura da técnica robótica com base no art. 12 da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS e no Parecer Técnico nº 34/GEAS/GGRAS/DIPRO/2024 (1.8). Pois bem. Nas ações como a presente devem ser observadas as coberturas definidas na Resolução Normativa nº 428/2017, atual RN nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), que apresenta Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a qual não pode prever aquelas excetuadas no artigo 10 da Lei nº 9.656/98 e, também, não pode excluir ou mitigar as hipóteses do artigo 12 do mesmo diploma legal. In verbis: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) VIII - procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção e manutenção básica da saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de infecção dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar; (Vide Medida Provisória nº 1.685-5, de 1998) (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. § 1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) [...] § 4º A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. (Vide Medida Provisória nº 1.665, de 1998) (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) [grifei] (...) Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência) (...) Colhe-se, portanto, ser lícito que a cobertura contratual excetue o fornecimento de tratamento para determinada patologia quando não previsto em norma regulamentadora da ANS. Ressalto que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS garante e torna público o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, contemplando os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde. Na saúde suplementar, destarte, a incorporação de novas tecnologias em saúde, regulamentada pela Resolução Normativa nº 439/2018, bem como a definição de regras para sua atualização, é definida pela ANS por meio de sucessivos ciclos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, sendo que atualmente se encontra em vigência a Resolução Normativa nº 465/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, definindo novos exames e tratamentos que passaram a fazer parte da lista obrigatória dos planos de saúde. Referida RN incluiu 69 novas coberturas, além de outras alterações, que ampliaram e qualificaram a assistência aos beneficiárias a partir de 01/04/2021. Quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, se taxativo ou exemplificativo, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, em julgamento overruling (REsp 1.733.013/PR), passou a adotar posição de que a exclusão do custeio de meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela ANS ou, então, no conteúdo adicional contratual, diante dos dispositivos legais da lei de regência, não é abusiva. Firmou posição, destarte, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar tem natureza taxativa. In verbis: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Considerando não haver uma pacificação na jurisprudência, vez que a Terceira Turma da Corte Superior adotava posição de que o rol da ANS era meramente exemplificativo, a Segunda Sessão do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e REsp 1889704, por maioria de votos, definiu a controvérsia, concluindo ser taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de forma que as operadoras do plano de saúde não estão obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Não obstante isso, a Corte Superior fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses: 1) O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2) A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3) É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4) Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Em relação às quatro condicionantes do item "4", a seção citou os Enunciados 23, 33 e 97 das Jornadas de Direito em Saúde, que assim dispõe: ENUNCIADO Nº 23 Nas demandas judiciais em que se discutir qualquer questão relacionada à cobertura contratual vinculada ao rol de procedimentos e eventos em saúde editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS recomenda-se a consulta, pela via eletrônica e/ou expedição de ofício, a esta agência Reguladora para os esclarecimentos necessários sobre a questão em litígio. ENUNCIADO Nº 33 Recomenda-se aos magistrados e membros do Ministério Público, da Defensoria Pública e aos Advogados a análise dos pareceres técnicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS - Conitec para auxiliar a prolação de decisão ou a propositura da ação. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019) ENUNCIADO Nº 97 As solicitações de terapias alternativas não previstas no rol de procedimentos da ANS, tais como equoterapia, hidroterapia e métodos de tratamento, não são de cobertura e/ou custeio obrigatório às operadoras de saúde se não estiverem respaldadas em Medicina Baseada em Evidência e Plano Terapêutico com Prognóstico de Evolução. Posteriormente, a Lei nº 14.454, sancionada em 21/09/2022 -, estabeleceu novos critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, utilizando dois parâmetros semelhantes aos adotados pelo Superior Tribunal de Justiça para excepcionar a taxatividade do rol, nos seguintes termos: Art. 10. (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR) (grifei) Das quatro condicionantes fixadas pela Corte Superior para excepcionar o Rol da ANS, remanescem apenas as constantes nos itens "ii" e "iii" - (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; ou (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros. A mudança introduzida na Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98) pela Lei n.º 14.454/2022, que estabeleceu as condicionantes acima elencadas, previstas no artigo 10, §13, da Lei n.º 9.656/98, foi questionada pela entidade União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), que levantou suposta inconstitucionalidade da previsão legislativa. Nesse contexto, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) n.º 7265, decidiu, em 18/09/2025, com ata de julgamento publicada em 22/09/2025, pela parcial procedência do pedido, conferindo interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, e adequando os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, nos termos das seguintes teses: "1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória". (grifei) Em suma, o dever de cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no Rol da ANS, presente nas situações de excepcionalidade previstas no artigo 10, §13, incisos I e II, da Lei dos Planos de Saúde (incluídos pela Lei n.º 14.454/2022), apenas se perfectibiliza quando: o tratamento for prescrito por médico ou odontólogo assistente; o tratamento não tiver sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para sua inclusão no rol; não houver alternativa terapêutica adequada no rol da ANS; houver comprovação científica de eficácia e segurança; e houver registro do tratamento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). A observância a tais requisitos deverá ser feita mediante o cumprimento das medidas previstas no item 3, alíneas a, b, c e d, da decisão relativa à ADI n.º 7265, acima transcritas. Desse modo, e considerando que o referido Rol da autarquia regulamentadora não visa privilegiar nenhuma das partes, mas apenas harmonizar a relação contratual com substrato em diretrizes técnicas relevantes, adota-se o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui, em regra, natureza taxativa e deve ser observado com vistas a garantir o equilíbrio contratual, salvo enquadramento de situação excepcional, nos termos da Lei nº 14.454/2022, em observância dos critérios estabelecidos no julgamento do STF na ADI n.º 7265. Na espécie, a controvérsia diz respeito à obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, da técnica de assistência robótica para a realização de miomectomia uterina laparoscópica, procedimento cirúrgico já autorizado pela agravada pela via convencional. A discussão, portanto, não envolve a cobertura da doença nem da cirurgia em si, mas exclusivamente a técnica a ser empregada. A técnica robótica não consta entre os procedimentos de cobertura obrigatória previstos no Anexo I da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS para a segmentação contratada. O art. 12 da referida resolução estabelece que procedimentos realizados com assistência robótica somente terão cobertura assegurada quando expressamente listados no Anexo I. A agravada invocou esse dispositivo para negar a cobertura da técnica, autorizando a realização dos procedimentos indicados pela via laparoscópica convencional. No caso concreto, o E-NatJus foi consultado e devolveu a solicitação informando não dispor, no momento, de profissional com expertise em ginecologia para elaborar a nota técnica solicitada, sugerindo como alternativa a realização de perícia por especialista credenciado no Departamento Médico Judiciário do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul. Diante disso, o único elemento técnico disponível nos autos é o laudo do médico assistente da própria parte (1.5), que sustenta a imprescindibilidade da técnica robótica em razão do volume tumoral, da distorção anatômica e da necessidade de reconstrução miometrial complexa. Esse laudo, por mais detalhado que seja, não é suficiente para suprir a exigência estabelecida pelo STF na ADI n. 7265. A comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências, tal como exigida pelo julgamento, não pode ser extraída exclusivamente da avaliação do médico que assiste a própria parte, sem o contraponto de avaliação técnica neutra e independente. A situação não é de desconsideração do laudo médico, que é elemento relevante, mas de reconhecimento de que, para o deferimento de tutela de urgência que imponha cobertura de procedimento fora do rol da ANS, os parâmetros fixados pelo STF impõem a observância de critério probatório mais robusto do que aquele atualmente disponível nos autos. Além disso, a agravada autorizou a realização dos procedimentos pela técnica laparoscópica convencional, de modo que a agravante tem acesso ao tratamento cirúrgico para a patologia diagnosticada. A discussão restringe-se à técnica a ser empregada, o que reforça a necessidade de instrução técnica especializada antes de qualquer decisão em sede de cognição sumária. A propósito: Ementa: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ENDOMETRIOSE PROFUNDA. CIRURGIA ROBÔ-ASSISTIDA. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. ALTERNATIVA TERAPÊUTICA DISPONÍVEL NA REDE CREDENCIADA. TUTELA DE URGÊNCIA REVOGADA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME:1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para compeli-la a autorizar e custear integralmente cirurgia robô-assistida para tratamento de endometriose profunda com acometimento ureteral bilateral, incluindo equipe médica não credenciada, em ação de obrigação de fazer ajuizada pela beneficiária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:1. Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade de cobertura da técnica cirúrgica robô-assistida para tratamento de endometriose profunda, não prevista no Rol de Procedimentos da ANS, quando há alternativa terapêutica disponível na rede credenciada; (ii) o dever de custeio de equipe médica não credenciada pela operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR:1. A RN nº 465/2021 da ANS estabelece, em seu art. 12, que procedimentos realizados por técnica robótica somente possuem cobertura obrigatória quando expressamente previstos no Anexo I do Rol de Procedimentos, o que não ocorre no caso. 2. O STF, no julgamento da ADI nº 7.265, fixou requisitos cumulativos para a cobertura de procedimentos extra-rol, entre eles a ausência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS, requisito não preenchido, pois a operadora disponibiliza o tratamento cirúrgico pelas vias convencional e videolaparoscópica.3. A eficácia superior da técnica robótica frente às vias tradicionais não foi comprovada sob a ótica da medicina baseada em evidências, e a própria ANS, por meio do Parecer Técnico nº 34/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, afastou a obrigatoriedade de cobertura da técnica robótica quando disponível o procedimento convencional.4. O beneficiário não tem direito subjetivo ao custeio de equipe médica não credenciada quando há rede credenciada apta ao atendimento, nos termos do art. 12, inc. VI, da Lei nº 9.656/1998.5. O perigo de dano imediato é afastado pela classificação do procedimento como eletivo pela própria médica assistente e pela estabilização provisória da função renal mediante uso de cateter duplo J bilateral. IV. DISPOSITIVO E TESE:1. Recurso provido para revogar a tutela de urgência deferida.Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear cirurgia pela técnica robô-assistida não prevista no Rol da ANS quando disponibiliza alternativa terapêutica eficaz pelas vias convencional ou videolaparoscópica, nos termos dos requisitos cumulativos fixados pelo STF no julgamento da ADI nº 7.265. ___________Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 300; CC/2002, arts. 421, 421-A e 422; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12, inc. VI; RN ANS nº 465/2021, art. 12; Lei nº 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 7.265, j. 17.09.2025; TJRS, Apelação Cível nº 70085194546, Quinta Câmara Cível, Rel. Jorge Luiz Lopes do Canto, j. 25.08.2021.(Agravo de Instrumento, Nº 51524476720268217000, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Gelson Rolim Stocker, Julgado em: 27-08-2026) (grifei) Nada impede, contudo, que a medida seja revista após a produção da prova técnica indicada pelo próprio E-NatJus, consistente na realização de perícia por profissional especializado em ginecologia credenciado no Departamento Médico Judiciário do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul. Caso a perícia confirme a imprescindibilidade da técnica robótica para o caso concreto, o quadro probatório poderá passar a atender os requisitos exigidos pelo STF na ADI n. 7265 para a concessão da medida, podendo ser renovado o pedido perante o juízo de origem. Por essas razões, indefiro o pedido de antecipação da tutela recursal. Intimem-se, inclusive a parte agravada para contrarrazões. Após, retornem conclusos para julgamento.