5055527-49.2026.8.21.0010

Intimação

TJRS · 5ª Vara Cível da Comarca de Caxias do Sul · DESPACHO/DECISÃO

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Nº 5055527-49.2026.8.21.0010/RS AUTOR: LUCIANE DE GOIS RECH ADVOGADO(A): ANGELINA IZAMARA MONTEIRO DA SILVA (OAB RS115004) DESPACHO/DECISÃO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA COBERTURA IMEDIATA DE CIRURGIA E TRATAMENTO MÉDICO aforada por LUCIANE DE GOIS RECH em face de CIRCULO OPERÁRIO CAXIENSE, qualificados na demanda. Consta na petição inicial: "A Autora contratou plano de saúde com a Ré em 11/01/2024 sem declaração de doença preexistente. Posteriormente, apresentou progressivo agravamento em seu quadro clínico, desenvolvendo severa dificuldade de deglutição a ponto de não conseguir ingerir a própria saliva. Conforme prescrição médica urgente, necessita de internação para cirurgia de gastrostomia, procedimento cuja cobertura foi negada pela Ré sob a alegação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) por doença preexistente." Passo à análise da tutela de urgência. Elabora a requerente pedido objetivando medida antecipatória de tutela, a fim de compelir a requerida a custear o procedimento médico indicado e todo o tratamento necessário à hérnia de hiato, (CID K44.9, hérnia diafragmática sem obstrução ou gangrena). A documentação juntada aos autos representa prova inequívoca de que a autora necessita realizar o procedimento cirúrgico. A requerente solicitou administrativamente a autorização para o procedimento, na qual houve o indeferimento sob a justificativa de estar em cumprimento de carências por DLP – Doenças de Lesão Pré Existente até 29/01/2028. Não é caso de deferimento da tutela de urgência. É válida a cobertura parcial temporária referida no art. 11 da lei 9656/98, que limita o custeio de procedimentos relacionados à doença preexistente declarada pelo beneficiário no momento da contratação do plano de saúde. Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. Nesse sentido, a parte autora não comprovou urgência de risco à vida ou de lesão irreparável decorrente da não realização dos procedimentos cirúrgicos mencionados. A ausência de demonstração de urgência ou emergência, caracterizada por risco imediato de vida ou de lesão irreparável especificamente decorrente do procedimento postulado, impede o afastamento provisório da limitação contratual referida no art. 11, em sede de tutela de urgência. Nesse sentido: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DOENÇA PREEXISTENTE DECLARADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA REVOGADA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME:1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Ofatumumabe (Kesimpta), indicado para tratamento de esclerose múltipla recorrente-remitente, em favor de beneficiária submetida à Cobertura Parcial Temporária em razão de doença preexistente declarada no momento da adesão ao plano. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO:2. Há duas questões em discussão: (i) a validade da Cobertura Parcial Temporária aplicada pela operadora em razão de doença preexistente declarada pela beneficiária; (ii) a existência de situação de urgência ou emergência apta a afastar a limitação contratual e justificar a tutela provisória. III. RAZÕES DE DECIDIR:3. A Cobertura Parcial Temporária não se confunde com carência. Trata-se de limitação legalmente admitida, pelo prazo máximo de vinte e quatro meses, para procedimentos diretamente relacionados à doença preexistente conhecida e declarada pelo beneficiário, nos termos da Lei n. 9.656/98.4. A própria beneficiária reconheceu o diagnóstico de esclerose múltipla anterior à adesão ao plano e declarou a enfermidade à operadora. A documentação acostada aos autos registra expressamente a necessidade de restrição temporária de cobertura para a doença declarada, conferindo plausibilidade à alegação da operadora.5. O medicamento postulado está diretamente relacionado à enfermidade declarada, e a negativa administrativa fundamentou-se na incidência da CPT, cuja validade e extensão demandam instrução probatória adequada, não sendo possível afastá-la liminarmente.6. A documentação clínica disponível não contém declaração de risco imediato de vida ou de lesão irreparável decorrente especificamente da ausência do Ofatumumabe. O laudo que atestou urgência referia-se à pulsoterapia com corticoides para episódio agudo, e a guia de solicitação classifica o procedimento como eletivo.7. A necessidade terapêutica, por si só, não basta para afastar, em tutela provisória, limitação contratual amparada em elementos documentais concretos. Ausente a probabilidade do direito, não estão presentes os requisitos cumulativos do art. 300 do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE:8. Recurso provido para revogar a tutela de urgência deferida na origem. Tese de julgamento: 1. É válida a Cobertura Parcial Temporária que limita o custeio de procedimentos relacionados a doença preexistente declarada pelo beneficiário no momento da contratação do plano de saúde. 2. A ausência de demonstração de urgência ou emergência, caracterizada por risco imediato de vida ou de lesão irreparável especificamente decorrente do medicamento postulado, impede o afastamento provisório da limitação contratual em sede de tutela de urgência. ___________Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 300; Lei n. 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C, I; ANS, Resolução Normativa n. 558/2022.Jurisprudência relevante citada: TJRS, Agravo de Instrumento n. 50434615320258217000, 6ª Câmara Cível, Rel. Ney Wiedemann Neto, j. 29-05-2025.(Agravo de Instrumento, Nº 50904732920268217000, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Gelson Rolim Stocker, Julgado em: 30-07-2026) Diante do exposto, INDEFIRO o requerimento liminar. A análise da tutela de urgência não equivale ao recebimento da inicial. Neste sentido, a parte autora não comprovou sua hipossuficiência econômica. Para análise do pedido de gratuidade judiciária, junte a parte autora cópia completa da última DIRPF, bem ainda extratos bancários dos últimos três meses, no prazo de 15 (quinze) dias, ou pague as custas, sob pena de cancelamento da distribuição (art. 290 do CPC). Após, voltem conclusos para recebimento. Caso declare imposto de renda, assinalo que poderá a litigante atribuir segredo aos documentos protegidos pelo sigilo fiscal, observando o nível de sigilo 01 na plataforma do EPROC, conforme: No caso de estar na condição de isento, junte aos autos o documento denominado “Declarações de IRPF”, fornecido pela Receita Federal, no campo "Meu Imposto de Renda" (https://www.gov.br/pt-br/servicos/consultar-meu-imposto-de-renda) e comprovação de que o CPF da parte autora se encontra regular: