5301459-27.2024.8.13.0024

Intimação

TJMG · 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Belo Horizonte / 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte Avenida Raja Gabaglia, 1753, Luxemburgo, Belo Horizonte - MG - CEP: 30380-900 PROCESSO Nº: 5301459-27.2024.8.13.0024 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Prestação de Serviços] AUTOR: ADRIANA APARECIDA CHAVES CPF: 734.628.456-91 RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE CPF: 01.685.053/0001-56 SENTENÇA Vistos, etc… Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela de Urgência ajuizada por ADRIANA APARECIDA CHAVES em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, alegando o seguinte: - é beneficiária do plano de saúde operado pela ré; é portadora de Esclerose Múltipla (CID G35) e necessita de tratamento domiciliar contínuo, incluindo sessões de fisioterapia pélvica, terapia ocupacional e psicoterapia, além do medicamento Ofatumumabe (Kesimpta) 20mg, conforme prescrição médica; - apesar das solicitações, a ré não forneceu a cobertura necessária. A tutela de urgência foi parcialmente deferida na decisão de 10364379905, para determinar que a ré custeasse o tratamento medicamentoso e as terapias em regime domiciliar, sob pena de multa diária. A decisão que deferiu a tutela de urgência foi objeto de Agravo de Instrumento pela ré, ao qual foi negado provimento pelo Tribunal de Justiça, conforme acórdão de 10525659175. Em sua contestação (10409243180), a ré sustentou a legalidade da recusa, argumentando que o tratamento domiciliar (home care) possui exclusão expressa no contrato (10409249661) e não consta no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), defendendo a taxatividade do referido rol. A autora apresentou impugnação à contestação (10415180110), rebatendo os argumentos da defesa e reforçando a abusividade da negativa. No curso do processo, a autora noticiou o descumprimento reiterado da medida liminar, o que resultou na majoração da multa e em múltiplas decisões determinando o bloqueio de valores via SISBAJUD para custear o tratamento (IDs 10479420150, 10535130150 e 10615670284). Na decisão saneadora (10432524200), foram indeferidos os pedidos de produção de prova pericial e oral, sendo declarada encerrada a instrução processual. As partes apresentaram suas alegações finais, a autora em 10433565611 e a ré em 10468238533, reiterando suas teses. É o relatório. Decido: A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se, portanto, as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. O cerne da controvérsia reside na obrigatoriedade do plano de saúde réu custear o tratamento domiciliar (home care) e o medicamento prescrito à autora, portadora de Esclerose Múltipla. A operadora de saúde fundamenta sua recusa na existência de cláusula contratual excludente (10409249661, cláusula 15.6) e na ausência dos procedimentos no rol da ANS. A cláusula contratual que exclui o tratamento domiciliar e o medicamento prescrito, essenciais à manutenção da saúde e da vida da beneficiária, revela-se abusiva por contrariar a finalidade precípua do contrato, que é a assistência à saúde. Tal restrição coloca o consumidor em desvantagem exagerada e esvazia o objeto do pacto, em violação ao disposto no art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor e aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Ademais, a alegação de que o rol da ANS é taxativo e não prevê os referidos tratamentos não se sustenta. Neste sentido o “Parecer Técnico 05/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 da ANS”: “A atenção domiciliar é definida como "termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio" (art. 4º, inciso II, da RN n.º 465/2021). Já a internação domiciliar é o “conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clÌnico mais complexo e com necessidade de tecnologia (art. 4º, inciso III, da RN n.º 465/2021). Contudo, a operadora de planos de saúde poderá, por sua livre iniciativa ou por previsão contratual, oferecer coberturas maiores do que a estabelecida no Rol (art. 2º da RN n.º 465/2021). Ressalta-se que, se a operadora oferecer a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA e nas alÌneas “c”, “d”, “e” e “g” do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656/1998 (art. 13 da RN n.º 465/2021). (...) Salienta-se que, se a operadora, quando não houver previsão contratual, não concordar em oferecer o serviço de internação domiciliar, quando indicado pelo médico assistente, o beneficiário deverá permanecer internado em estabelecimento hospitalar até a alta médica.” A matéria foi recentemente pacificada pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265, que estabeleceu cinco critérios cumulativos para a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS. Analiso, portanto, o caso à luz desses requisitos. Prescrição Médica Fundamentada: O relatório médico do Dr. Gustavo Daher Vieira de Moraes Barros (ID 10351771732) é explícito e robusto. Ele detalha o histórico da paciente, a falha das terapias anteriores e justifica a necessidade do medicamento Ofatumumabe e das terapias multidisciplinares. De forma crucial, o médico atesta a imprescindibilidade do tratamento em domicílio, afirmando que a necessidade "se deve pela incapacidade de locomoção e de transporte da paciente para fora de seu domicílio". Registro na ANVISA: O medicamento Ofatumumabe (Kesimpta®) possui registro na ANVISA e, mais do que isso, sua cobertura para Esclerose Múltipla Recorrente foi regulamentada pela própria ANS por meio da Resolução Normativa nº 584/2023, conforme documento juntado pela autora no ID 10351771732 (p. 4). As terapias (fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia) são serviços de saúde regulamentados, e a discussão não é sobre a terapia em si, mas sobre a modalidade de prestação (home care), que se mostra como extensão da internação hospitalar. Comprovação Científica: A eficácia do Ofatumumabe é atestada pela sua própria incorporação pela ANS para a patologia em questão. As demais terapias são universalmente reconhecidas pela ciência médica como essenciais para a manutenção da funcionalidade e qualidade de vida de pacientes com doenças neurodegenerativas graves. Inexistência de Alternativa no Rol: O laudo médico é claro ao afirmar que a paciente "foi submetida a todos os tratamentos existentes no Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica (PCDT) de Esclerose Múltipla do Ministério da Saúde, tendo falhado ou tido intolerância com todas as opções terapêuticas" (ID 10351754332). Quanto à modalidade domiciliar, o mesmo laudo atesta a "incapacidade de locomoção" da autora, o que torna o home care a única alternativa viável, não havendo substituto para a sua condição. Ausência de Vedações pela ANS: Não há nos autos qualquer prova de que os tratamentos indicados tenham sido expressamente vedados pela ANS após análise técnica. Pelo contrário, o medicamento principal foi objeto de recente incorporação. Cumpridos todos os requisitos estabelecidos pelo STF, a recusa da operadora se mostra ilícita. A cláusula contratual que exclui a modalidade home care (cláusula 15.6, ID 10409249661) é abusiva quando, como no caso, o tratamento domiciliar não representa um mero conforto, mas a única alternativa viável para a paciente, equiparando-se à própria internação hospitalar, esta com cobertura contratual indiscutível. Configurada a ilicitude da recusa, passo à análise do pedido de indenização por danos morais. O dano moral, neste caso, transcende o mero aborrecimento decorrente de descumprimento contratual. A recusa inicial de cobertura já impôs à autora, em um momento de extrema fragilidade de sua saúde, a angústia e a incerteza quanto à continuidade de seu tratamento. A situação foi agravada pela recalcitrância da ré em cumprir a decisão liminar, forçando a autora a peticionar inúmeras vezes nos autos para garantir a efetividade de seu direito, o que levou a sucessivos bloqueios judiciais de valores. Essa conduta desidiosa e de desrespeito às ordens judiciais evidencia o descaso da operadora com a vida e a saúde de sua beneficiária, extrapolando os limites da razoabilidade e configurando ofensa à sua dignidade, o que enseja o dever de indenizar. Por fim, os reiterados descumprimentos da tutela de urgência, devidamente documentados ao longo do processo, impõem a confirmação das multas (astreintes) aplicadas, que se tornaram exigíveis a partir do momento em que a obrigação não foi cumprida no prazo estipulado. Dessa forma, a procedência total dos pedidos é a medida que se impõe. DISPOSITIVO: Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: CONFIRMAR a tutela de urgência deferida na decisão de 10364379905, tornando-a definitiva, para CONDENAR a ré, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, na obrigação de fazer consistente em custear, de forma contínua e integral, o tratamento domiciliar (home care) da autora, incluindo sessões de fisioterapia pélvica (2 vezes por semana), terapia ocupacional (1 vez por semana) e psicoterapia (1 vez por semana), bem como o fornecimento do medicamento Ofatumumabe (Kesimpta) 20mg, ou outros que venham a ser prescritos em acordo com o executor do serviço, enquanto perdurar a necessidade clínica atestada pelo médico assistente. CONFIRMAR as multas (astreintes) aplicadas ao longo do processo em razão do descumprimento comprovado das decisões judiciais, cujos valores deverão ser apurados em fase de liquidação de sentença. CONDENAR a ré a pagar à autora o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, corrigido monetariamente pela SELIC a partir desta sentença. CONDENAR a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação (danos morais somados ao valor da obrigação de fazer (por doze meses), a ser apurado em liquidação de sentença), nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Belo Horizonte, data da assinatura eletrônica. LUIZ CARLOS REZENDE E SANTOS Juiz(íza) de Direito 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte