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TJGO · Ipameri - 2ª Vara Cível · Sentença
Estado de Goiás - Poder Judiciário Comarca de Ipameri 2ª Vara Cível, Criminal - crimes em geral, crimes dolosos contra a vida e Presidente do Tribunal do Júri, das Fazendas Públicas, Registros Públicos e Ambiental Processo: 5196325-95.2026.8.09.0074 Promovente: Maria Aparecida De Jesus Pereira Promovido: Serviço Social Autônomo De Assistência À Saúde Dos Servidores Públicos E Militares Do Estado De Goiás (ipasgo Saúde) Vistos, Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por MARIA APARECIDA DE JESUS PEREIRA em face do SERVIÇO SOCIAL AUTÔNOMO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS E MILITARES DO ESTADO DE GOIÁS (IPASGO SAÚDE), ambos qualificados nos autos. Alega a parte autora, em síntese, que é pessoa idosa, com 72 anos, e beneficiária do plano de saúde réu. Narra que, há aproximadamente cinco meses, sofreu uma queda que resultou em luxação no ombro direito. Desde então, tem apresentado episódios recorrentes de deslocamento, dor intensa e perda progressiva da capacidade de movimentação do membro. Conforme relatório médico acostado, foi diagnosticada com luxação glenoumeral anterior inveterada, associada a lesão irreparável do manguito rotador, fratura glenoidal e instabilidade óssea, sendo-lhe indicado, como única alternativa terapêutica, o procedimento cirúrgico de Artroplastia Reversa do Ombro Direito. Aduz que, ao solicitar a autorização para o procedimento, o réu negou a cobertura (evento n° 1), sob o argumento de que o caso não atenderia aos critérios da Portaria Normativa nº 08/2015, por supostamente não haver lesão maciça do manguito rotador. Sustenta a abusividade da negativa, que viola a finalidade do contrato e agrava seu quadro de saúde. Pleiteia, em sede de tutela provisória, que o réu seja compelido a autorizar e custear imediatamente a cirurgia de artroplastia reversa do ombro direito, incluindo todos os materiais e próteses necessários. No mérito, requer a confirmação da tutela, a condenação do réu ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$25.000,00 e a declaração de nulidade de cláusulas contratuais restritivas. A inicial veio acompanhada de documentos. Após determinação de emenda (evento nº 4), a autora juntou documentos para comprovar sua hipossuficiência (evento nº 8). Foi deferida a gratuidade da justiça e determinada a remessa dos autos ao NAT-JUS para emissão de parecer técnico (evento nº 10), o qual foi juntado no evento nº 14. O NATJUS apresentou a Nota Técnica nº 39.573/2026 (evento 14). Em decisão proferida no evento 16, foi deferida a tutela de urgência para determinar que o réu autorizasse e custeasse integralmente a cirurgia, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária. O réu informou o cumprimento da liminar, juntando a guia de autorização emitida (evento 21). O réu interpôs Agravo de Instrumento (nº 5444755-94.2026.8.09.0074), ao qual foi negado provimento, mantendo-se a decisão liminar (evento 41). Em sua contestação (evento 40), o réu arguiu, preliminarmente, a incorreção do valor da causa e impugnou a gratuidade de justiça. No mérito, defendeu a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão (Súmula 608/STJ). Alegou não ter havido negativa de cobertura, mas mera pendência por insuficiência de documentação técnica que justificasse a prótese reversa em detrimento da convencional. Sustentou a ausência dos requisitos para a tutela de urgência, o perigo de irreversibilidade da medida e a inocorrência de ato ilícito ou dano moral indenizável. Por fim, impugnou os precedentes invocados pela autora e requereu a improcedência dos pedidos. Realizada audiência de conciliação, esta restou infrutífera (evento 46). A autora se manifestou sobre a contestação (evento 50). Intimadas a especificarem as provas que pretendiam produzir (evento 52), ambas as partes manifestaram desinteresse na produção de novas provas e requereram o julgamento antecipado do mérito (eventos 57 e 58). Vieram os autos conclusos. É o relatório. DECIDO. O presente processo comporta o julgamento antecipado do pedido, com base no art. 355, I, do CPC, em razão de a matéria prescindir de instrução probatória em audiência. Acerca do julgamento antecipado da lide, tem-se que não acarreta cerceamento do direito de defesa quando presente nos autos acervo documental hábil a delinear a controvérsia, formando suficientemente o convencimento do julgador. Portanto, diante da desnecessidade de produção de outras provas para julgar o feito, não há se falar em cerceamento de defesa. Convém registrar que a prova é feita para o juiz e a ele se destina. Para tanto, lhe é permitido determinar as diligências que entender necessárias para a formação do seu livre convencimento, bem como refutar aquelas desnecessárias, na busca da verdade real. A propósito, prescreve o artigo 370, CPC: Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito. Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias. Em relação ao cerne da controvérsia, tem-se que não mais se aplica a lei consumerista aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, como é o caso do IPASGO – Saúde. A propósito, o enunciado da Súmula nº 469 foi cancelado e o STJ editou nova súmula, do seguinte teor: Súmula nº 608. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Passo ao exame das preliminares. O réu alega que o valor de R$25.000,00, atribuído pela autora, seria excessivo, pois a obrigação de fazer teria valor inestimável. Como se vê da inicial, o valor atribuído corresponde ao pleito de danos morais, que possui conteúdo econômico imediato, nos termos do art. 292 do CPC. Ademais, embora o custeio do procedimento cirúrgico também integre o benefício econômico, a fixação do valor com base na pretensão indenizatória não se mostra desarrazoada a ponto de justificar a intervenção do juízo para sua correção de ofício, especialmente quando o próprio requerido não apresenta uma estimativa concreta para o procedimento. De tal modo, rejeito a preliminar. Da impugnação à gratuidade da justiça, também não deve prosperar. Em se tratando de impugnação aos benefícios da assistência judiciária, constata-se que cabe a impugnante colacionar aos autos provas robustas a fim de elidir o benefício auferido, provando a existência de necessidade ou a mudança na situação financeira dos impugnados. E em caso não haja provas nos autos da impugnação que corroborem com o pedido de revogação da assistência judiciária a improcedência do pedido é medida que se impõe. A propósito: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE IMISSÃO DE POSSE. PEDIDO DE ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA FORMULADO PELO RÉU. AUSÊNCIA DE INDEFERIMENTO EXPRESSO. CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE TAXA DE FRUIÇÃO. NÃO CUMPRIMENTO DO ÔNUS DA IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. PRESUNÇÃO DE VERACIDADE. 1. Presume-se o deferimento do pedido de assistência judiciária gratuita não expressamente indeferido por decisão fundamentada. 2. Incumbe ao réu o ônus da impugnação específica dos fatos articulados pelo autor, razão pela qual deve alegar, na contestação, toda a matéria de defesa, expondo as razões de fato e de direito com que impugna o pedido do autor. 3. Se o pedido de condenação ao pagamento da taxa de fruição não foi especificamente impugnado pelo réu no momento oportuno, quando da contestação, presume-se verdadeira a alegação formulada pelo autor. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. (TJGO, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Apelação Cível 5015577-22.2020.8.09.0028, Rel. Des(a). Altair Guerra da Costa, 3ª Câmara Cível, julgado em 02/05/2023, DJe de 02/05/2023) No caso, o réu não colacionou qualquer prova concreta que comprove que a autora não faz jus ao benefício da assistência judiciária. Portanto, rejeito o pedido de impugnação ao deferimento do pedido de assistência judiciária. Sanada a preliminar, passo ao exame do mérito. A controvérsia central reside na legitimidade da recusa inicial do IPASGO SAÚDE em autorizar o procedimento de artroplastia reversa do ombro rireito, indicado pelo médico assistente da autora. Pois bem. Não obstante o afastamento da aplicação do CDC ao caso, por força da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, e da Lei nº 9.656/1998 e, ainda do Tema 123 da repercussão geral do Supremo Tribunal Federal, não atinge o princípio da força obrigatória do contrato (pacta sunt servanda), nem a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual, ou seja, sendo o caso de contrato de seguro/saúde – típico contrato de adesão – deve ser interpretado de forma mais favorável ao segurado, mesmo não se aplicando ao caso o CDC, porquanto os contratos são regidos, como cláusula geral, pelo princípio da boa-fé contratual, nos termos do art. 422 do Código Civil. Nesse rumo, confira-se o entendimento jurisprudencial: EMENTA: DIREITO CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO ADESIVO DESPROVIDO. I. (...). 5. Embora o CDC não se aplique a planos de autogestão (Súmula 608 do STJ) e planos "antigos" não se submetam ao Rol da ANS (Tema 123 do STF), a recusa de cobertura de tratamento essencial e indicado pelo médico assistente para doença coberta é abusiva. Tal recusa viola a boa-fé objetiva e a unção social do contrato, limitando-o de forma indevida. 6. Não cabe ao plano de saúde substituir o médico assistente na escolha da terapêutica mais adequada ao paciente. A operadora pode delimitar doenças cobertas, mas não restringir a técnica de tratamento quando a patologia possui cobertura e a indicação médica é crucial para a saúde do beneficiário. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. O recurso da autora é parcialmente provido para declarar a nulidade da decisão dos embargos de declaração. No mérito, com base na teoria da causa madura, os honorários advocatícios são mantidos por equidade e fixados em R$ 2.500,00, já considerada a majoração recursal. O recurso adesivo do IPASGO é desprovido. (…) (TJGO, Apelação Cível nº 5800152-71.2025.8.09.0051, Rel. SILVÂNIO DIVINO DE ALVARENGA, 10ª Câmara Cível, julgado em 19/05/2026) Ademais, o Superior Tribunal de Justiça, na ADI 7.265, ao interpretar a Lei nº 9.656/98 (com as alterações da Lei nº 14.454/2022), consolidou o entendimento da taxatividade mitigada, segundo o qual é devida a cobertura de tratamento não previsto no rol, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por profissional habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa ou de análise pendente pela ANS (PAR); (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada no Rol; (iv) comprovação de eficácia e segurança mediante evidências científicas robustas, especialmente revisões sistemáticas e ensaios clínicos randomizados; e (v) existência de registro sanitário na Anvisa. Segundo se observa dos autos, o réu alega que não houve recusa definitiva, mas uma pendência administrativa por ausência de documentação que comprovasse o enquadramento do caso nos critérios de sua Portaria Normativa nº 08/2015, a qual exigiria a demonstração de "lesão maciça do manguito rotador". Como efeito, os argumentos da parte ré não prosperam. A documentação apresentada com a inicial, especificamente o registro de tela do sistema do réu, é clara ao indicar o status "Negado" para o procedimento cirúrgico (código 3.07.17.02-7) e para a diária de apartamento. O histórico de observações da auditoria, datado de 29/01/2026, é expresso em seu "parecer desfavorável", justificando que o caso "não atende ao critério de cobertura deste material (não há lesão maciça do manguito)" (evento 01). Trata-se, portanto, de uma negativa administrativa formal e expressa, e não de uma mera solicitação de documentos complementares. A conduta posterior do réu, que só autorizou o procedimento após o deferimento da tutela de urgência (evento 21) e, inclusive, interpôs Agravo de Instrumento para tentar reverter a ordem judicial (eventos 24 e 41), corrobora a existência de resistência à pretensão autoral. Com efeito, a jurisprudência, mesmo em casos envolvendo entidades de autogestão, é pacífica no sentido de que não cabe à operadora do plano de saúde, mas ao médico que acompanha o paciente, a definição do tratamento mais adequado. Assim, a operadora pode estabelecer quais doenças são cobertas, mas não pode limitar o tipo de terapêutica a ser utilizada para a cura. A recusa baseada em protocolos internos que restringem a indicação médica, sem apresentar uma alternativa terapêutica igualmente eficaz e segura, configura prática abusiva que esvazia a própria finalidade do contrato de assistência à saúde. A propósito: AGRAVO DE INSTRUMENTO. plano de saúde. juízo de valor acerca do tratamento dispensado pelo médico. ausência de elementos que indiquem a inadequação do procedimento. JURISPRUDÊNCIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO. 1-Há entendimento jurisprudencial consolidado de que não cabe ao plano de saúde fazer juízo de valor acerca do tratamento dispensado pelo médico. Uma vez que há cobertura para a doença que acomete o beneficiário, a definição do tratamento adequado e da medicação a ser utilizada compete exclusivamente ao profissional de saúde, sem possibilidade de ingerência do plano. 2-Ademais, não há elementos, por ora, que indiquem a inadequação do procedimento, de modo não ser possível exarar qualquer juízo delibatório mais aprofundado neste momento. Lado outro, eventual postergação do cumprimento da obrigação de fazer para o final do processo, ou seja, após sentença definitiva, poderá causar prejuízo ao tratamento, comprometendo a saúde, a dignidade e, em última instância, a vida da paciente. 3-A jurisprudência tem reconhecido que “é abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar e independentemente de figurar no rol da ANS” (AgInt no REsp n. 1.949.033/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022). 4-AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO. (Acórdão 1947901, 0713486-05.2024.8.07.0000, Relator(a): LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/11/2024, publicado no DJe: 04/12/2024.) Nesse ponto, cito precedentes do nosso Eg Tribunal de Justiça: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA Nº 608 DO STJ. TRANSTORNO DEPRESSIVO. MEDICAMENTO SPRAVATO. FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO. AUSÊNCIA DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO JÁ INCLUÍDO NO ROL DA ANS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme a Súmula nº 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça. 2. Segundo o entendimento da colenda Corte da Cidadania, não obstante o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar ser, em regra, taxativo, a operadora do plano ou seguro de saúde é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se não existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol. 3. No caso em evidência, em consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NatJus), verificou-se que foram esgotadas as vias ordinárias especificadas no rol da ANS para o tratamento da doença que acomete a autora, razão pela qual revela-se ilegítima a negativa do plano de saúde de fornecer o medicamento pleiteado, porquanto imprescindível para o controle da enfermidade que padece a recorrida. 4. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA, MAS DESPROVIDA.” (TJGO, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Apelação Cível 5365877-69.2022.8.09.0051, Rel. Des(a). Aureliano Albuquerque Amorim, Goiânia - 4ª UPJ das Varas Cíveis e Ambientais, julgado em 16/06/2023, DJe de 16/06/2023). No caso dos autos, a necessidade do procedimento foi robustamente comprovada pelo relatório médico circunstanciado (evento 1), que detalhou a gravidade e a complexidade do quadro clínico da requerente, uma pessoa idosa com múltiplas lesões estruturais no ombro, dor crônica e perda funcional severa. Como se vê, o médico especialista justificou expressamente a inadequação de outras técnicas em razão da baixa qualidade óssea e do alto risco de falha. Ademais, a Nota Técnica nº 39.573/2026 do NATJUS (evento 14) confirmou a adequação da indicação, esclarecendo que a artroplastia reversa, embora originalmente indicada para lesões do manguito rotador, "se expandiu para diversas outras situações complexas com por exemplo em casos de osteoartrite primária grave com alterações glenoumerais severas, luxações inveteradas ou pseudoparalisia de ombro", quadro compatível com o da autora. O próprio parecer técnico concluiu que, embora não se caracterizasse como urgência estrita, o procedimento deveria ocorrer "com maior brevidade". Portanto, a recusa do promovido, pautada em interpretação restritiva de norma interna, mostrou-se abusiva e ilegal, violando o direito da requerente à saúde e à integralidade física. A autora pleiteia indenização por danos morais, alegando que a recusa indevida lhe causou angústia e sofrimento. O dano moral, nesses casos, não decorre do mero inadimplemento contratual, mas da situação de aflição e vulnerabilidade a que o paciente é submetido. A recusa de cobertura de um procedimento cirúrgico necessário, especialmente para uma paciente idosa que sofre com dor intensa e perda de mobilidade, ultrapassa o mero dissabor cotidiano. A incerteza quanto à realização de um tratamento indispensável para a recuperação de sua saúde e qualidade de vida gera angústia, insegurança e abalo psicológico que configuram dano moral. Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO . ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS CONFIGURADO. ADMISSIBILIDADE DO RECURSO ESPECIAL . ENUNCIADOS N. 7 E 83 DA SÚMULA DO STJ, E ENUNCIADOS N. 282 E 356 DA SÚMULA DO STF. AGRAVO DESPROVIDO . I. CASO EM EXAME1. Agravo interno interposto contra decisão que conheceu do agravo para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento. O recurso especial foi interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que determinou o custeio de tratamento oncológico não previsto no rol da ANS . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento oncológico não previsto no rol da ANS, conforme prescrição médica, e se a negativa de cobertura configura dano moral.3 . Há também a discussão sobre a aplicação das Súmulas 7 e 83 do STJ e a necessidade de prequestionamento dos artigos 421 e 422 do Código Civil. III. RAZÕES DE DECIDIR4. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que a ausência de previsão no rol da ANS não afasta a obrigação do plano de saúde de custear tratamento oncológico prescrito pelo médico assistente .5. A negativa de cobertura de tratamento oncológico, quando prescrito por médico, é considerada abusiva e gera dano moral, conforme entendimento consolidado do STJ.6. A decisão recorrida está em consonância com a jurisprudência do STJ, atraindo a aplicação da Súmula 83/STJ .7. A falta de prequestionamento dos artigos 421 e 422 do Código Civil impede a análise do recurso especial, conforme as Súmulas 282 e 356 do STF.IV. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO . (STJ - AgInt no AREsp: 2736100 DF 2024/0329836-6, Relator.: Ministro CARLOS CINI MARCHIONATTI DESEMBARGADOR CONVOCADO TJRS, Data de Julgamento: 17/02/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 20/02/2025) A conduta do requerido agravou a situação de vulnerabilidade da requerente, obrigando-a a buscar o Poder Judiciário como única via para obter um tratamento a que tinha direito contratualmente. A resistência manifestada, inclusive em sede recursal, evidencia o descaso com a condição da beneficiária. Assim, a condenação por danos morais é medida que se impõe, não apenas para compensar o sofrimento da autora, mas também para desestimular a reiteração de condutas semelhantes (caráter pedagógico-punitivo). Considerando as circunstâncias do caso, a condição das partes e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, fixo a indenização por danos morais em R$5.000,00 (cinco mil reais), valor que se mostra adequado para reparar o abalo sofrido sem gerar enriquecimento ilícito. Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, julgo PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência concedida no evento 16, tornando definitiva a obrigação do SERVIÇO SOCIAL AUTÔNOMO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS E MILITARES DO ESTADO DE GOIÁS (IPASGO SAÚDE) de autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de Artroplastia Reversa do Ombro Direito da requerente, MARIA APARECIDA DE JESUS PEREIRA, incluindo todos os honorários médicos, despesas hospitalares, materiais (órteses, próteses e correlatos) e demais itens necessários, conforme prescrição médica. b) CONDENAR o réu ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362/STJ) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação (art. 405, Código Civil). Em razão da sucumbência, condeno o réu, ainda, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (danos morais), nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, observada a isenção de custas de que goza a parte ré. Esta decisão/sentença possui força de mandado e ofício, nos termos do artigo 136 do Código de Normas e Procedimentos do Foro Judicial do Poder Judiciário do Estado de Goiás. Publicado e registrado eletronicamente. Intime-se. Ipameri, data automática. Yvan Santana Ferreira, Juiz de Direito - assinado digitalmente -
TJGO · Ipameri - 2ª Vara Cível · Sentença
Estado de Goiás - Poder Judiciário Comarca de Ipameri 2ª Vara Cível, Criminal - crimes em geral, crimes dolosos contra a vida e Presidente do Tribunal do Júri, das Fazendas Públicas, Registros Públicos e Ambiental Processo: 5196325-95.2026.8.09.0074 Promovente: Maria Aparecida De Jesus Pereira Promovido: Serviço Social Autônomo De Assistência À Saúde Dos Servidores Públicos E Militares Do Estado De Goiás (ipasgo Saúde) Vistos, Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por MARIA APARECIDA DE JESUS PEREIRA em face do SERVIÇO SOCIAL AUTÔNOMO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS E MILITARES DO ESTADO DE GOIÁS (IPASGO SAÚDE), ambos qualificados nos autos. Alega a parte autora, em síntese, que é pessoa idosa, com 72 anos, e beneficiária do plano de saúde réu. Narra que, há aproximadamente cinco meses, sofreu uma queda que resultou em luxação no ombro direito. Desde então, tem apresentado episódios recorrentes de deslocamento, dor intensa e perda progressiva da capacidade de movimentação do membro. Conforme relatório médico acostado, foi diagnosticada com luxação glenoumeral anterior inveterada, associada a lesão irreparável do manguito rotador, fratura glenoidal e instabilidade óssea, sendo-lhe indicado, como única alternativa terapêutica, o procedimento cirúrgico de Artroplastia Reversa do Ombro Direito. Aduz que, ao solicitar a autorização para o procedimento, o réu negou a cobertura (evento n° 1), sob o argumento de que o caso não atenderia aos critérios da Portaria Normativa nº 08/2015, por supostamente não haver lesão maciça do manguito rotador. Sustenta a abusividade da negativa, que viola a finalidade do contrato e agrava seu quadro de saúde. Pleiteia, em sede de tutela provisória, que o réu seja compelido a autorizar e custear imediatamente a cirurgia de artroplastia reversa do ombro direito, incluindo todos os materiais e próteses necessários. No mérito, requer a confirmação da tutela, a condenação do réu ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$25.000,00 e a declaração de nulidade de cláusulas contratuais restritivas. A inicial veio acompanhada de documentos. Após determinação de emenda (evento nº 4), a autora juntou documentos para comprovar sua hipossuficiência (evento nº 8). Foi deferida a gratuidade da justiça e determinada a remessa dos autos ao NAT-JUS para emissão de parecer técnico (evento nº 10), o qual foi juntado no evento nº 14. O NATJUS apresentou a Nota Técnica nº 39.573/2026 (evento 14). Em decisão proferida no evento 16, foi deferida a tutela de urgência para determinar que o réu autorizasse e custeasse integralmente a cirurgia, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária. O réu informou o cumprimento da liminar, juntando a guia de autorização emitida (evento 21). O réu interpôs Agravo de Instrumento (nº 5444755-94.2026.8.09.0074), ao qual foi negado provimento, mantendo-se a decisão liminar (evento 41). Em sua contestação (evento 40), o réu arguiu, preliminarmente, a incorreção do valor da causa e impugnou a gratuidade de justiça. No mérito, defendeu a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão (Súmula 608/STJ). Alegou não ter havido negativa de cobertura, mas mera pendência por insuficiência de documentação técnica que justificasse a prótese reversa em detrimento da convencional. Sustentou a ausência dos requisitos para a tutela de urgência, o perigo de irreversibilidade da medida e a inocorrência de ato ilícito ou dano moral indenizável. Por fim, impugnou os precedentes invocados pela autora e requereu a improcedência dos pedidos. Realizada audiência de conciliação, esta restou infrutífera (evento 46). A autora se manifestou sobre a contestação (evento 50). Intimadas a especificarem as provas que pretendiam produzir (evento 52), ambas as partes manifestaram desinteresse na produção de novas provas e requereram o julgamento antecipado do mérito (eventos 57 e 58). Vieram os autos conclusos. É o relatório. DECIDO. O presente processo comporta o julgamento antecipado do pedido, com base no art. 355, I, do CPC, em razão de a matéria prescindir de instrução probatória em audiência. Acerca do julgamento antecipado da lide, tem-se que não acarreta cerceamento do direito de defesa quando presente nos autos acervo documental hábil a delinear a controvérsia, formando suficientemente o convencimento do julgador. Portanto, diante da desnecessidade de produção de outras provas para julgar o feito, não há se falar em cerceamento de defesa. Convém registrar que a prova é feita para o juiz e a ele se destina. Para tanto, lhe é permitido determinar as diligências que entender necessárias para a formação do seu livre convencimento, bem como refutar aquelas desnecessárias, na busca da verdade real. A propósito, prescreve o artigo 370, CPC: Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito. Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias. Em relação ao cerne da controvérsia, tem-se que não mais se aplica a lei consumerista aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, como é o caso do IPASGO – Saúde. A propósito, o enunciado da Súmula nº 469 foi cancelado e o STJ editou nova súmula, do seguinte teor: Súmula nº 608. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Passo ao exame das preliminares. O réu alega que o valor de R$25.000,00, atribuído pela autora, seria excessivo, pois a obrigação de fazer teria valor inestimável. Como se vê da inicial, o valor atribuído corresponde ao pleito de danos morais, que possui conteúdo econômico imediato, nos termos do art. 292 do CPC. Ademais, embora o custeio do procedimento cirúrgico também integre o benefício econômico, a fixação do valor com base na pretensão indenizatória não se mostra desarrazoada a ponto de justificar a intervenção do juízo para sua correção de ofício, especialmente quando o próprio requerido não apresenta uma estimativa concreta para o procedimento. De tal modo, rejeito a preliminar. Da impugnação à gratuidade da justiça, também não deve prosperar. Em se tratando de impugnação aos benefícios da assistência judiciária, constata-se que cabe a impugnante colacionar aos autos provas robustas a fim de elidir o benefício auferido, provando a existência de necessidade ou a mudança na situação financeira dos impugnados. E em caso não haja provas nos autos da impugnação que corroborem com o pedido de revogação da assistência judiciária a improcedência do pedido é medida que se impõe. A propósito: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE IMISSÃO DE POSSE. PEDIDO DE ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA FORMULADO PELO RÉU. AUSÊNCIA DE INDEFERIMENTO EXPRESSO. CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE TAXA DE FRUIÇÃO. NÃO CUMPRIMENTO DO ÔNUS DA IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. PRESUNÇÃO DE VERACIDADE. 1. Presume-se o deferimento do pedido de assistência judiciária gratuita não expressamente indeferido por decisão fundamentada. 2. Incumbe ao réu o ônus da impugnação específica dos fatos articulados pelo autor, razão pela qual deve alegar, na contestação, toda a matéria de defesa, expondo as razões de fato e de direito com que impugna o pedido do autor. 3. Se o pedido de condenação ao pagamento da taxa de fruição não foi especificamente impugnado pelo réu no momento oportuno, quando da contestação, presume-se verdadeira a alegação formulada pelo autor. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. (TJGO, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Apelação Cível 5015577-22.2020.8.09.0028, Rel. Des(a). Altair Guerra da Costa, 3ª Câmara Cível, julgado em 02/05/2023, DJe de 02/05/2023) No caso, o réu não colacionou qualquer prova concreta que comprove que a autora não faz jus ao benefício da assistência judiciária. Portanto, rejeito o pedido de impugnação ao deferimento do pedido de assistência judiciária. Sanada a preliminar, passo ao exame do mérito. A controvérsia central reside na legitimidade da recusa inicial do IPASGO SAÚDE em autorizar o procedimento de artroplastia reversa do ombro rireito, indicado pelo médico assistente da autora. Pois bem. Não obstante o afastamento da aplicação do CDC ao caso, por força da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, e da Lei nº 9.656/1998 e, ainda do Tema 123 da repercussão geral do Supremo Tribunal Federal, não atinge o princípio da força obrigatória do contrato (pacta sunt servanda), nem a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual, ou seja, sendo o caso de contrato de seguro/saúde – típico contrato de adesão – deve ser interpretado de forma mais favorável ao segurado, mesmo não se aplicando ao caso o CDC, porquanto os contratos são regidos, como cláusula geral, pelo princípio da boa-fé contratual, nos termos do art. 422 do Código Civil. Nesse rumo, confira-se o entendimento jurisprudencial: EMENTA: DIREITO CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO ADESIVO DESPROVIDO. I. (...). 5. Embora o CDC não se aplique a planos de autogestão (Súmula 608 do STJ) e planos "antigos" não se submetam ao Rol da ANS (Tema 123 do STF), a recusa de cobertura de tratamento essencial e indicado pelo médico assistente para doença coberta é abusiva. Tal recusa viola a boa-fé objetiva e a unção social do contrato, limitando-o de forma indevida. 6. Não cabe ao plano de saúde substituir o médico assistente na escolha da terapêutica mais adequada ao paciente. A operadora pode delimitar doenças cobertas, mas não restringir a técnica de tratamento quando a patologia possui cobertura e a indicação médica é crucial para a saúde do beneficiário. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. O recurso da autora é parcialmente provido para declarar a nulidade da decisão dos embargos de declaração. No mérito, com base na teoria da causa madura, os honorários advocatícios são mantidos por equidade e fixados em R$ 2.500,00, já considerada a majoração recursal. O recurso adesivo do IPASGO é desprovido. (…) (TJGO, Apelação Cível nº 5800152-71.2025.8.09.0051, Rel. SILVÂNIO DIVINO DE ALVARENGA, 10ª Câmara Cível, julgado em 19/05/2026) Ademais, o Superior Tribunal de Justiça, na ADI 7.265, ao interpretar a Lei nº 9.656/98 (com as alterações da Lei nº 14.454/2022), consolidou o entendimento da taxatividade mitigada, segundo o qual é devida a cobertura de tratamento não previsto no rol, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por profissional habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa ou de análise pendente pela ANS (PAR); (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada no Rol; (iv) comprovação de eficácia e segurança mediante evidências científicas robustas, especialmente revisões sistemáticas e ensaios clínicos randomizados; e (v) existência de registro sanitário na Anvisa. Segundo se observa dos autos, o réu alega que não houve recusa definitiva, mas uma pendência administrativa por ausência de documentação que comprovasse o enquadramento do caso nos critérios de sua Portaria Normativa nº 08/2015, a qual exigiria a demonstração de "lesão maciça do manguito rotador". Como efeito, os argumentos da parte ré não prosperam. A documentação apresentada com a inicial, especificamente o registro de tela do sistema do réu, é clara ao indicar o status "Negado" para o procedimento cirúrgico (código 3.07.17.02-7) e para a diária de apartamento. O histórico de observações da auditoria, datado de 29/01/2026, é expresso em seu "parecer desfavorável", justificando que o caso "não atende ao critério de cobertura deste material (não há lesão maciça do manguito)" (evento 01). Trata-se, portanto, de uma negativa administrativa formal e expressa, e não de uma mera solicitação de documentos complementares. A conduta posterior do réu, que só autorizou o procedimento após o deferimento da tutela de urgência (evento 21) e, inclusive, interpôs Agravo de Instrumento para tentar reverter a ordem judicial (eventos 24 e 41), corrobora a existência de resistência à pretensão autoral. Com efeito, a jurisprudência, mesmo em casos envolvendo entidades de autogestão, é pacífica no sentido de que não cabe à operadora do plano de saúde, mas ao médico que acompanha o paciente, a definição do tratamento mais adequado. Assim, a operadora pode estabelecer quais doenças são cobertas, mas não pode limitar o tipo de terapêutica a ser utilizada para a cura. A recusa baseada em protocolos internos que restringem a indicação médica, sem apresentar uma alternativa terapêutica igualmente eficaz e segura, configura prática abusiva que esvazia a própria finalidade do contrato de assistência à saúde. A propósito: AGRAVO DE INSTRUMENTO. plano de saúde. juízo de valor acerca do tratamento dispensado pelo médico. ausência de elementos que indiquem a inadequação do procedimento. JURISPRUDÊNCIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO. 1-Há entendimento jurisprudencial consolidado de que não cabe ao plano de saúde fazer juízo de valor acerca do tratamento dispensado pelo médico. Uma vez que há cobertura para a doença que acomete o beneficiário, a definição do tratamento adequado e da medicação a ser utilizada compete exclusivamente ao profissional de saúde, sem possibilidade de ingerência do plano. 2-Ademais, não há elementos, por ora, que indiquem a inadequação do procedimento, de modo não ser possível exarar qualquer juízo delibatório mais aprofundado neste momento. Lado outro, eventual postergação do cumprimento da obrigação de fazer para o final do processo, ou seja, após sentença definitiva, poderá causar prejuízo ao tratamento, comprometendo a saúde, a dignidade e, em última instância, a vida da paciente. 3-A jurisprudência tem reconhecido que “é abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar e independentemente de figurar no rol da ANS” (AgInt no REsp n. 1.949.033/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022). 4-AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO. (Acórdão 1947901, 0713486-05.2024.8.07.0000, Relator(a): LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/11/2024, publicado no DJe: 04/12/2024.) Nesse ponto, cito precedentes do nosso Eg Tribunal de Justiça: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA Nº 608 DO STJ. TRANSTORNO DEPRESSIVO. MEDICAMENTO SPRAVATO. FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO. AUSÊNCIA DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO JÁ INCLUÍDO NO ROL DA ANS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme a Súmula nº 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça. 2. Segundo o entendimento da colenda Corte da Cidadania, não obstante o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar ser, em regra, taxativo, a operadora do plano ou seguro de saúde é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se não existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol. 3. No caso em evidência, em consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NatJus), verificou-se que foram esgotadas as vias ordinárias especificadas no rol da ANS para o tratamento da doença que acomete a autora, razão pela qual revela-se ilegítima a negativa do plano de saúde de fornecer o medicamento pleiteado, porquanto imprescindível para o controle da enfermidade que padece a recorrida. 4. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA, MAS DESPROVIDA.” (TJGO, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Apelação Cível 5365877-69.2022.8.09.0051, Rel. Des(a). Aureliano Albuquerque Amorim, Goiânia - 4ª UPJ das Varas Cíveis e Ambientais, julgado em 16/06/2023, DJe de 16/06/2023). No caso dos autos, a necessidade do procedimento foi robustamente comprovada pelo relatório médico circunstanciado (evento 1), que detalhou a gravidade e a complexidade do quadro clínico da requerente, uma pessoa idosa com múltiplas lesões estruturais no ombro, dor crônica e perda funcional severa. Como se vê, o médico especialista justificou expressamente a inadequação de outras técnicas em razão da baixa qualidade óssea e do alto risco de falha. Ademais, a Nota Técnica nº 39.573/2026 do NATJUS (evento 14) confirmou a adequação da indicação, esclarecendo que a artroplastia reversa, embora originalmente indicada para lesões do manguito rotador, "se expandiu para diversas outras situações complexas com por exemplo em casos de osteoartrite primária grave com alterações glenoumerais severas, luxações inveteradas ou pseudoparalisia de ombro", quadro compatível com o da autora. O próprio parecer técnico concluiu que, embora não se caracterizasse como urgência estrita, o procedimento deveria ocorrer "com maior brevidade". Portanto, a recusa do promovido, pautada em interpretação restritiva de norma interna, mostrou-se abusiva e ilegal, violando o direito da requerente à saúde e à integralidade física. A autora pleiteia indenização por danos morais, alegando que a recusa indevida lhe causou angústia e sofrimento. O dano moral, nesses casos, não decorre do mero inadimplemento contratual, mas da situação de aflição e vulnerabilidade a que o paciente é submetido. A recusa de cobertura de um procedimento cirúrgico necessário, especialmente para uma paciente idosa que sofre com dor intensa e perda de mobilidade, ultrapassa o mero dissabor cotidiano. A incerteza quanto à realização de um tratamento indispensável para a recuperação de sua saúde e qualidade de vida gera angústia, insegurança e abalo psicológico que configuram dano moral. Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO . ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS CONFIGURADO. ADMISSIBILIDADE DO RECURSO ESPECIAL . ENUNCIADOS N. 7 E 83 DA SÚMULA DO STJ, E ENUNCIADOS N. 282 E 356 DA SÚMULA DO STF. AGRAVO DESPROVIDO . I. CASO EM EXAME1. Agravo interno interposto contra decisão que conheceu do agravo para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento. O recurso especial foi interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que determinou o custeio de tratamento oncológico não previsto no rol da ANS . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento oncológico não previsto no rol da ANS, conforme prescrição médica, e se a negativa de cobertura configura dano moral.3 . Há também a discussão sobre a aplicação das Súmulas 7 e 83 do STJ e a necessidade de prequestionamento dos artigos 421 e 422 do Código Civil. III. RAZÕES DE DECIDIR4. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que a ausência de previsão no rol da ANS não afasta a obrigação do plano de saúde de custear tratamento oncológico prescrito pelo médico assistente .5. A negativa de cobertura de tratamento oncológico, quando prescrito por médico, é considerada abusiva e gera dano moral, conforme entendimento consolidado do STJ.6. A decisão recorrida está em consonância com a jurisprudência do STJ, atraindo a aplicação da Súmula 83/STJ .7. A falta de prequestionamento dos artigos 421 e 422 do Código Civil impede a análise do recurso especial, conforme as Súmulas 282 e 356 do STF.IV. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO . (STJ - AgInt no AREsp: 2736100 DF 2024/0329836-6, Relator.: Ministro CARLOS CINI MARCHIONATTI DESEMBARGADOR CONVOCADO TJRS, Data de Julgamento: 17/02/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 20/02/2025) A conduta do requerido agravou a situação de vulnerabilidade da requerente, obrigando-a a buscar o Poder Judiciário como única via para obter um tratamento a que tinha direito contratualmente. A resistência manifestada, inclusive em sede recursal, evidencia o descaso com a condição da beneficiária. Assim, a condenação por danos morais é medida que se impõe, não apenas para compensar o sofrimento da autora, mas também para desestimular a reiteração de condutas semelhantes (caráter pedagógico-punitivo). Considerando as circunstâncias do caso, a condição das partes e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, fixo a indenização por danos morais em R$5.000,00 (cinco mil reais), valor que se mostra adequado para reparar o abalo sofrido sem gerar enriquecimento ilícito. Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, julgo PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência concedida no evento 16, tornando definitiva a obrigação do SERVIÇO SOCIAL AUTÔNOMO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS E MILITARES DO ESTADO DE GOIÁS (IPASGO SAÚDE) de autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de Artroplastia Reversa do Ombro Direito da requerente, MARIA APARECIDA DE JESUS PEREIRA, incluindo todos os honorários médicos, despesas hospitalares, materiais (órteses, próteses e correlatos) e demais itens necessários, conforme prescrição médica. b) CONDENAR o réu ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362/STJ) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação (art. 405, Código Civil). Em razão da sucumbência, condeno o réu, ainda, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (danos morais), nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, observada a isenção de custas de que goza a parte ré. Esta decisão/sentença possui força de mandado e ofício, nos termos do artigo 136 do Código de Normas e Procedimentos do Foro Judicial do Poder Judiciário do Estado de Goiás. Publicado e registrado eletronicamente. Intime-se. Ipameri, data automática. Yvan Santana Ferreira, Juiz de Direito - assinado digitalmente -
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