5113961-47.2025.8.21.7000

Intimação

STJ · SPF COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE FEITOS DE DIREITO PRIVADO · DESPACHO / DECISÃO

AREsp 3300960/RS (2026/0244233-0) RELATOR:MINISTRO PRESIDENTE DO STJ AGRAVANTE:CENTRO CLINICO GAUCHO LTDA ADVOGADOS:ANDRE MENESCAL GUEDES - SP324495 BRUNA BRITO DO NASCIMENTO - CE036990 ANDRE MENESCAL GUEDES - CE023931A ISABELLE DUARTE SANTOS - CE043300 ANNA VICTORIA SILVA GONCALVES - MA025385 YURI SILVA CARDOSO - MA024139 EDUARDO DE OLIVEIRA CERDEIRA - MA019212A ANDRE MENESCAL GUEDES - MA019212 AGRAVADO:ADRIANA DANIELE RODRIGUES CARDOSO ADVOGADO:ADRIANE DE SOUZA OLIVEIRA - SP448116 DECISÃO 1. Trata-se de Agravo apresentado por CENTRO CLINICO GAUCHO LTDA à decisão que não admitiu seu Recurso Especial. O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alínea "a", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL, assim resumido: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA REGULAR IMPOSIÇÃO. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. RECURSO PROVIDO. OS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE ESTÃO SUBMETIDOS AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, CONFORME SÚMULA 608 DO STJ, DEVENDO AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS SER INTERPRETADAS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. A GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) ESTÁ EXPRESSAMENTE PREVISTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS, CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA № 465/2021, CONDICIONADA AO PREENCHIMENTO DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) № 27. NO CASO, A AGRAVANTE ATENDE INTEGRALMENTE A TODOS OS REQUISITOS DA DUT № 27: POSSUI 31 ANOS DE IDADE, APRESENTA OBESIDADE MÓRBIDA HÁ MAIS DE CINCO ANOS, COM IMC DE 64 KG/M2, FALHA EM DIVERSOS TRATAMENTOS CLÍNICOS CONSERVADORES POR PERÍODO SUPERIOR A DOIS ANOS. E COMORBIDADES RELEVANTES AGRAVADAS PELA OBESIDADE. POR OUTRO LADO, A OPERADORA NÃO COMPROVOU A REGULARIDADE DA IMPOSIÇÃO DA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), APESAR DE DETER O MONOPÓLIO DAS INFORMAÇÕES E DOCUMENTOS RELATIVOS À CONTRATAÇÃO DO PLANO E TER SIDO INTIMADA PARA APRESENTAR A DOCUMENTAÇÃO. ADEMAIS, A CPT INVOCADA PELA OPERADORA JÁ EXAURIU SEU PRAZO, TORNANDO O ARGUMENTO COMPLETAMENTE SUPERADO, E O PERIGO DE DANO À SAÚDE E À VIDA DA PACIENTE É PATENTE E GRAVE, JUSTIFICANDO A PRONTA INTERVENÇÃO JUDICIAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. Quanto à primeira controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte recorrente alega violação do art. 11 da Lei 9.656/1998, no que concerne à impossibilidade de cobertura contratual da cirurgia bariátrica, em razão de tratar-se de doença preexistente declarada e estar vigente a Cobertura Parcial Temporária (CPT) de 24 meses, conforme regulação setorial indicada pela ora recorrente, trazendo a seguinte argumentação: Ressalte-se que o aludido contrato fora constituído em atendimento as normas da ANS, bem como à Lei n° 9.656/1998. Em assim sendo, temos que é necessária a observação daquilo que dispõe a legislação específica que trata da matéria. Verifica-se, então, que em casos que digam respeito à saúde, a legislação específica sobre o tema estabelece os seus próprios critérios, identificando a necessidade de atendimento imediato. Nobres Julgadores, cumpre salientar que a beneficiária ADRIANA DANIELE RODRIGUES CARDOSO encaminhou para análise solicitação de GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA. Contudo, em documentação e análise realizada, a condição pré- existente pontuada antecede há pelo menos 05 anos (fls. 88). Deste modo, considerando ordem cronológica dos acontecimentos, não é possível enquadramento do pedido na cobertura atual. Há suspensão de cobertura de procedimentos cirúrgicos relacionados à doença preexistentes declarada, por um período ininterrupto de 24 meses a partir da data da adesão ao plano, de acordo com Resolução Normativa nº 558/22. Portanto, como ainda cumpre prazo de cobertura parcial temporária, não tem direito ao procedimento solicitado (fls. 89). Posto isto, é notório que não houve nenhuma conduta ilegal por parte da Operadora, pois agiu em conformidade ao estabelecido pela legislação, não sendo plausível a procedência do pedido de danos morais, bem como que a Operadora seja obrigada a custear a cirurgia. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é atualizado periodicamente pela ANS e abrange consultas, exames, procedimentos e medicamentos. Entretanto, embora os procedimentos mínimos estabelecidos no Rol para serem oferecidos pelos planos de saúde sejam obrigatórios, em alguns deles isso só acontece quando o motivo para a realização estiver de acordo com as finalidades especificadas nas Diretrizes de Utilização, como no caso em questão. Não é de obrigatoriedade do plano de saúde fornecer o procedimento requerido, agindo a Operadora dentro da total e completa legalidade, respeitando o pactuado em contrato e a legislação pátria (fls. 90). Ora, Excelências, resta claro que a Recorrida deveria cumprir com o período de carência de 24 meses, assim como informado na norma editada pela ANS, é incabível que um ato de má-fé não seja observado, de forma que a Recorrida não precise cumprir o período de carência como todos os contratantes. É devido o cumprimento da carência e é correta a conduta de negativa da Operadora no custeio do exame (fls. 93). Quanto à segunda controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte recorrente alega violação do art. 22 da Lei 9.656/1998, no que concerne à necessidade de observância do equilíbrio econômico-financeiro do contrato de plano de saúde e dos limites regulatórios de cobertura, em razão de a imposição judicial de custeio do procedimento acarretar oneração desproporcional e comprometimento do cálculo atuarial e da sustentabilidade da carteira, trazendo a seguinte argumentação: Aliás, frise-se que o plano contratado pela Recorrida não confere cobertura ilimitada, logo, não assiste razão pleitear no judiciário. Vale ressaltar que a parte Recorrente não está simplesmente a negar atendimento a um usuário, vez que a negativa de cobertura realizada pelas Operadoras de Planos de Saúde, devidamente fundamentada no contrato e na lei, visa justamente garantir o equilíbrio financeiro contratual e a manutenção do produto (leia-se, tipo de plano) no mercado, garantindo, assim, no caso de necessidade de que o usuário seja atendido dentro da cobertura contratada. Por óbvio a determinação de que esta Operadora custeie o procedimento pretendido onera desproporcionalmente a Apelante, que sequer inclui em sua mensalidade o custeio do mencionado serviço (fls. 93). Afastar ou modificar as regras de cobertura do contrato provoca consequências gravíssimas para as operadoras e para os próprios usuários. A desconsideração pode despejar milhares de usuários em um ambiente inapropriado para plena utilização, isto é, sem tempo hábil para estruturação física e financeira, o plano de saúde pode criar um meio insatisfatório para prestação de atendimento a novos usuários. Excelências, estamos diante de uma das maiores Operadoras de Planos de Saúde do Brasil, sendo assim, na data em que a Apelada aderiu a um contrato com a operadora ora Recorrente, milhares de outras pessoas também o fizeram (fls. 94). Desse modo, a rigorosa observância das cláusulas contratuais e das normas regulatórias da ANS é crucial para a sobrevivência das operadoras. Seus preços são ajustados, levando em conta o período de carência e cobertura de atendimento, além da segmentação da contratação e a cobertura mínima obrigatória. Alguns enxergam apenas os benefícios de curto prazo, ao pretenderem a quebra das cláusulas contratuais e da regulamentação da ANS. Por sua vez, as operadoras de planos de saúde precisam atuar com visão de longo prazo. Entregar assistência integral significa, na verdade, desequilibrar o cálculo atuarial montado para aquela carteira de clientes (fls. 95). Na medida em que se busca alterar o regime jurídico-regulatório de qualquer plano de saúde, estar-se-á necessariamente desequilibrando o cálculo atuarial da mensalidade, impactando seriamente na solidez da operadora do plano de saúde e, em médio prazo, inviabilizando o negócio, com sério risco de comprometimento de cobertura para a totalidade dos segurados. Não demanda grande conhecimento na área para se perceber que a sobrevivência econômica das operadoras depende do estrito respeito aos limites contratuais, regulamentares e legais da cobertura assistencial a ser prestada (fls. 96). É o relatório. 2. Quanto às controvérsias, incide, por analogia, a Súmula n. 735/STF, pois, conforme a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, é inviável, em regra, a interposição de Recurso Especial que tenha por objeto o reexame do deferimento ou indeferimento de tutela provisória, cuja natureza precária permite sua reversão a qualquer momento pela instância a quo. Nesse sentido: “É sabido que as medidas liminares de natureza cautelar ou antecipatória são conferidas mediante cognição sumária e avaliação de verossimilhança. Logo, por não representarem pronunciamento definitivo a respeito do direito reclamado na demanda, são medidas suscetíveis de modificação a qualquer tempo, devendo ser confirmadas ou revogadas pela sentença final. Em razão da natureza instável de decisão desse jaez, o STF sumulou entendimento segundo o qual "não cabe recurso extraordinário contra acórdão que defere medida liminar" (Súmula 735/STF). O juízo de valor precário, emitido na concessão de medida liminar, não tem o condão de ensejar a violação da legislação federal, o que implica o não cabimento do Recurso Especial, nos termos da referida Súmula 735/STF'”. (AgInt no AREsp 1.598.838/SP, Rel. Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe 21.8.2020.) Na mesma linha: “Quanto a alegada violação ao art. 300 do CPC/2015, a jurisprudência desta Corte Superior firmou-se no sentido de que não é cabível, em regra, a interposição de recurso especial em face de acórdão que defere ou indefere medida liminar ou tutela de urgência, uma vez que não há decisão de última ou única instância, incidindo, por analogia, a Súmula nº 735/STF: "Não cabe recurso extraordinário contra acórdão que defere medida liminar" (AgInt no AREsp n. 2.528.396/RS, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, DJe de 4/9/2024). Confira-se ainda os seguintes julgados: REsp n. 2.187.741/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 21/2/2025; AgInt no AREsp n. 2.498.649/RJ, relatora Ministra Maria Thereza de Assis Moura, Segunda Turma, DJe de 18/11/2024; AgInt no AREsp n. 2.705.060/GO, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 13/11/2024; AgInt no AREsp n. 2.583.188/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 16/10/2024; AgInt no AREsp n. 2.489.955/RS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 16/10/2024; AgInt na TutPrv no AREsp n. 2.610.705/SP, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, DJe de 20/9/2024; AgInt no AREsp n. 2.114.824/ES, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJe de 19/8/2024; AgInt no AREsp n. 2.545.276/MT, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJe de 15/8/2024; AgInt no AREsp n. 2.489.572/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 19/6/2024; AgInt no AREsp n. 2.447.977/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe de 3/6/2024; AgInt no AREsp n. 2.047.243/BA, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJe de 22/6/2023. Além disso, com relação à primeira controvérsia, o Tribunal a quo se manifestou nos seguintes termos: No caso em análise, a agravante Adriana Daniele Rodrigues Cardoso atende integralmente a todos os requisitos da mencionada DUT nº 27. Possui 31 anos de idade, enquadrando-se na faixa etária entre 18 e 65 anos. O histórico médico da paciente evidencia um ganho gradativo de peso desde a infância, com obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, e a falha em diversos tratamentos clínicos conservadores por período superior a dois anos, inclusive com uso de medicações consideradas padrão ouro no tratamento da obesidade, como o Wegovy, sem resultados satisfatórios e com constantes recidivas de peso. Os laudos médicos atualizados, em especial o relatório do Dr. Carlos Alexandre Rezende da Silva, endocrinologista (CRM-SP 167172), datado de 14 de março de 2025 (evento 1, LAUDO11), atesta que a paciente apresenta Obesidade Grau III, com Índice de Massa Corpórea (IMC) de 64 Kg/m², o que se insere no critério de IMC igual ou maior do que 40 Kg/m². Ademais, a paciente possui comorbidades relevantes agravadas pela obesidade, tais como hipovitaminose D, gastrite erosiva leve, esteatose hepática e dores ortopédicas crônicas, conforme também comprovam os relatórios médicos e exames anexados aos autos (evento 1, LAUDO11; evento 1, EXMMED12, p. 1- 19). O mesmo laudo do endocrinologista indica a cirurgia bariátrica em caráter de urgência, mencionando o risco de desenvolvimento de doenças associadas à obesidade que ameaçam a vida da paciente. Adicionalmente, o relatório de acompanhamento psicoterápico do psicólogo Marco Aurélio Mendes (CRP 05/31952), datado de 31 de março de 2025 (evento 1, LAUDO12, p. 1-3), con?rma que a paciente possui recursos internos para lidar com as mudanças pós-cirúrgicas, não apresenta dependência de álcool ou drogas ilícitas e está plenamente consciente dos riscos e do caráter complexo da recuperação, não se enquadrando em nenhuma das contraindicações listadas no Grupo II da DUT 27. Importante ressaltar, ainda, que a operadora detém o monopólio das informações e documentos relativos à contratação do plano, como a suposta "declaração de saúde" e a comprovação da realização de entrevista quali?cada ou perícia médica para ?ns de CPT. Por outro lado, apesar de intimada (NIP nº 009560285), não apresentou a documentação que comprovaria a regularidade da imposição da CPT. CONCLUSÃO Nesse viés, diante do cenário fático-probatório detalhadamente analisado, e à luz da legislação aplicável, da doutrina pertinente e dos princípios que regem a matéria, é impositivo o provimento do agravo de instrumento, para reformar a decisão agravada que indeferiu a tutela de urgência. A probabilidade do direito da agravante à cobertura integral e imediata da cirurgia bariátrica é inequívoca, uma vez que preenche todos os critérios da Diretriz de Utilização nº 27 da ANS e a alegada Cobertura Parcial Temporária (CPT) é ilegal por ausência de comprovação de sua regular imposição. Além disso, a CPT invocada pela operadora já exauriu seu prazo, tendo em vista a data atual do julgamento, tornando o argumento completamente superado. O perigo de dano à saúde e à vida da paciente é patente e grave, o que justifica a pronta intervenção judicial para assegurar o direito fundamental à saúde. Assim, deve ser dado provimento ao recurso para o ?m de determinar a realização da cirurgia bariátrica (fls. 78/79). Assim, incide a Súmula n. 7 do STJ (“A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”), porquanto o acolhimento da pretensão recursal demandaria o reexame do acervo fático-probatório juntado aos autos. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 2.113.579/MG, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJEN de 27/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.691.829/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJEN de 28/3/2025; AREsp n. 2.839.474/SP, relator Ministro Reynaldo Soares da Fonseca, Quinta Turma, DJEN de 26/3/2025; AgInt no REsp n. 2.167.518/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJEN de 27/3/2025; AgRg no AREsp n. 2.786.049/SP, relator Ministro Messod Azulay Neto, Quinta Turma, DJEN de 26/3/2025; AgRg no AREsp n. 2.753.116/RN, relator Ministro Sebastião Reis Júnior, Sexta Turma, DJEN de 25/3/2025; AgInt no REsp n. 2.185.361/CE, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJEN de 28/3/2025; AgRg no REsp n. 2.088.266/MG, relator Ministro Antonio Saldanha Palheiro, Sexta Turma, DJEN de 25/3/2025; AREsp n. 1.758.201/AM, relatora Ministra Maria Thereza de Assis Moura, Segunda Turma, DJEN de 27/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.643.894/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJEN de 31/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.636.023/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 28/3/2025; AgInt no REsp n. 1.875.129/PE, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJEN de 21/3/2025. Quanto à segunda controvérsia, também incide a Súmula n. 284/STF devido à ausência de comando normativo do dispositivo apontado como violado para sustentar a tese recursal, o que atrai, por conseguinte, o referido enunciado: “É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia”. Segundo a jurisprudência do STJ, o óbice de ausência de comando normativo do artigo de lei federal apontado como violado ou como objeto de divergência jurisprudencial incide nas seguintes situações: quando não tem correlação com a controvérsia recursal, por versar sobre tema diverso; e quando sua indicação não é apta, por si só, para sustentar a tese recursal, seja porque o dispositivo legal tem caráter genérico, seja porque, embora consigne em seu texto comando específico, exigiria a combinação com outros dispositivo legais. Nesse sentido, já decidiu o STJ que quando "o dispositivo legal indicado como malferido não tem comando normativo suficiente para infirmar os fundamentos do acórdão recorrido, tampouco para sustentar a tese defendida pelo recorrente, o que configura deficiência de fundamentação do recurso especial, atraindo, por analogia, o óbice da Súmula nº 284/STF" ;(AgInt no AREsp n. 2.586.505/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 29/8/2024). Confiram-se ainda os seguintes julgados: REsp n. 2.136.718/PR, relator Ministro Sebastião Reis Júnior, Sexta Turma, DJEN de 19/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.706.055/DF, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJEN de 5/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.670.085/RS, relator Ministro Carlos Cini Marchionatti (Desembargador Convocado TJRS), Terceira Turma, DJEN de 28/2/2025; AgInt no REsp n. 2.084.597/SC, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJEN de 27/2/2025; AgInt no AREsp n. 2.520.394/RS, relator Ministro Afrânio Vilela, Segunda Turma, DJEN de 19/2/2025; AgInt no REsp n. 1.885.160/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 20/12/2024; AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.394.457/BA, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJEN de 12/12/2024; AgRg no AREsp n. 1.245.830/MG, relator Ministro Antonio Saldanha Palheiro, Sexta Turma, DJEN de 9/12/2024; AREsp n. 2.320.500/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Quinta Turma, DJEN de 3/12/2024; AgRg no REsp n. 1.994.077/SE, relator Ministro Sebastião Reis Júnior, Sexta Turma, DJEN de 29/11/2024; AgRg no AREsp n. 2.600.425/SC, relator Ministro Rogerio Schietti Cruz, Sexta Turma, DJe de 28/8/2024; REsp n. 2.030.087/RJ, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJe de 28/8/2024; AgInt no AgInt no AREsp n. 2.426.943/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 14/8/2024. Ademais, incidem as Súmulas n. 282/STF e 356/STF, porquanto a questão (desequilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde) não foi examinada pela Corte de origem, tampouco foram opostos embargos de declaração para tal fim. Dessa forma, ausente o indispensável requisito do prequestionamento. Nesse sentido: ;"O Tribunal de origem não se manifestou sobre a alegação de preclusão do direito a pleitear nova produção de provas após o juízo saneador, tampouco foram opostos embargos declaratórios para suprir eventual omissão. Portanto, à falta do necessário prequestionamento, incide o óbice da Súmula 282/STF" (AgInt no AREsp n. 2.700.152/RS, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJEN de 21/3/2025). Confiram-se ainda os seguintes julgados: AgInt no REsp n. 1.974.222/PR, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJEN de 21/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.646.591/PE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 28/3/2025; AREsp n. 2.645.864/AL, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJEN de 20/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.732.642/SP, relator Ministro Teodoro Silva Santos, Segunda Turma, DJEN de 18/3/2025; AgRg no REsp n. 2.142.363/SP, relator Ministro Reynaldo Soares da Fonseca, Quinta Turma, DJEN de 5/3/2025; AgRg no AREsp n. 2.402.126/SC, relator Ministro Ribeiro Dantas, Quinta Turma, DJEN de 26/2/2025; REsp n. 2.009.683/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Quinta Turma, DJEN de 25/2/2025; AgInt no REsp n. 2.162.145/RR, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJEN de 20/2/2025; AgInt nos EDcl no REsp n. 1.933.409/PA, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJEN de 19/12/2024; AgRg no AREsp n. 1.574.507/TO, relator Ministro Antonio Saldanha Palheiro, Sexta Turma, DJEN de 9/12/2024. 3. Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial. Publique-se. Intimem-se. Presidente LUIS FELIPE SALOMÃO