5071279-15.2024.8.13.0702

Intimação

TJMG · 2ª Vara Cível da Comarca de Uberlândia

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Uberlândia / 2ª Vara Cível da Comarca de Uberlândia Avenida Rondon Pacheco, 6130, - lado par, Tibery, Uberlândia - MG - CEP: 38405-142 PROCESSO Nº: 5071279-15.2024.8.13.0702 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Seguro, Planos de saúde, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: JOSE ROBERTO MIGUEL CPF: 248.905.616-68 RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE CPF: 01.685.053/0001-56 SENTENÇA Vistos etc. Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Cobrança de Seguros, movida por José Roberto Miguel, em desfavor de Sul América Companhia de Seguro Saúde, todos devidamente qualificados nos autos. Conforme consta da inicial, o autor alegou, em suma, ter sido acometido por tumor na órbita esquerda com indicação médica de cirurgia de ressecção e radioterapia estereotáxica. Acrescentou que a ré recusou a cobertura do tratamento radioterápico sob a justificativa de ausência no rol da ANS, bem como efetuou o reembolso apenas parcial dos custos cirúrgicos. Reverberou sobre a urgência de seu quadro clínico e a impossibilidade de atendimento nos estabelecimentos indicados pela operadora. Teceu considerações acerca do dever de ressarcimento integral das despesas suportadas e do direito à reparação por danos morais. Diante disso, requereu a concessão de tutela provisória de urgência para determinar a imediata autorização para realização do procedimento de radioterapia estereotáxica com todas as despesas custeadas pela ré. Ao final, pugnou pelo acolhimento do pedido inicial, para o fim de confirmar a medida liminar, condenar a ré ao pagamento de R$ 21.030,43 a título de danos materiais, e R$ 25.000,00 a título de danos morais. Ainda, pugnou pela concessão de gratuidade judiciária. Juntou documentos. Pela decisão proferida sob o ID 10386016188, foi indeferida a gratuidade judiciária requerida pela parte autora. As custas iniciais foram recolhidas pelo autor, conforme ID 10401816095, bem assim a petição inicial foi emendada, consoante manifestação de ID 10419446912. Pela decisão proferida sob o ID 10419641678, o processo foi julgado extinto sem resolução do mérito, nos termos do art. 485, VI, do Código de Processo Civil, em relação ao pedido de custeio do procedimento de radioterapia estereotáxica, ante a perda superveniente do objeto, determinando-se o prosseguimento do feito quanto aos pleitos indenizatórios. Devidamente citada, a ré apresentou contestação no ID 10477150504, impugnando o pedido de gratuidade judiciária formulado pelo autor, bem como apresentando preliminar de inépcia da petição inicial por formulação de pedido futuro, incerto e indeterminado. No mérito, alegou, em suma, que o procedimento possui natureza eletiva e desprovida de urgência ou emergência apta a afastar o cumprimento do contrato. Sustentou que o autor optou voluntariamente por utilizar profissionais e estabelecimentos não pertencentes à rede credenciada. Apontou que o reembolso efetuado observou estritamente as cláusulas e tabelas previstas no contrato, inexistindo ato ilícito ou dever de indenizar. Após tecer demais comentários, requereu o acolhimento das preliminares e a improcedência da pretensão autoral. Juntou documentos. Impugnação à contestação consignada no ID 10497329513. Intimadas as partes para especificação de provas, ambas pugnaram pelo julgamento antecipado da lide. Foi proferida decisão saneadora, registrada sob o ID 10608355967, por meio da qual foram rejeitadas as preliminares suscitadas, bem como determinada a inversão do ônus da prova, oportunizando-se à parte ré demonstrar a inexistência dos requisitos estabelecidos na ADI 7.265. Manifestação da ré no ID 10672433355, informando não ter outras provas a produzir. Encerrada a instrução probatória, sobrevieram alegações finais da autora no ID 10714333158; e da ré, ID 10716745060. Vieram-me os autos conclusos. É o breve relatório. Fundamento e decido. De início, saliento que o pedido cominatório perdeu seu objeto, tendo sido extinto o processo sem resolução do mérito em relação a ele. A controvérsia remanescente consiste em definir se o autor tem direito ao ressarcimento da diferença entre os valores efetivamente despendidos com o tratamento médico/deslocamento e a quantia paga de forma parcial/inferior pela operadora ré na via administrativa, bem como dos danos morais que a recusa da ré lhe causou. Em primeiro lugar, deve ser destacado que a situação versada nos autos submete-se às regras da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, tendo plena incidência para o deslinde da presente demanda. Outrossim, registre-se que não há dúvida quanto a incidência do Código de Defesa do Consumidor no presente caso, uma vez estarem presentes as figuras de consumidor e prestador de serviço, devendo o feito, portanto, ser analisado, notadamente, sob a ótica do diploma consumerista. Mesmo porque, essa é a orientação do Superior Tribunal de Justiça, no enunciado da súmula 608, disciplinando que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Em regra, o ressarcimento de despesas decorrentes de serviços prestados fora da rede credenciada submete-se às tabelas e aos limites de cobertura estabelecidos contratualmente. Todavia, a jurisprudência consolidada reconhece que essa limitação deve ser afastada quando demonstrada a falha, a indisponibilidade ou a inoperância da rede credenciada disponibilizada pela operadora. Neste sentido, segue o julgado: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL. SÚMULA 5/STJ. CIRURGIA INTRAUTERINA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. Quanto à alegação de que não havia cobertura contratual para os tratamentos pleiteados, o Tribunal se manifestou no sentido de que o "procedimento prescrito à autora nada mais é do que um procedimento ligado a própria assistência pré-natal e assistência ao parto, cobertas pelo contrato (cláusula 7 .4, fls. 109/110)". Afastar o referido entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais. Súmula 5/STJ . 2. Eventual atendimento fora da rede credenciada deve ser reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da operadora. Contudo, em hipóteses excepcionais, esta Corte admite o reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado, como no caso em que o tratamento necessário ao paciente não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede. 3 . O Tribunal de origem, mediante análise das provas apresentadas no feito, concluiu, ainda, que a busca do tratamento fora das opções oferecidas pelo plano de saúde não foi mera escolha da paciente, e que a ré não logrou demonstrar que teria equipe e estabelecimento aptos a realizar o procedimento cirúrgico. 4. O acórdão recorrido merece ser mantido, pois acompanhou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, a "partir do julgamento do EAREsp 1.459 .849/ES, pela Segunda Seção, prevalece o entendimento de que, configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, como ocorreu no particular, cabe à operadora reembolsar o beneficiário pelos custos das despesas médicas realizadas, observados, no mínimo, os preços praticados pelo respectivo produto à data do evento" (AgInt no REsp n. 1.926.808/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022) .Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 1959248 SP 2021/0288555-6, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 09/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/09/2024) Tal diretriz decorre da aplicação do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, conjugado com as diretrizes da Resolução Normativa ANS nº 566/2022. O normativo setorial impõe expressamente à operadora o dever de garantir o atendimento no município de indicação e arcar integralmente com os custos de transporte e contratação de prestador não credenciado caso não haja disponibilidade na rede de conveniados. No caso concreto, restou incontroverso que o autor necessitava submeter-se, com urgência, a procedimento cirúrgico em razão do diagnóstico de neoplasia na órbita esquerda, circunstância que exigia tratamento célere e especializado. Também não há controvérsia quanto ao fato de que, diante da escassez de profissionais e estabelecimentos credenciados na comarca de origem, a própria operadora indicou como alternativas ao caso prestadores localizados nos municípios de Nova Lima/MG e Goiânia/GO. Entretanto, as provas dos autos demonstram que as opções fornecidas pela ré mostraram-se ineficazes. Isso porque o hospital indicado em Nova Lima/MG informou não realizar o procedimento cirúrgico de que o autor necessitava, enquanto o profissional credenciado em Goiânia/GO recusou-se a prestar o atendimento por intermédio do plano de saúde. Evidencia-se, assim, a indisponibilidade prática da rede credenciada para a realização do tratamento prescrito, não obstante a indicação formal de prestadores pela operadora. Nesse contexto, considerando a gravidade do quadro clínico e os riscos inerentes à enfermidade oncológica, não era razoável exigir que o autor permanecesse à espera de solução por parte da operadora, sob pena de agravamento de sua condição de saúde. Diante da comprovada inoperância da rede credenciada, mostrou-se legítima a realização do procedimento em centro de referência especializado localizado na cidade de Ribeirão Preto/SP, medida que se revelou necessária para assegurar o tratamento adequado e tempestivo da enfermidade. Assim, a conduta da parte ré, ao indicar prestadores credenciados que não realizavam o procedimento necessário ou que se recusaram a atender o beneficiário pelo plano de saúde, caracteriza evidente falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor. Na prática, tal situação equipara-se à inexistência de rede credenciada apta a atender a demanda do autor, porquanto a mera indicação formal de prestadores não satisfaz o dever contratual da operadora quando o atendimento se mostra inviável. Nessas circunstâncias, o deslocamento do autor para a cidade de Ribeirão Preto/SP não decorreu de mera conveniência ou escolha pessoal, mas da necessidade de viabilizar, em tempo oportuno, o tratamento cirúrgico indispensável ao enfrentamento da doença. Trata-se de medida imposta pela ineficiência da rede disponibilizada pela própria operadora, adotada pelo beneficiário para mitigar os prejuízos decorrentes do inadimplemento contratual da ré. Diante desse contexto, não incidem, na hipótese, as limitações contratuais de reembolso nem as tabelas adotadas pela operadora para procedimentos realizados fora da rede credenciada. Comprovada a indisponibilidade de prestação adequada do serviço pela própria ré, o reembolso deve ocorrer de forma integral, a fim de restabelecer o equilíbrio contratual e evitar que o consumidor suporte os prejuízos decorrentes da falha na prestação do serviço. Assim, a ré deve ressarcir integralmente a diferença postulada pelo autor, correspondente à totalidade das despesas médicas, hospitalares, cirúrgicas, de deslocamento e de hospedagem devidamente comprovadas nos autos, observada apenas a dedução dos valores já pagos administrativamente a título de reembolso. No tocante à pretensão indenizatória, cumpre registrar que o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo nº 1365 (REsp 2.197.574/SP), fixou a tese vinculante de que: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. Nessa perspectiva, afastada a presunção automática do dano moral (in re ipsa), a concessão da verba compensatória exige a apreciação das particularidades do caso concreto, avaliando-se a gravidade da doença, o risco de agravamento do quadro clínico, a peregrinação imposta ao consumidor e o abalo psicológico concretamente suportado. In casu, a instrução probatória revela circunstâncias que excedem sensivelmente o mero inadimplemento contratual ou dissabor cotidiano. No caso concreto, a prova produzida nos autos evidencia circunstâncias que ultrapassam o mero inadimplemento contratual, revelando violação significativa aos direitos da personalidade do autor. Com efeito, restou demonstrado que o demandante foi diagnosticado com neoplasia na órbita esquerda, enfermidade de elevada gravidade que exigia tratamento cirúrgico célere, sob pena de progressão da doença e de comprometimento irreversível das funções e estruturas anatômicas afetadas. Além da delicada condição clínica, o autor foi submetido a verdadeira peregrinação em busca de atendimento. Embora a ré tenha indicado prestadores localizados nas cidades de Nova Lima/MG e Goiânia/GO, em razão da inexistência de profissionais credenciados aptos ao tratamento na comarca de origem, as alternativas disponibilizadas mostraram-se ineficazes. Vale ressaltar que o hospital indicado em Nova Lima/MG informou não realizar o procedimento necessário, ao passo que o médico apontado em Goiânia/GO recusou o atendimento pelo plano de saúde. Assim, mesmo após seguir as orientações da operadora e deslocar-se para outras localidades, o autor permaneceu sem acesso ao tratamento de que necessitava, experimentando situação de manifesta insegurança e desamparo em momento de extrema vulnerabilidade física e emocional. Diante da inoperância da rede credenciada e da urgência imposta pelo quadro oncológico, não restou alternativa senão custear, com recursos próprios, a realização do procedimento cirúrgico em centro especializado na cidade de Ribeirão Preto/SP. Tal circunstância, além de impor expressivo ônus financeiro inesperado, submeteu o autor à angústia e à aflição inerentes à incerteza quanto à obtenção do tratamento adequado em tempo oportuno, agravando o sofrimento já decorrente da própria enfermidade. Esse conjunto de circunstâncias evidencia que os transtornos suportados pelo autor extrapolaram os meros dissabores inerentes às relações contratuais, atingindo sua esfera psíquica e emocional de maneira relevante. A falha da operadora, ao não disponibilizar rede credenciada efetivamente apta a prestar a assistência contratada em momento de evidente urgência, comprometeu a segurança e a tranquilidade que legitimamente se espera do serviço de assistência à saúde, configurando dano moral indenizável. No concernente ao quantum indenizatório, considera-se que a reparação do dano moral deve ter um caráter de punição ao infrator, ao mesmo tempo que deve servir como compensação ao lesado. Assim, o valor a ser fixado a título de indenização deve atender ao binômio “reparação/punição”, à situação econômica dos litigantes, e ao elemento subjetivo do ilícito, arbitrando-se um valor que seja, ao mesmo tempo, reparatório (art. 947, do Código Civil) e punitivo, não sendo irrisório e nem se traduzindo em enriquecimento indevido. Levando em conta tais parâmetros, atendendo, ainda, aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, hei por bem fixar a indenização pelos danos morais suportados pelo autor em R$ 10.000,00. Em vista dessas considerações, merece prosperar em parte os pedidos iniciais, sendo sua procedência parcial medida se impõe, salientando que a parcialidade se dá por não ter sido acolhido o valor indenizatório pelo dano extrapatrimonial pretendido pela parte autora. Ante o exposto, e por tudo o mais que consta dos autos, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais, resolvendo o mérito da demanda, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em decorrência: 1) CONDENO a ré a ressarcir ao autor o saldo remanescente das despesas médicas, cirúrgicas, hospitalares, de transporte e de hospedagem devidamente comprovadas nos autos, mediante a dedução dos valores já pagos administrativamente a título de reembolso. Sobre o valor incidirá correção monetária pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do Código Civil), a partir do desembolso e juros de mora à taxa legal, na forma do art. 406, §1º, do Código Civil, a partir da citação. 2) CONDENO também a ré ao pagamento de indenização por danos morais, em favor do autor, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), numerário que deverá ser corrigido monetariamente pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do Código Civil), a partir da publicação deste ato decisório, e acrescido de juros de mora à taxa legal, na forma do art. 406, §1º, do Código Civil, a partir da citação. 3) CONDENO ainda a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 12% sobre o valor atualizado do proveito econômico, na forma do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil. P.R.I. Cumpridas as formalidades legais e nada mais sendo requerido, arquivem-se, com baixa. Uberlândia/MG, data da assinatura eletrônica. Carlos José Cordeiro Juiz de Direito